賴卿，李高峰，唐艷軍，魏晨婧，方新，龍華，屠其雷，徐凌嬌，張曉龍

雙腕掌離斷者的輔助器具適配個案實踐
——基于ICF框架的應用研究1

賴卿1，李高峰1，唐艷軍2，魏晨婧1，方新1，龍華1，屠其雷1，徐凌嬌1，張曉龍1

目的以《國際功能、殘疾和健康分類》理論與方法為基礎，開展1例雙腕掌離斷者的功能障礙評估和輔助器具臨床適配服務。方法通過評估個案的功能障礙和實際需求，為其選配并應用日常生活、居家、教育、就業(yè)等輔助器具，實現個案在相應環(huán)境中活動和參與的無障礙。結果和結論ICF的理論模式應用于肢體功能障礙者的評估和輔助器具適配可行，并且具有重要的臨床意義和優(yōu)勢。

截肢；康復；輔助器具；無障礙；國際功能、殘疾和健康分類

[本文著錄格式] 賴卿，李高峰，唐艷軍，等.雙腕掌離斷者的輔助器具適配個案實踐——基于ICF框架的應用研究[J].中國康復理論與實踐,2014,20(6):522-526.

世界衛(wèi)生組織2001年正式頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，提供了一種有關功能和殘疾的國際通用語言和理論架構，包括身體功能、身體結構、活動和參與及環(huán)境因素四個部分[1]。根據ICF觀點，殘疾人活動受限和參與限制是由于損傷(功能、結構)和環(huán)境障礙交互作用的結果[2]。ICF作為臨床工具，可以用于需求評定、治療方法的選擇、康復及其結果的評估[3]；ICF及其臨床評定量表可以用于了解及研究健康和與健康有關的狀況、結果，并為認識這些狀況提供科學的理論基礎。環(huán)境因素作為ICF的一種構成成份，包括自然界及其特征、人造自然界、與個體有不同關系和作用的其他人員、態(tài)度和價值、社會體制和服務以及政策、規(guī)則和法律。

1 個案評估

1.1 醫(yī)學及環(huán)境資料

安×，男，29歲，8個月齡時雙上肢掉入熱油鍋，導致肘關節(jié)以下肢體Ⅲ度燙傷，經簡單包扎處理后行保肢治療。掌指部位逐漸潰爛壞死，并發(fā)敗血癥，于1歲時在福利院醫(yī)務室截除十指，并做植皮手術，之后長期換藥治療。3歲時，再行腕掌關節(jié)離斷術。個案現雙側殘肢保留腕關節(jié)部分機能，肘關節(jié)以下皮膚為瘢痕體質，雙側肘屈/伸肌肌力為Ⅳ級。

個案從8個月齡起在福利院生長；7～14歲上小學，中途由于治療感染傷口休學2年；15～20歲上中學，中途休學1年；21～25歲因闌尾炎、傷口感染及心理障礙中斷學業(yè)；26歲考上北京的大學并就讀，心理長期壓抑和自卑。

1.2 基于ICF的功能障礙評估結果

ICF評估表通過顯示對人體各方面功能、環(huán)境和個人因素的評估結果，全面提供了患者功能狀態(tài)的綜合信息。筆者根據個案的主訴和檢查結果，分析并記錄其主要問題的ICF分類。見表1。

2 康復治療方案與實施

根據ICF分類結果，個案存在身體功能和結構的損傷、活動局限、參與受限，存在不利的環(huán)境因素和有利的個人因素[4]。以ICF為理論基礎，結合個案的功能、需求及環(huán)境因素，制定合理的康復治療方案。見表1。

表1 基于ICF的個案主要功能障礙及治療方案

2.1 個案需求分析及環(huán)境匹配

個案已成年，離開醫(yī)療和康復環(huán)境多年，嬰幼兒及童年時期的疾病已穩(wěn)定，逐漸形成以雙臂操作物品的獨特生活方式，現處在教育環(huán)境中，并即將面臨就業(yè)環(huán)境。

個案在5年前曾安裝過雙前臂假肢，但由于適配的假肢靈活度不佳，不及雙前臂靈巧，個案棄用假肢，使用自身的雙前臂操作日常生活活動，非常耗費體力和時間，尤其是進食、洗浴、穿衣動作，最想解決的是開瓶、系鞋帶和如廁后的衛(wèi)生清潔問題，同時擔憂能否找到合適的工作，渴望得到愛情。

2.2 康復治療目標

全面了解個案的需求后，結合其功能和環(huán)境，與其達成一致性意見，共同制定康復治療方案，主要為輔助器具的適配和使用訓練，運用輔助器具改善其生活環(huán)境、居家環(huán)境、教育環(huán)境和就業(yè)環(huán)境，包括進餐、洗浴、如廁、穿衣、起居、購物、收集日用品、準備膳食、操作電腦、得到工作等活動。

2.3 輔助器具的選擇與定改制

根據上述功能和環(huán)境評估結果，參照ICF中指出的輔助器具領域：日常生活、個人移動、通訊、教育、就業(yè)及環(huán)境等方面，由協作組(殘疾人及其家屬、醫(yī)生、治療師、工程人員)共同討論來決定輔助器具適配方案。

在選擇輔助器具時，要求產品輕便、舒適，具備可調節(jié)性、方便操作；材料和結構安全可靠，價格實惠。在此基礎上，針對個案個性化的需求，進行選擇或定改制[5-6]。

2.3.1 創(chuàng)建日常生活活動無障礙 日常生活活動包括進食、喝水、護理身體、穿脫衣物、照顧個人健康等，是個案實現獨立、高效生活的基本能力保證。

2.3.1.1 進食及修飾輔助 根據個案功能障礙的特點，為其定制“輔助帶”(見圖1)，由兩個尼龍粘帶和一個彈性條帶連接組成，尼龍帶可以調節(jié)，彈性條帶一端封閉、另一端為通口設計，便于插入工具及清洗，可以輔助個案完成梳頭、刷牙、照鏡、用餐、翻書、書寫等動作。

2.3.1.2 洗浴輔助 兩用手套搓澡巾(見圖2)：個案可套在前臂上使用，一面為浴花，用于搓出泡沫；另一面為澡巾，用于搓洗。

粗柄加長澡巾(見圖3)：雙面可用，一面為浴花，可清潔用，還可按摩用；另一面為毛巾，用于擦洗以及擦干水分。手柄為泡沫墊加粗防滑設計，方便搓洗后背及全身。

2.3.1.3 穿衣輔助 個案由于缺失雙手，在系紐扣、穿鞋等精細運動上活動受限，系紐扣需要花費大量時間，系鞋帶則無法完成，為其選擇和設計了紐扣輔助器和鞋帶扣。

紐扣輔助器(見圖4)：不銹鋼內芯，一端為掛鉤，另一端為可調節(jié)的環(huán)形手柄，覆有防滑牛皮層，可極大節(jié)約個案系紐扣的時間。

鞋帶扣(見圖5)：將鞋帶按照軌跡穿過此塑料扣件，調節(jié)好松緊，即可將鞋帶鎖定到位不易松落，美觀的蝴蝶結造型，解決了個案在行走過程中鞋帶經常脫落又無法自己完成系鞋帶動作的煩惱。

2.3.2 居家環(huán)境無障礙

陡河水庫經震后修復及提高保壩標準建設，大壩加高3m，壩體向下游培厚16m，在提高可液化砂層的埋藏深度的同時，有利于加速輕壤土的排水固結，增加土壤密實度，提高砂土的抗液化能力，從而提高其抗震能力。

2.3.2.1 開瓶/開蓋輔助 個案在開啟瓶蓋時，需要用雙腿夾住瓶身，雙殘端配合用力旋轉瓶蓋，不僅容易磨傷殘端皮膚，而且費力和費時間。針對這種狀況，為他選配了開瓶器和防滑墊組合(見圖6)。開瓶器為加粗易握的防滑省力T型手柄，操作開瓶部位為橡膠防滑的錐形結構，以適應不同大小的瓶蓋；配合泡沫防滑墊使用，增加了瓶蓋和瓶身的相對運動，更易于開瓶。

2.3.2.2 膳食輔助 個案從未嘗試過切菜等膳食活動，因其無法持握普通直柄菜刀，以及食物會在菜板上滾動不易操作。針對這種情況，為其選配了人體工學式易握餐刀和帶鋼針的防滑切板組合(見圖7)，將食物固定在切板鋼針上，個案可以輕松地夾持易握餐刀進行切菜等膳食準備活動。

2.3.2.3 開門鎖輔助 個案在使用鑰匙開門鎖時，操作不便，且易磨損殘端皮膚。為其選配了旋鈕操作器(見圖8)，加粗易握的防滑T型手柄，增加了操作的旋鈕杠桿臂，開鎖部分為可伸縮的鋼釘，可以牢固地卡住鑰匙末端，此外，旋鈕操作器還可以方便開啟電風扇、煤氣灶臺等上的旋鈕。

2.3.2.4 購物輔助 個案在提取手袋時，手袋易滑落，同時拎得時間長易疲勞，為此，為其選配肩背式的“運送帶”(見圖9)，長度可調節(jié)，通過肩部斜跨，肩墊分散肩部壓力，末端有金屬鉤懸吊購物袋，解放雙臂。

2.3.2.5 衛(wèi)生間設施 個案在如廁后清潔自身衛(wèi)生時非常困難，解決這個問題，為他選用潔身器(見圖10)，放于坐便器上，接通電源和水管后使用，可以加熱、沖洗、烘干，實現自動清潔。

2.3.3 教育和就業(yè)環(huán)境無障礙 教育和就業(yè)環(huán)境無障礙為本個案的重要考慮項目，主要通過電腦輔助器具的應用來實現。

2.3.3.1 敲鍵盤輔助 個案在使用鍵盤時，殘端經常會誤點擊其他按鍵，因此，為個案定制了鍵盤專用點擊筆(見圖11)，形狀像一個“9”的樣子，與手臂接觸的固定環(huán)可調節(jié)大?。还P頭為圓柱狀，用皮質包裹，易于精確敲擊鍵盤。

2.3.3.2 鼠標輔助 考慮個案手指缺失，為其選用軌跡球鼠標(見圖12)，便于左右側殘端配合使用，右側殘端通過操作軌跡球控制光標，左側殘端負責點擊鼠標左鍵操作“單擊”。

2.4 服務績效評估

2.4.1 成效評估與隨訪 在個案輔助器具適配服務期間，對其跟蹤隨訪指導，不斷再評估以確認達到原先制定的功能性目標，若不能達到，則根據個案使用的情況對不適合的輔具進行更換、改制，并再次現場復檢及指導輔具使用。

2.4.2 持續(xù)服務 輔助器具適配服務是一項持續(xù)性工作，若某項輔具已無法符合個案需求，則須依輔具服務流程重新加以評估、訂制。同時為個案提供轉介服務、輔具咨詢服務、心理輔導服務、維修更換服務等。

圖1 輔助帶

圖2 兩用手套搓澡巾

圖3 粗柄加長澡巾

圖4 紐扣輔助器

圖5 鞋帶扣

圖6 開瓶器和防滑墊組合

圖7 餐刀和切板組合

圖8 旋鈕操作器

圖9 運送帶

圖10 潔身器

圖11 點擊筆

圖12 軌跡球鼠標

3 小結與討論

本研究根據ICF理論與方法，對雙手截肢個案輔助器具適配服務進行全面的分析研究，展示了從個案身體功能、身體結構、活動和參與以及環(huán)境因素四個方面進行功能障礙評估和輔助器具適配工作。

3.1 意義

ICF已經被聯合國社會分類接受，它從四個分類維度，對各類目的基本屬性、分界和測量方法上給出具體的可操作性指導，用統一的國際化和標準化語言描述個體和社會水平上與健康狀況相關的功能類別，有利于對輔助器具適配服務計劃的制定與實施，為臨床輔助器具適配服務流程中的功能評估環(huán)節(jié)提供有效的綜合分析身體、心理、社會和環(huán)境因素的系統性工具。

因人而異適配輔助器具是降低輔助器具棄用率的有效方法。很多通用化的輔具產品，并不完全適合具體的殘疾人，需要進行改制或重新設計[7]；同時，指導個案充分利用家庭或周邊現有條件，制作簡易的輔助器具，以達到康復訓練或改善生活條件，既達到了適配目的，又減少了輔助器具適配數量。

3.2 優(yōu)勢

ICF注重環(huán)境因素，環(huán)境因素和個人因素(包括性別、年齡等)共同構成了背景因素，與健康狀況有著直接的關系，這種思考方式是國際社會長期研究殘疾及其影響的結果[8]。其次，ICF重視積極的一面，許多類別以及項目均使用中性詞，尊重個體的人權。再有，ICF重視個人體驗的重要性，如果個體在社會活動中悲觀、失望，有明顯的焦慮、抑郁，無繼續(xù)生存的愿望及信心，就會直接影響活動與參與能力，直接影響健康狀況。

3.3 注意事項

ICF在臨床現實環(huán)境應用中，需要定義一種標準環(huán)境，以能適應評定既定的人類功能領域，并且在環(huán)境變化較大時需要有一種可接受的方法評估環(huán)境特征，因此，如果試圖去對不同環(huán)境、不同文化或國家的能力評定進行概括可能會存在問題。

為了保障ICF在臨床中應用的信度與效度，并且不至于被誤用或濫用，ICF在臨床應用時要遵守倫理道德原則：①臨床醫(yī)生應盡可能向個體解釋使用ICF的目的；②對于功能被分類的個體(或其支持者)應有機會參與。

[1]世界衛(wèi)生組織.國際功能、殘疾和健康分類[S].日內瓦:世界衛(wèi)生組織,2001:1-283.

[2]CiezaA,Stucki G.張靜,陳迪,邱卓英,等,譯.國際功能、殘疾與健康分類：發(fā)展過程和內容效度[J].中國康復理論與實踐, 2011,17(1):11-16.

[3]朱圖陵,范佳進.殘疾人活動和參與的環(huán)境評定及環(huán)境改造[J].中國康復,2009,24(2):144-145.

[4]邱卓英,丁相平.《國際功能、殘疾和健康分類》應用指導(四)[J].中國康復理論與實踐,2003,9(5):278-281.

[5]李高峰,朱圖陵.老年人輔助器具應用[M].北京:北京大學出版社,2013.

[6]World Health Organization.How to use the ICF[EB/OL].http: //apps.who.int/classifications/drafticfpracticalmanual.pdf. (2013-10).

[7]阮劍華,林志澄,陳偉宏,等.輔助器具適配在康復應用中的意義[C].中國康復醫(yī)學會全國第八屆運動療法、第六屆創(chuàng)傷康復學術會議論文匯編,2012:116-118.

[8]程凱,邱卓英.ICF理論與方法在兒童聽力語言殘疾康復中的應用研究[J].中國康復理論與實踐,2007,13(5):490-492.

Adaptation of Assistive Devices for Bilateral Wrist-palm Disarticulation Amputee:A Case Practice Based on Framework of ICF

LAI Qing,LI Gao-feng,TANG Yan-jun,et al.Department of Orthopedics and Rehabilitation,Beijing Social Administration Vocational College,Beijing 101601,China

ObjectiveTo carry out the function evaluation and clinical adaptation service of assistive devices for a bilateral wrist-palm disarticulation case in the framework of International Classification of Functioning,Disability and Health(ICF).MethodsBy evaluating dysfunction and actual demand of the case,assistive devices were selected and applied in daily living,home,education and employment to achieve corresponding accessibility in activities and participation.ResultsandConclusionThe framework of ICF is important in evaluation of limb dysfunction and adaptation of assistive devices.

amputation;rehabilitation;assistive device;accessibility;International Classification of Functioning,Disability and Health

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.06.005

R49

B

1006-9771(2014)06-0522-05

2014-04-30

2014-05-14)

北京高等學校青年英才計劃項目(No.YETP1876)。

1.北京社會管理職業(yè)學院假肢矯形康復系，北京市101601；2.廣西康復輔具中心，廣西柳州市545005。作者簡介：賴卿(1985-)，女，江西贛州市人，碩士，講師，主要研究方向：康復工程與輔助技術。