肥胖指體內(nèi)脂肪堆積過多和/或分布異常，通常伴有體重增加。肥胖是一種慢性代謝疾病，近年來全球肥胖人數(shù)急劇增長，在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)人群患病情況已達(dá)到流行的程度。肥胖不僅給患者個(gè)體帶來嚴(yán)重的健康問題，也給家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

不能承受之“重”

據(jù)最新數(shù)據(jù)，美國約69%的成人超重或肥胖，其中肥胖者約占35%。與正常體重人群相比，肥胖患者住院費(fèi)用增加46%，門診費(fèi)用增高27%，藥物處方費(fèi)用增加80%。我國同樣面臨著肥胖大流行的嚴(yán)峻問題，目前我國肥胖、超重人數(shù)分別已達(dá)9000萬和2億，預(yù)計(jì)到2015年，肥胖人數(shù)將超過2億。肥胖所帶來的心理、社會問題，以及一系列并發(fā)癥或相關(guān)疾病，嚴(yán)重威脅人體健康，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，而且隨著體重指數(shù)（BMI）的上升，上述危險(xiǎn)也呈陡增趨勢。美國指南指出，相較于正常人（BMI 18.5～24.9kg/m2），超重（BMI 25.0～29.9kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）與致死性、非致死性冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，而且BMI越高，心血管病、2型糖尿病、全因死亡及致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。

然而，盡管人們已經(jīng)充分認(rèn)識到肥胖的危害，但基層醫(yī)務(wù)人員對肥胖人群的管理仍缺乏明確的認(rèn)識。為了更好的管理肥胖人群，美國在肥胖領(lǐng)域的努力及成果值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。繼16年前首次發(fā)布肥胖相關(guān)指南后，美國國家心臟、肺與血液研究所(NHLBI)聯(lián)合美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和肥胖學(xué)會(TOS)在2013年11月發(fā)布了第二份“成人超重和肥胖管理指南”（以下簡稱“新指南”）。本刊已在2013年第12期“專家共識”欄目中對該指南做了概述，下面讓我們請專家來對其進(jìn)行更深入的解析。

指南編寫委員會聯(lián)合主席Donna Ryan教授表示，這份期待已久的指南旨在幫助初級保健醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用體重管理手段來促進(jìn)患者健康。對于了解肥胖的醫(yī)生來說，這份指南可能并不會給他們對肥胖的認(rèn)知帶來更多新意，但對于大部分基層醫(yī)務(wù)人員來說具有重要的指導(dǎo)意義?；鶎俞t(yī)生大多沒有接受過肥胖病因、發(fā)病機(jī)制的培訓(xùn)，對肥胖的診斷和治療更是知之甚少，而且他們普遍對體重管理的理解存在誤區(qū)，誤認(rèn)為利用飲食干預(yù)能夠快速而輕松地減輕體重。這項(xiàng)指南的宗旨就是真正為基層醫(yī)務(wù)人員提供可用于幫助患者的權(quán)威信息。

肥胖該如何定義

一些研究顯示，腰圍越大，心腦血管病及代謝病等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會越高，但由于缺乏確切證據(jù)和關(guān)于超重及肥胖的腰圍切點(diǎn)研究，所以新指南并沒有把腰圍作為評估超重及肥胖的指標(biāo)單獨(dú)列出，關(guān)于超重及肥胖的分級均用BMI表示，但仍然建議每次對超重及肥胖患者進(jìn)行隨訪時(shí)都應(yīng)測量腰圍。

新指南沿用了體重指數(shù)（BMI）對超重和肥胖進(jìn)行定義和分級，而第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒大進(jìn)教授則強(qiáng)調(diào)了BMI標(biāo)準(zhǔn)需因地制宜。在許多地方，尤其亞太地區(qū)，由于種族差異、飲食習(xí)慣等原因，很多人BMI水平不高，卻已出現(xiàn)一系列危害健康的代謝紊亂征象。因此，2002年，世界衛(wèi)生組織肥胖專家顧問組提出，亞洲成人超重、肥胖的BMI界點(diǎn)定為23kg/m2和25kg/m2。2003年，我國原衛(wèi)生部疾病控制司根據(jù)對21個(gè)省市近24萬人的調(diào)查結(jié)果公布《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（試用）》，提出以BMI≥24kg/m2、BMI≥28kg/m2分別作為中國成人超重與肥胖的切點(diǎn)。此后，2007年發(fā)布的《中國肥胖病外科治療指南》和2011年發(fā)布的《中國成人肥胖癥防治專家共識》也都沿用了上述標(biāo)準(zhǔn)。同樣，對于亞太地區(qū)，建議以腰圍男性＞90cm、女性＞80cm作為肥胖切點(diǎn)。國內(nèi)研究則顯示，中國女性腰圍＞85cm可能是更為合適的切點(diǎn)。

表1 不同人群BMI切點(diǎn)比較

總之，由于地區(qū)和人種的差異，歐美人群診斷超重和肥胖的BMI切點(diǎn)對亞洲及中國人群來說并不適用，不同人群BMI切點(diǎn)的比較見表1。

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科童南偉教授還提到了另外一個(gè)超重或肥胖的評估指標(biāo)—腰高比，即腰圍（cm）與身高（cm）的比值，有人稱之為“中心性肥胖指數(shù)”。腰高比是上世紀(jì)90年代中期提出的一個(gè)超重及肥胖相關(guān)指標(biāo)。該指標(biāo)的提出是基于對某些人群來說，腰高比有時(shí)優(yōu)于BMI及腰圍。比如運(yùn)動員一般體重比較大，計(jì)算出的BMI可能是高的，但這類人群肌肉比例高，并沒有多余脂肪，實(shí)際上應(yīng)該是健康的，并不屬于超重或肥胖。腰圍絕對值與身高有很大關(guān)系，因此對身高較高或較低者而言用腰圍判定肥胖存在誤判，用腰高比肯定更合理，因此有取代腰圍的趨勢。此外，它也沒有BMI標(biāo)準(zhǔn)的種族、性別、年齡差異。今后，包括腰高比在內(nèi)的評估指標(biāo)值得進(jìn)行更多研究，以便更合理的評估超重或肥胖。

告知患者減重益處

減重要想成功，首先需要有充分的動機(jī)。因此，醫(yī)生應(yīng)告知患者減重的益處，激發(fā)其減重的欲望。新指南指出，適度、持久減重（3%～5%）有顯著的健康益處(甘油三酯、血糖、糖化血紅蛋白下降，2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低)；而更大幅度地減重還能夠降低血壓，改善低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，并進(jìn)一步降低甘油三酯和血糖，從而減少對降壓、降糖和調(diào)脂藥物的需求，最終減少醫(yī)療費(fèi)用。

因此，對于有心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂紊亂、高血糖）的超重和肥胖者，醫(yī)生應(yīng)告訴他們，即使只減重3%～5%，也能產(chǎn)生有臨床意義的健康獲益，血壓、甘油三酯、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）及2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都會明顯降低，當(dāng)然減重越多，獲益越大。童南偉教授指出，這與既往多數(shù)指南推薦減重目標(biāo)至少在5%～10%才有臨床獲益不同。另外，這樣或許能增強(qiáng)部分患者減重的信心，提高患者的依從性。不過，該指南也建議在減重的最初6個(gè)月內(nèi)，減重目標(biāo)仍應(yīng)定為5%～10%。

表2 根據(jù)體脂率（%）的肥胖分級

預(yù)防心血管病發(fā)生和優(yōu)化心血管病患者疾病管理是新指南關(guān)心的首要問題。鄒大進(jìn)教授談到，就心血管危險(xiǎn)因素而言，目前尚無系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析證實(shí)減重的益處。此外，減重的益處是否因年齡、性別、種族、基線BMI/腰圍不同，以及是否存在共病或心血管危險(xiǎn)因素而各異，都有待進(jìn)一步研究。作為2型糖尿病的預(yù)防策略，適度減重的成本效益也有待研究。

肥胖管理三大目標(biāo)

我們應(yīng)該把肥胖作為一種慢性病來進(jìn)行管理，管理目標(biāo)可以分為3大方面：

改善健康

提高生活質(zhì)量

改善體成分

最終的目標(biāo)自然是降低不良健康結(jié)局的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在向患者傳達(dá)這三方面信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)更加具體化，通過一些患者因?yàn)轶w重問題而無法完成的事情來找到減肥的動力。例如，問患者是否希望去做自己喜歡的事情，是否希望能夠和孫輩在地板上玩耍？

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體脂率也是評估超重或肥胖的一個(gè)更準(zhǔn)確的方法，例如很多老年人BMI處于正常范圍，但脂肪過多而肌肉較少，這同樣會促使其發(fā)生糖尿病、高血壓等問題。不過，根據(jù)體脂率的分級并不像BMI那樣嚴(yán)格，見表2.

肥胖管理5A方法

一旦確定該病人屬于肥胖，醫(yī)生該如何與患者進(jìn)行交談呢？5A方法（見表3）或許會幫助你制定一個(gè)更全面的管理方案——Ask（詢問）、Assess（評估）、Advise（建議）、Agree（認(rèn)同）、Arrange/Assist（協(xié)助）。醫(yī)生需要記住一點(diǎn)，肥胖患者往往存在負(fù)面心理經(jīng)歷，與糖尿病和心血管疾病不同，肥胖對于患者的家人、朋友和醫(yī)生來說是可視的。因此，最重要的第一步就是詢問患者是否愿意接受減重指導(dǎo)。

走出飲食治療誤區(qū)

限制飲食中熱量攝入是減重的基礎(chǔ)，因此醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予患者明確的飲食指導(dǎo)，包括詳細(xì)的飲食處方建議。新指南認(rèn)為需要注意的是，盡管目前有多種飲食模式，但并沒有一種飲食模式可以有充分的理由被推薦作為理想的減重方案，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體活動強(qiáng)度、年齡、標(biāo)準(zhǔn)體重及身體健康狀況計(jì)算每日所需要的熱量，制定個(gè)體化飲食方案，保證熱量攝入量持續(xù)低于機(jī)體的消耗量，從而達(dá)到減輕體重的目的。新指南還指出，作為全面生活方式干預(yù)的一部分，醫(yī)生或營養(yǎng)師應(yīng)根據(jù)肥胖和超重患者的個(gè)體偏好、健康狀態(tài)等因素來充分實(shí)現(xiàn)飲食方案的個(gè)體化，多樣性膳食療法能夠幫助超重和肥胖患者減輕體重。

童南偉教授指出，醫(yī)生和患者都需要特別注意肥胖的飲食治療中常見的幾大誤區(qū)：

誤區(qū)一：極低熱量飲食（VLCD）

長期VLCD使脂肪過度提供熱量，會對以葡萄糖供能為主的大腦和心肌代謝帶來不利影響，甚至發(fā)生心肌損傷導(dǎo)致心源性猝死，同時(shí)肝腎代謝負(fù)荷過重，因肥胖常伴脂肪性肝病，也常伴高血壓甚至肥胖性腎病，因此長期VLCD可能加重肝腎損害。

新指南強(qiáng)調(diào)，極低熱量攝人（＜800 kcal/d）僅限于有專業(yè)人員參與、有醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備以及提供高強(qiáng)度生活方式干預(yù)的情形。由于存在體重快速下降和潛在健康危害的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)學(xué)監(jiān)督是必要的。

表3 肥胖管理的5A方法

誤區(qū)二：不進(jìn)食或極少進(jìn)食碳水化合物

其后果與VLCD相似，這種情況在超重或肥胖的糖尿病患者當(dāng)中更為常見。

誤區(qū)三：不進(jìn)食動物脂肪

由于相當(dāng)一部分必需脂肪酸需要由動物脂肪來提供，因此如果沒有動物脂肪攝入，就會造成脂肪酸代謝失衡。

誤區(qū)四：僅飲食治療，不與運(yùn)動配合

對于肥胖伴胰島素抵抗的患者來說，要改善胰島素抵抗，除減少熱量攝入外，還必須配合運(yùn)動，否則減輕胰島素抵抗的作用不明顯。運(yùn)動治療同樣是生活方式干預(yù)的核心之一，超重或肥胖個(gè)體還需要特別注意運(yùn)動時(shí)的安全性，如保護(hù)關(guān)節(jié)等。

對于個(gè)體化的問題，鄒大進(jìn)教授介紹說，《中國成人肥胖癥防治專家共識》也提出，熱量限制應(yīng)遵循個(gè)體化原則，兼顧營養(yǎng)需求、體力活動強(qiáng)度、伴發(fā)疾病以及原有飲食習(xí)慣，力求攝入和消耗熱量平衡并維持正常體重；增加谷物、富含膳食纖維食物、蔬菜、水果攝入量，食用低脂食品，減少高脂食物攝入量，用不飽和脂肪代替飽和脂肪，同時(shí)減少簡單糖類攝入量。

綜合生活方式干預(yù)

新指南建議，可從減重獲益的超重和肥胖個(gè)體應(yīng)參加≥6個(gè)月的全面生活方式管理，幫助其堅(jiān)持低熱量飲食，并應(yīng)用行為策略增加體力活動；由專業(yè)人員現(xiàn)場制定個(gè)體或團(tuán)隊(duì)高頻率全面減重干預(yù)措施，如6個(gè)月內(nèi)干預(yù)次數(shù)不少于14次；電子方式（如電子郵件、電話）交流減重計(jì)劃，包括專業(yè)人員的個(gè)體化反饋，但效果可能不如面對面干預(yù)；減重的超重和肥胖個(gè)體參加長期（≥1年）、全面的減重維持方案。

為了維持減重效果，專業(yè)人員應(yīng)向患者提供面對面或電話隨訪的減重維持計(jì)劃，保持與患者的規(guī)律接觸（每月或更加頻繁），幫助其進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動（如200～300分鐘/周），規(guī)律監(jiān)測體重變化（如每周或更加頻繁），并保持低熱量飲食（維持更低體重所必需）。

童南偉教授還提到了去年的Look AHEAD研究，該研究雖然人數(shù)較多，甚至超過了新指南所納入的所有研究的總?cè)藬?shù)，但此研究并沒有被納入指南。Look AHEAD研究旨在探討強(qiáng)化生活方式減重能否降低超重或肥胖2型糖尿病患者這類心血管事件高危人群的心臟疾病、卒中以及心血管相關(guān)死亡的發(fā)生率。隨訪4年的結(jié)果顯示，強(qiáng)化組平均減重6.15%，而對照組（糖尿病支持和教育）減重3.5%，雖然強(qiáng)化組與對照組相比多減重不到3%，但強(qiáng)化組在HbA1c、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血壓等方面均顯著獲益。不過，由于在糖尿病支持和教育組中更為積極地使用了降脂藥物，該組的低密度脂蛋白膽固醇下降幅度更大。與對照組相比，強(qiáng)化生活方式干預(yù)既無明顯壞處也無顯著減少心血管事件的趨勢，其他遠(yuǎn)期獲益有待繼續(xù)觀察。該研究表明，要通過減重使心血管獲益可能時(shí)間長且減重必須達(dá)到一定幅度。

如何看待藥物治療

新指南指出，目前尚無確切證據(jù)支持藥物治療，但也對此給出了專家意見：若患者BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2同時(shí)伴有肥胖相關(guān)疾病，應(yīng)在綜合生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用藥物治療。

童南偉教授提到了2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）》中給出的中國人采取藥物治療肥胖的建議：食欲旺盛、餐前饑餓難忍、每餐進(jìn)食量較多；合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；BMI≥24kg/m2且有上述并發(fā)癥情況，或BMI≥28kg/m2不論是否有并發(fā)癥，經(jīng)過3～6個(gè)月的單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮藥物輔助治療。

值得指出的是，只有在采取了充分的飲食、運(yùn)動和行為治療前提下才應(yīng)考慮藥物治療。如果使用藥物最大劑量治療12周后患者體重降幅小于基礎(chǔ)體重的5%，要評估患者藥物治療的利益風(fēng)險(xiǎn)比，考慮停藥。目前奧利司他是唯一被美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的減重藥物。雖然有研究表明降糖藥物二甲雙胍、阿卡波糖有一定的減輕體重作用，但目前只在肥胖伴2型糖尿病的患者中被推薦，并沒有被作為治療單純性肥胖的推薦藥物。

如何看待手術(shù)減重

新指南認(rèn)為，BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥者，如本人有積極的減重意向，且行為治療聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療無效，為達(dá)到理想的減重目標(biāo)，減肥手術(shù)是合適的選擇。對于選擇哪一種減肥手術(shù)更合適，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、肥胖嚴(yán)重度（BMI）、肥胖相關(guān)合并疾病、其他手術(shù)危險(xiǎn)因素、術(shù)后短期/長期并發(fā)癥、行為/心理社會因素、患者對風(fēng)險(xiǎn)的耐受度以及手術(shù)方等因素。新指南認(rèn)可的外科減肥手術(shù)包括可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、腹腔鏡下胃旁路術(shù)、開放胃旁路術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合十二腸轉(zhuǎn)位、袖狀胃減容術(shù)等。

鄒大進(jìn)教授介紹說，2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)所發(fā)布的糖尿病診療指南中就正式將減肥手術(shù)列為了肥胖型2型糖尿病的治療手段之一，2011年的ADA指南建議，BMI＞35kg/m2的成人2型糖病患者，特別是糖尿病或伴隨疾病通過改變生活方式和藥物治療難以控制者，可考慮減肥手術(shù)，隨后幾年的ADA指南均沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。2011年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，強(qiáng)調(diào)BMI30～35kg/m2且最佳藥物治療方案無法控制血糖的糖尿病患者應(yīng)考慮減肥手術(shù)治療；對于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，減肥手術(shù)則是公認(rèn)的治療方法。2011年我國也發(fā)布了一項(xiàng)《手術(shù)治療糖尿病專家共識》，其中指出，對于BMI≥35kg/m2伴或不伴合并癥的2型糖尿病亞裔人群，代謝手術(shù)是主要適應(yīng)證；對BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15歲、骨髂發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級4/5級青少年，獲知情同意后也可施行手術(shù)。

總之，雖然外科減肥手術(shù)對于2型糖尿病合并重度肥胖的患者來說，治療效果優(yōu)于其他任何方法，但是我們必須清醒地認(rèn)識到，手術(shù)治療糖尿病進(jìn)入臨床時(shí)間短，內(nèi)在機(jī)制還停留在假說階段，基礎(chǔ)研究尚有大量空白與問題。因此，手術(shù)對象的選擇需要精細(xì)化、個(gè)體化。

減肥是一場持久戰(zhàn)

童南偉教授提到，除了上述診斷和治療的專業(yè)建議，臨床醫(yī)生還不能忽略一個(gè)核心內(nèi)容，即我們要幫助肥胖患者控制體重，僅僅告訴他們需要減重及建議患者減重是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。盡管部分患者治療很成功，但大部分患者很難奏效。臨床工作者應(yīng)認(rèn)真評估肥胖患者的心血管疾病危險(xiǎn)因素、了解患者生活方式及既往體重情況、家族史等情況，并且為患者設(shè)置減重目標(biāo)及制定個(gè)體化的減重方案，將定期評估、隨訪及給予專業(yè)的建議始終貫穿于患者的治療過程中。

新指南就成人超重與肥胖的管理給出了詳細(xì)闡述和建議，對我國臨床工作者應(yīng)該有很大的指導(dǎo)意義。在臨床工作中，我們除了要重點(diǎn)考慮，還不能忽視了全盤布局——對超重與肥胖患者來說，核心問題自然是控制體重，但由于此類患者合并高血壓、血脂異常、糖尿病前期或糖尿病及其他肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，所以臨床醫(yī)生在關(guān)注肥胖患者如何減重的同時(shí)，對上述伴發(fā)疾病進(jìn)行評估和治療同樣十分重要。