歐洲心臟病學會與歐洲糖尿病研究學會

9. 心律失常：心房纖顫與心源性猝死

9.3 知識空白

目前還缺乏血糖控制水平對QT校正間期的長期影響的相關(guān)研究與信息。

低血糖和其他預測因子在預測心源性猝死中扮演什么角色？

9.4 糖尿病患者的心律失常管理建議

(見右圖)

10. 外周血管和腦血管疾病

當前，ESC治療指南對于外周血管疾病的定義是，包括顱外頸動脈、椎動脈、上肢及下肢動脈、腸系膜動脈和腎動脈在內(nèi)的動脈粥樣硬化病變。在本文中延用以上對于外周血管疾病的定義。雖然，腹主動脈瘤在糖尿病患者中十分常見，但是腹主動脈瘤卻并不包括在當前對于外周血管疾病的定義范圍內(nèi)。與此同時，臨床上對于腹主動脈瘤的診斷和治療管理等，實際上并未將個體糖尿病史的有無考慮進來。

10.1 外周動脈疾病

糖尿病是任何部位的血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變的危險因素，但是尤好發(fā)于下肢動脈疾?。╨ower extremity artery disease，即LEAD），糖尿病的存在可以將后者發(fā)生的風險增加2至4倍，其次好發(fā)的外周血管病變?yōu)轭i動脈病變。在下肢動脈疾病中，吸煙、糖尿病和高血壓均是十分重要的危險因素。雖然，糖尿病與下肢動脈疾病的相關(guān)關(guān)系在多變量分析中趨勢不穩(wěn)定，但是糖尿病的病程和嚴重程度等會尤其影響發(fā)生壞疽和潰瘍的風險。在人群研究中，不考慮個體的年齡范圍，頸內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生與糖尿病及其他的經(jīng)典危險因素相關(guān)?；加卸嗖课粍用}粥樣硬化病變的患者中，有相當比例的一部分人同時合并有糖尿病，這些患者，相較于那些只有單一部位病變的個體而言，其預后更差。患有糖尿病者，應該接受對于不同血管部位的全面篩查，以判斷是否存在有外周動脈疾病。詳盡的病史詢問和全面的體格檢查（見表11和表12）是診斷性檢查和試驗的基石，并且其中還應該包括對于不同部位血管床的體格檢查、回顧且詳盡描述患者所具有的特殊癥狀等，即便許多患者無任何癥狀。根據(jù)ESC對于外周動脈疾病的治療指南，還應該對個體實施進一步的診斷評估和治療等。簡而言之就是，在所有糖尿病患者中，對于外周動脈疾病的臨床篩查應該每年進行一次，建議個體進行有益的生活方式轉(zhuǎn)變等。與此同時，所有存在外周動脈疾病的患者，均應該保持最佳的血糖控制水平，同時接受適當?shù)慕抵?、降血壓和抗血小板等治療?/p>

糖尿病患者的心律失常管理建議

表11 外周動脈疾病相關(guān)病史

10.2 下肢動脈疾病

糖尿病患者發(fā)生血管阻塞的部位往往位于遠端血管，典型病變多發(fā)生在!動脈或在小腿的其他血管中。對6,880例年齡＞65歲的患者所進行的隊列研究顯示，有五分之一的患者存在有下肢動脈疾病，然而其中只有10%的患者具有臨床癥狀。在糖尿病人群中，下肢動脈疾病的發(fā)病率和患病率隨著年齡和糖尿病病程的增加而升高。美國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查研究NHANESⅡ顯示，對患有糖尿病且年齡段位于35～54歲的成年患者進行動脈搏動幅度的檢查，發(fā)現(xiàn)其中有16%的人足背動脈搏動減弱或消失，而在55～74歲年齡段的糖尿病患者中有24%的人出現(xiàn)了上述情況。在許多年長的患者中，在初診為糖尿病時，已經(jīng)存在有下肢動脈疾病。隨著下肢動脈疾病的進展，患者可以出現(xiàn)足部潰瘍，壞疽，甚至最終對受感染的部分患者實施截肢治療。在美國，糖尿病大概占到所有非創(chuàng)傷性截肢治療的50%，而且二次截肢也十分常見。患有下肢動脈疾病的患者，其死亡率增加，且實施截肢治療后其3年生存率多小于50%。在糖尿病患者中，對下肢動脈疾病進行早發(fā)現(xiàn)和早期診斷是預防下肢動脈疾病發(fā)生發(fā)展的重要措施之一，與此同時，還可以對整體心血管風險進行預測。

表12 外周動脈疾病相關(guān)體格檢查

圖8 間歇性跛行治療流程

診斷 跛行的提示性癥狀包括有行走障礙，比如疲勞，疼痛，痙攣，或者臀部、大腿、小腿或足部的局部性疼痛等，特別是當上述癥狀在休息后迅速得到緩解。與此同時，對于足部的脈搏初診和視診檢查等也是必不可少的。下述癥狀和體征均是肢體缺血的表現(xiàn)，例如當足部抬高后發(fā)生發(fā)紅和蒼白，當足部處于低位時發(fā)生延遲的充血，毛發(fā)不生長和足部趾甲營養(yǎng)不良等。對于下肢動脈疾病的一項客觀測量指標是踝肱指數(shù)（ABI），其計算方法如下，踝肱指數(shù)=踝部動脈（腓動脈或足背動脈）收縮壓/肱部動脈收縮壓。踝肱指數(shù)＜0.9，往往提示有下肢動脈疾病，尤其是同時存在有臨床癥狀或體征，如血管雜音或動脈搏動消失等。無論有無臨床癥狀，當踝肱指數(shù)＜0.8時即可提示存在有下肢動脈疾病。在運動后，踝肱指數(shù)的測量靈敏度可以增加。運動后再對踝肱指數(shù)進行測量可以提高對于下肢動脈疾病的診斷，即便是該個體在靜息狀態(tài)下所測量的踝肱指數(shù)正常。即便當四肢嚴重缺血時，只要當踝肱指數(shù)＞1.40，則提示存在有動脈血管壁僵硬（管壁內(nèi)鈣質(zhì)沉積），進而造成血管收縮能力變差，因此往往無法正確估計動脈的血壓值。

一級預防與二級預防 在糖尿病患者對于下肢動脈疾病的一級預防和二級預防包括以下內(nèi)容，生活方式的轉(zhuǎn)變（改善肥胖，戒煙，增加體力運動等方面）并且控制一系列的危險因素，例如高血糖、高血脂和高血壓等。

治療 一篇主要針對癥狀性跛行與體力運動的隨機化對照試驗研究的系統(tǒng)性綜述寫道，在該類患者中輔以監(jiān)督性運動療法，相較于標準治療模式而言，可有效地增加個體的步行時間。包括藥物和運動在內(nèi)的聯(lián)合治療模式在臨床上經(jīng)常被采用。盡管一些藥物，例如西洛他唑、萘呋胺和己酮可可堿等，能夠增加間歇性跛行患者的步行距離，但是它們具體的作用機制仍然不清楚。與此同時，有關(guān)他汀類藥物治療的研究發(fā)現(xiàn)，存在外周動脈疾病的患者在服用該藥后可以增加其步行的距離。當然，如果進行保守治療后失敗，則可以考慮實施血運重建治療。另外，當致殘性跛行的主要病變位于主動脈/髂動脈時，那么在這種情況下血運重建應該是首選的選擇，同時對各項危險因素加以管理和治療。關(guān)于間歇性跛行的治療與管理的步驟圖示于圖8。

嚴重肢體缺血 嚴重肢體缺血（CLI）的定義是，休息時所發(fā)生的缺血性疼痛，以及由于動脈閉塞性疾病所導致的慢性缺血性病變或潰瘍，借此與急性肢體缺血相區(qū)別。關(guān)于嚴重肢體缺血的臨床管理與治療的步驟圖示于圖9。

值得一提的是，對于同時患有下肢動脈疾病和糖尿病的患者而言，β-受體阻滯劑并非是其禁忌藥物。一項基于11個隨機化臨床試驗研究的薈萃分析結(jié)果顯示，β-受體阻滯劑并不會對間歇性跛行的輕度至中度外周動脈疾病患者的步行能力或者臨床癥狀產(chǎn)生不良的影響。對490例存在有外周動脈疾病和既往心肌梗死病史的患者進行長達32個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，β-受體阻滯劑可獨立并且顯著地降低新發(fā)冠狀動脈事件的發(fā)生率，降低幅度達到53%。

圖9 嚴重肢體缺血管理流程

綜合的治療管理需要多學科護理的參與才能達到控制動脈粥樣硬化的各項危險因素，在患者條件允許時實施正規(guī)的血運重建治療，優(yōu)化與改善傷口的護理，穿著舒服合適的鞋子，對感染進行治療和康復訓練等。其中治療管理中最重要的一點，即動脈血運重建和保肢治療等，只要臨床技術(shù)與患者自身條件允許，則必須對所有存在嚴重肢體缺血的患者及時實施治療，避免延誤病情。應該在保證不延誤臨床情況穩(wěn)定的嚴重肢體缺血患者進行其他治療管理的前提下，進行針對冠狀動脈或腦血管疾病的篩查與評估。另外，基本藥物治療包括血小板抑制劑和他汀類藥物等，應該根據(jù)本文中所提到的具體原則，按時啟動藥物治療。

具體選擇何種血運重建策略，主要取決于動脈病變處的解剖結(jié)構(gòu)。對于糖尿病患者而言，其髂動脈血管內(nèi)修復的結(jié)局與預后相較于無糖尿病史者相似或更差，而且長期通暢率更低。然而，無論是否存在有糖尿病史，脛骨腓骨區(qū)域的血管內(nèi)介入治療的長期通暢率都很低，但是即便如此對于促進足部潰瘍短期內(nèi)成功愈合已經(jīng)足夠。

糖尿病足 糖尿病足，一個臨床上的特定名稱，它涉及到神經(jīng)病變、外傷、動脈疾病、感染和炎癥等，而且往往是上述幾項同時存在。糖尿病足所造成的嚴重后果有潰瘍、壞疽和截肢率增高。通常情況下，在糖尿病患者中，下肢動脈疾病多是彌漫性的，而且在遠端血管中尤為嚴重。當懷疑患者存在有動脈疾病時，應該對其進行脈搏觸診和踝肱指數(shù)的測量等臨床檢測，以評估是否存在有缺血和缺血程度。然而，若存在有嚴重的動脈壁鈣化，則踝肱指數(shù)的測量數(shù)據(jù)則不再可靠，可以通過腳趾壓力，遠端肢體進行多普勒血流波形分析，或者測量經(jīng)皮氧分壓等方式評估動脈的狀態(tài)。當個體存在有缺血時，應該對其進行成像技術(shù)以計劃后續(xù)的血運重建治療，該缺血的治療原則與嚴重肢體缺血（CLI）的處理原則相同。促進潰瘍愈合中有一點十分關(guān)鍵，即保證足部有直接供應血流及營養(yǎng)的血管存在。為了能夠獲得足夠的灌注率，除了應該進行血運重建治療外，充分的截肢治療也是十分必要的，如此一來才能徹底改善缺血、炎癥和感染的疾病狀態(tài)。

圖10 顱外頸動脈疾病管理流程

隨訪的內(nèi)容應該包括：患者教育，戒煙，穿著防護鞋子，定期的足部護理，必要時進行足部修復手術(shù)等。對于相關(guān)危險因素的治療與管理內(nèi)容則必須包括：控制血糖水平及血運重建治療后的監(jiān)測與復查等。

10.3 頸動脈疾病

腦血管疾病是歐洲發(fā)病和死亡的主要原因之一。糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，其存在可以使后者的發(fā)病率，相較于無糖尿病史的患者而言，增加2.5～3.5倍。在下文中，有關(guān)于預防腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的相關(guān)討論內(nèi)容，均局限于頸動脈疾病相關(guān)方面的領域之內(nèi)。然而，值得注意的一點是，在缺血性腦卒中，只有20%的病例可以以因果關(guān)系歸咎于頸動脈狹窄。雖然，糖尿病的存在能夠增加個體發(fā)生頸動脈疾病的可能性，但是前者的存在并不能改變臨床上對于頸動脈疾病的一般診斷和治療方法。

診斷 存在有頸動脈狹窄的患者常?？梢月劶邦i動脈雜音，但是許多患者可以毫無癥狀，無論其病變嚴重程度如何。雖然，頸動脈疾病的臨床癥狀可表現(xiàn)為多種多樣，但是只有那些在既往6個月內(nèi)發(fā)生過腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作者才被視為是癥狀性頸動脈疾病。在這種患者中，腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作的復發(fā)概率很高，因此必須對發(fā)生腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作的患者，進行及時的大腦和升主動脈血管成像檢測。多普勒超聲成像技術(shù)，計算機斷層掃描血管造影和磁共振成像技術(shù)等，都可以用來評估頸動脈狹窄的病變。

治療 對于頸動脈疾病的治療與管理，需要取決于以下因素，包括臨床癥狀、病變嚴重程度、治療后5年生存率以及血運重建治療后的結(jié)局與預后等。對于頸動脈疾病治療與管理的步驟圖可詳見圖10。

與此同時，雖然頸動脈內(nèi)膜切除技術(shù)，相較于傳統(tǒng)的保守治療而言，似乎能夠?qū)ΠY狀性頸動脈疾病患者提供更為明確的療效優(yōu)勢，但是血運重建治療在無癥狀性頸動脈疾病患者中的具體療效仍然有待進一步研究。這里需要強調(diào)的一點是，有關(guān)于無癥狀性頸動脈疾病患者的大多數(shù)數(shù)據(jù)，都是在他汀類藥物和抗血小板藥物治療成為標準治療之前所收集的。另外一方面，無論是動脈內(nèi)膜切除技術(shù)還是頸動脈支架置入技術(shù)，兩者的治療效果都隨著時間的推移而有所改善，而且血運重建治療在這項隊列研究中的具體作用和療效需要得到重新評估。

10.4 知識空白

相較于阿司匹林和氯吡格雷而言，新型抗血小板藥物在患有糖尿病和外周動脈疾病的患者中，其具體的療效仍然不清楚，有待進一步研究。

有必要在不同亞群中對血管內(nèi)科及外科干預治療進行比較，如在糖尿病合并有頸動脈或下肢動脈疾病的不同患者人群中進行比較。

10.5 糖尿病患者中外周動脈疾病治療與管理建議

?

ABI：踝肱指數(shù)；DM：糖尿??；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LEAD：下肢動脈疾??；PAD：外周動脈疾病。

a 建議分級

b 證據(jù)等級

c 支持證據(jù)等級的參考文獻

11. 眼睛和腎臟等部位的微血管病變

在腎臟和心血管結(jié)局預后及腎功能損害中，糖尿病都是極其重要的危險因素，主要表現(xiàn)為尿白蛋白排泄增加和/或腎小球濾過率降低，而且糖尿病本身就是心血管結(jié)局的獨立預測因子。尿白蛋白排泄率和損失的腎小球濾過率（GFR），這兩者在一定程度上都可以通過降糖治療和降血壓治療等干預措施而有所改善。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病中最為常見的微血管并發(fā)癥。雖然隨著強化降血糖治療方案的實施，視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率已經(jīng)呈現(xiàn)緩慢下降的勢態(tài)，但是對于視力影響極大的增殖性視網(wǎng)膜病變?nèi)钥梢娪?0%患有1型糖尿病者和29%患有2型糖尿病的患者中，并且可以發(fā)展成為損害視力的黃斑水腫。急進性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生往往提示著心血管疾病風險增加，而且視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的組合可以預測嚴重心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。在2型糖尿病中，嚴重的視網(wǎng)膜病變可以使心血管疾病的風險增加兩倍以上。

11.1 微血管病變的病理生理學機制

腎臟神經(jīng)性和眼部微血管并發(fā)癥，與大血管內(nèi)皮病變相比較而言，一定程度上兩者具有某些相同的病理生理發(fā)病機制基礎。慢性血糖升高可以影響正常的生化反應，進而導致蛋白質(zhì)糖基化和產(chǎn)生過剩的活性氧（ROS），引起血管損傷和反應性組織特異性生長/修復系統(tǒng)的活化。微血管損傷在糖尿病中表現(xiàn)特征是，進行性血管閉塞和血管通透性增加。在視網(wǎng)膜上，進行性血管閉塞可以促進異常的反應性新生血管出現(xiàn)，最終導致增殖性視網(wǎng)膜病變這一視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥。在進行性血管閉塞的任何階段，血管通透性增加都可以導致視網(wǎng)膜增厚，當影響到中央黃斑時會出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征。

在腎臟中，血管內(nèi)皮功能障礙和血管通透性增加在臨床上具體表現(xiàn)為微量白蛋白尿，與此同時，血管閉塞在臨床上往往對應于進行性腎功能減退，后者主要是通過測定腎小球濾過率來診斷。

11.2 治療及治療目標

生活方式干預 目前還沒有任何臨床試驗研究證明，單獨通過生活方式干預能夠?qū)︻A防腎臟病變、神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變起到效果。

血糖控制 （詳見6.2.1）無論是在1型糖尿病還是2型糖尿病中，對血糖水平的嚴格控制均是干預治療的主要措施，它可以對微血管和心血管并發(fā)癥產(chǎn)生長期有利的影響，并且可以改善二者的結(jié)局與預后。在二級預防中，嚴格控制血糖水平對1型糖尿病患者和2型糖尿病患者而言，都可以防止腎功能損害的進展。

視網(wǎng)膜病變 在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，對于糖化血紅蛋白的目標值都建議為＜7%（＜53mmol/mol）。一旦視網(wǎng)膜損傷超過一定程度后，即便將血糖控制在正常范圍內(nèi)，也不能再改善視網(wǎng)膜病變的進展。對于1型糖尿病患者而言，這個“一定程度的視網(wǎng)膜損傷”存在著精確的定義（即中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）；而在2型糖尿病患者中，對于“一定程度的視網(wǎng)膜損傷”還沒有給出明確的定義。在1型糖尿病中，短暫性視網(wǎng)膜病變的惡化多是由于患者的血糖水平再次回歸到正常范圍內(nèi)（即在長期血糖控制不良后進行強化胰島素治療），然而良好的血糖控制所帶來的長遠效益可以抵消前者。與之相反的是，在2型糖尿病中，相類似的惡化過程并非一貫是由改善的血糖水平所引起。進行性視網(wǎng)膜病變可以從多個方面的治療干預得到改善。若要了解更詳細的細節(jié)，請參閱第7.1節(jié)。

血壓-腎臟病變 作為一級預防，應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑類藥物進行強化血壓控制能夠預防2型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿，但是其在1型糖尿病中卻沒有這樣的效果。而作為二級預防，用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑來阻斷RAAS系統(tǒng)的活性，則能夠延緩1型糖尿病患者的腎臟疾病進展，并減少終末期腎病的發(fā)生。然而，在這些年輕患者中，上述干預治療所伴隨的心血管益處并未得到證實，不過考慮到ACEI的腎臟作用，該獲益應該可以預期。在2型糖尿病患者中，大劑量的雷米普利可以預防腎臟和心血管事件。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物能夠延緩從微量白蛋白尿到蛋白尿的進展過程以及可預防的腎臟事件，但未見心血管死亡的減少。目前，所推薦的血壓控制目標是＜140/85mmHg，但是對于伴有高血壓和明顯蛋白尿腎病的患者而言，只要患者本人能夠耐受（請參閱第6.3.3節(jié)），可考慮將其收縮壓的目標值控制得更低（＜130mmHg）。

血壓-視網(wǎng)膜病變 控制血壓可以對視網(wǎng)膜病變的進展產(chǎn)生有利的影響。臨床上，所推薦的閾值是＜140/85mmHg，當然如果合并有其他病變，如腎病等，則可能需要更嚴格的血壓控制干預（收縮壓＜130mmHg）。將血壓降低到這一目標值不會對視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生不利的影響。在DIRECT（糖尿病性視網(wǎng)膜病變與坎地沙坦臨床試驗研究）研究中，探討了通過藥物坎地沙坦控制血壓對視網(wǎng)膜病變發(fā)生和發(fā)展的影響作用。在1型糖尿病組和2型糖尿病組中，坎地沙坦降壓治療后雖然存在可以延緩視網(wǎng)膜病變進展的趨勢，但是該差異無統(tǒng)計學意義。

降脂和抗血小板治療-腎病 對于血脂和血小板聚集給予干預治療措施，是否能夠改善糖尿病腎病還缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。貝特類和過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）激動劑可能會降低腎功能。在FIELD研究中顯示，盡管在初期會使2型糖尿病患者的血漿肌酐出現(xiàn)可逆性的增加，但是非諾貝特能夠減少蛋白尿和延緩5年估算腎小球濾過率（eGFR）的降低。

最近的研究顯示，他汀類藥物聯(lián)合依澤替米貝的組合方式能夠?qū)Υ嬖谀I功能減退者，包括那些糖尿病患者，提供心血管保護作用。

降脂和抗血小板治療-視網(wǎng)膜病變 在預防或延緩視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展方面，暫時還沒有針對血脂（膽固醇、甘油三酯）控制的具體目標值。FIELD研究指出，在2型糖尿病中，藥物非諾貝特的使用可以減少患者進行激光治療的必要，但是這種效應似乎與其影響血脂水平的作用無關(guān)。ACCORD試驗研究探討了降脂治療的結(jié)局與預后，即當給予他汀類藥物聯(lián)合非諾貝特的組合模式時對視網(wǎng)膜病變進展的影響。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究中對于病變嚴重程度所制定的評估標準，可以將視網(wǎng)膜病變的進展程度分為三個階段，其評估方式主要是將長達四年的研究終點情況或經(jīng)過預先指定的治療處理（光凝或玻璃體切除術(shù)）后狀況與基線眼底照相的情況進行比較。經(jīng)過降脂治療后，個體發(fā)生發(fā)展成視網(wǎng)膜病變的比值比為0.60（95%CI 0.42-0.86，P＜0.0056）。研究顯示，經(jīng)過4年的強化血糖治療后，個體發(fā)生發(fā)展成視網(wǎng)膜病變的概率為7.3%；而4年的標準治療后，個體發(fā)生發(fā)展成視網(wǎng)膜病變的概率為10.4%（校正后比值比為0.67，95%CI 0.51-0.87，P=0.003）。

患有2型糖尿病的患者為對心血管疾病進行二級預防，需要服用抗血小板藥物。對于阿司匹林或其他抗血小板藥物的使用等，實際上并不存在有關(guān)于視網(wǎng)膜病變的禁忌癥，因為它們均不會增加發(fā)生玻璃體出血的風險。為了進行心血管疾病二級預防的阿司匹林劑量不太可能改善視網(wǎng)膜病變的結(jié)局與預后。對于患有糖尿病腎病的患者而言，在進行促紅細胞生成素治療后需要對視網(wǎng)膜病變的進展和心血管疾病風險予以嚴密的監(jiān)測。

損害視力的視網(wǎng)膜病變 當存在有重度非增殖性視網(wǎng)膜病變或增殖性視網(wǎng)膜病變，或者任何程度糖尿病相關(guān)的黃斑水腫時，都應該立即交由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進行后續(xù)處理與治療。對視力極具威脅性的增殖性視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫都需要給予激光凝固術(shù)治療。在處理某些嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變時，也同樣可以實施激光光凝。對于某些存在有黃斑中心凹下水腫和視力障礙的特定黃斑水腫病例而言，20/40的患者可能會從玻璃體內(nèi)蘭尼單抗（ranibizumab，一種血管內(nèi)皮生長因子VEGF的拮抗劑）給藥中獲益。蘭尼單抗在糖尿病性黃斑水腫中的療效與安全性研究（即RESOLVE），糖尿病性黃斑水腫應用蘭尼單抗單藥治療或聯(lián)合激光治療與激光單獨治療的比較研究（即RESTORE），蘭尼單抗注射液治療典型繼發(fā)于糖尿病的中心凹受累性黃斑水腫的療效研究（即RIDE和RISE），在以上四項隨機化對照試驗研究中發(fā)現(xiàn)，一年至兩年的蘭尼單抗治療，相較于假注射組或局灶/激光格柵樣光凝治療而言，能夠更有效地改善因糖尿病性黃斑水腫而出現(xiàn)視力障礙的患者的最佳矯正視力，并且降低其中央視網(wǎng)膜厚度。

11.3 有待研究

強化血糖控制治療后，其所帶來的微血管并發(fā)癥改善效應與不良心血管事件結(jié)局之間的平衡如何維持，還未被闡述清楚，有待進一步的研究。

11.4 糖尿病患者微血管疾病管理建議

?

BP：血壓；DM：糖尿?。籋bA1c：糖化血紅蛋白；T2DM：2型糖尿病。

a 建議分級

b 證據(jù)等級

c 支持證據(jù)等級的參考文獻

12. 以患者為中心的醫(yī)療護理

12.1 一般概況

針對多項因素的風險評估和包括飲食和運動在內(nèi)的生活方式管理，在糖尿病和心血管疾病的預防和治療方面的重要性已經(jīng)在前面章節(jié)中有所重點強調(diào)過。然而，在個體化的層面上支持患者自身達到和維持生活方式的轉(zhuǎn)變，如給予個體化的治療目標和治療策略，則仍然是一個十分重大的挑戰(zhàn)。雖然，在臨床試驗中可以針對糖尿病和心血管疾病的預防和治療，成功使患者接受強化治療的干預措施，但是卻很難在實際實踐情況中加以復制。因為一旦強化干預措施停止，則也很有可能意味著患者在生活方式和危險因素方面的積極轉(zhuǎn)變的終止，雖然在間隔期內(nèi)對患者進行持續(xù)的思想動員談話能夠維持一定的效果。

那些能夠支持患者在生活方式上向積極方面轉(zhuǎn)變及促進患者加強自我管理的有效措施應該被大力推薦。以患者為中心的醫(yī)療護理，能夠促進患者和醫(yī)務工作者在干預控制與醫(yī)療決策方面的信息共享。它強調(diào)的是將重點放在患者整體以及他們因社會背景不同而多樣的疾病經(jīng)歷等，而不是單單從一個單一的疾病或器官系統(tǒng)去看待，它建立了一種以患者和醫(yī)療工作者相結(jié)合的治療聯(lián)盟團隊。以患者為中心的醫(yī)療護理能夠有利于一種多層面考慮與解決問題的方法，以患者所看重的事情和目標轉(zhuǎn)化成工作的具體內(nèi)容，并允許在個體文化信仰和行為范疇內(nèi)，對生活方式和治療模式進行轉(zhuǎn)變、實施和調(diào)整。醫(yī)療工作者應該考慮到糖尿病和心血管疾病患者的年齡，種族和性別的差異等，包括生活方式，疾病流行情況，疾病發(fā)生情況，對治療的反應，治療后的結(jié)局與預后等。

在了解了患者考慮問題的角度和所關(guān)心的重點后，才可以使醫(yī)療工作者和患者共同制定切合實際且具有可行性的行為轉(zhuǎn)變和自我管理目標及干預方案。針對11項臨床試驗（n=1,532）所撰寫的一篇Cochrane Collaboration的系統(tǒng)性綜述總結(jié)道，以組為基礎（參與者≥6人）的研究顯示，進行12～14個月以病人為中心的教育勸導后，在臨床上對于血糖控制，糖尿病教育知識，甘油三酯濃度，血壓，減少用藥量和自我管理等方面都表現(xiàn)出顯著的改善。上述措施帶來了2～4年的效益，尤其是以年為基礎對各組進行分類后效果更顯著，包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率降低。對認知行為等所采取的策略，比如說培養(yǎng)患者解決問題的能力，設定目標，自我監(jiān)測，以個體或者小組為基礎的持續(xù)性支持和反饋/正面強化等，能夠有效地促進行為方式的改變，尤其是當采取多個干預策略時。然而，針對增加體力活動研究的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)這些干預策略所帶來的正面影響往往是短期內(nèi)的（6個月），在此之后就會逐漸下降，這也從側(cè)面提示可能需要在六個月以后開始進行多次思想動員的談話和監(jiān)督。與此相類似的以患者為中心的認知教育策略，聯(lián)合給藥方案的簡化和方便患者的措施等，對于患者服藥和治療的依從性都會有產(chǎn)生良好的影響。然而，還需要針對最有效的干預策略組合方式，持續(xù)時間，強度和后續(xù)動員啟動的時間點等問題進行更深一步的研究。

對于那些在做出行為方式轉(zhuǎn)變時表現(xiàn)出更多的不情愿或者違抗的患者而言，動機性訪談（Motivational interviewing）應該以病人為中心來進行，以改善矛盾為目標，并促進以病人為主導的轉(zhuǎn)變安排表。動機性訪談在有效地幫助患者降低體重指數(shù)和收縮壓，增加體力活動和攝取水果蔬菜等方面取得了相當?shù)某尚?。動機性訪談的策略常常在預防研究行動中被采用。

通過多學科的團隊合作，最能有效實施多方面的干預策略。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF），糖尿病圓桌會議（Diabetes Round table）和有效促進糖尿病管理的全球合作（Global Partnership for Effective Diabetes Management）均提倡在糖尿病的醫(yī)療護理中實施多學科小組合作，而且在成功管理心血管疾病方面這樣的多學科團隊合作也是不可或缺的。以護士為主導的多學科項目中，其中包括護士對患者的管理，在有效改善多種心血管危險因素和堅持患者進行心血管疾病和糖尿病的一級、二級護理方面都取得了相當?shù)某尚А?/p>

以患者為中心的醫(yī)療護理所強調(diào)的是個體，患者的經(jīng)驗和經(jīng)歷，患者心中的優(yōu)先事項和對各種危險因素管理的不同目標，醫(yī)務工作者和患者之間的合作關(guān)系等。當一個多學科合作小組采用這個方法對認知行為技能采取干預策略時，在支持患者實現(xiàn)生活方式轉(zhuǎn)變和有效進行自我管理等方面取得成功的可能性更高。同樣重要的是，必須要認識到，單個或有限的針對行為轉(zhuǎn)變而采取的干預措施或思想動員談話等，都不足以對生活方式的良好改變進行長期的維持，若要長期保持還需要不斷提供全面支持和思想動員談話等干預。

12.2 知識空白

以患者為中心的干預策略對于包括微血管和大血管并發(fā)癥在內(nèi)的結(jié)局和預后的影響，還缺乏相關(guān)研究。

12.3 糖尿病患者以患者為中心的護理建議

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a 建議分級 b 證據(jù)等級

c 支持證據(jù)等級的參考文獻