患者男性，52歲

主訴

多飲、多尿、乏力5年，低血糖頻發(fā)1個月。

現(xiàn)病史

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿、乏力，到社區(qū)醫(yī)院就診，查空腹血糖11.8mmol/L，診斷為2型糖尿病，給予格列本脲2.5mg Bid，二甲雙胍250mg Bid治療，劑量逐漸增加至格列本脲5mg Bid，二甲雙胍500mg Tid，血糖控制不理想，空腹血糖9.0～10.0mmol/L，餐后2小時血糖14.0～16.0mmol/L。3個月前，患者到區(qū)醫(yī)院就診，查空腹血糖9.4mmol/L，餐后2小時血糖15.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%，停用格列本脲，給予預(yù)混人胰島素30R每日兩次注射，用量逐漸增至早16U，晚16U，血糖控制仍不理想，空腹血糖波動在7.0～7.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在11.0～12.0mmol/L，且近1個月在午餐前及夜間共發(fā)生4次低血糖，血糖最低為3.0mmol/L。為進一步改善血糖控制，患者來我院就診。

既往史

既往體健，否認(rèn)其他疾病史。

家族史

外婆患2型糖尿病，父親55歲時死于急性心肌梗死。

個人史

吸煙史30年，每日吸煙10～15支；偶有飲酒，無酗酒。

表1 胰島素及C肽釋放試驗

體格檢查

血壓136/84mmHg，身高175cm，體重72kg，BMI 23.5kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖7.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，胰島素及C肽釋放試驗見表1。

病例特點

* 中年男性，糖尿病病程較短，基本健康狀況良好。血糖控制目標(biāo)宜定為空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L。

* 患者胰島功能減弱，且負(fù)荷后胰島素分泌高峰延遲，采用預(yù)混人胰島素每日兩次注射，血糖控制較差，且有低血糖發(fā)生?；颊叽嬖谠绨l(fā)心血管疾病家族史，更加需要積極控制餐后高血糖和避免低血糖發(fā)生。

治療經(jīng)過

停用預(yù)混人胰島素30R，改為門冬胰島素30一天兩次注射，起始用量為早16U、晚16U，并給予二甲雙胍500mg Tid。囑患者每周門診復(fù)診一次，復(fù)診前一天自測全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖），進行記錄，門診根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素用量（血糖監(jiān)測結(jié)果及方案調(diào)整見表2）。三周后，門冬胰島素30用量調(diào)整為早18U、晚18U，期間患者未出現(xiàn)低血糖事件，空腹及三餐后血糖均控制達標(biāo)。

表2 血糖監(jiān)測結(jié)果及方案調(diào)整

治療體會

在口服降糖藥聯(lián)用血糖控制不佳的患者中，預(yù)混人胰島素是目前我國2型糖尿病患者較常使用的胰島素，不過其藥代動力學(xué)特點決定了需要餐前30分鐘注射，而且短效成分的作用時間較長，與中效成分作用存在重疊，可能會出現(xiàn)下一餐前低血糖，對于像該患者這種餐后胰島素分泌高峰延遲的情況更是如此。此外，該患者發(fā)生低血糖也可能與人胰島素30R需餐前30分鐘注射而患者未按要求注射有關(guān)。與之相比，預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30速效部分吸收更快，峰濃度更高，回落更迅速，能更好地模擬生理胰島素分泌模式，彌補患者的第一時相分泌減弱或缺失，因此對餐后血糖的控制更有效，同時下一餐前及夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險也更低，而且無需餐前等待，餐前即刻注射提高了給藥靈活性。

葉山東等在中國2型糖尿病患者中進行的研究顯示，在從混合人胰島素（預(yù)混或自行混合，短效比例≤30%）轉(zhuǎn)為門冬胰島素30治療后，糖化血紅蛋白和全天8點血糖均顯著下降，而且低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖發(fā)生率很低。因此，對于使用預(yù)混人胰島素治療血糖控制欠佳或低血糖發(fā)生風(fēng)險高的患者，轉(zhuǎn)用門冬胰島素30可以獲得更好的血糖控制，并減少低血糖發(fā)生風(fēng)險。

問題

1）“雙時相門冬胰島素30臨床應(yīng)用的專家共識”中，對于從預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)為門冬胰島素30治療時的建議包括：

A. 等劑量同方案轉(zhuǎn)換 B. 每周調(diào)整劑量一次

C. 停用磺脲類藥物 D. 停用二甲雙胍

2）相比于預(yù)混人胰島素30R，門冬胰島素30具有哪些優(yōu)勢：

A.能更好地控制空腹及餐后血糖 B.低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖風(fēng)險更低

C.無需餐前等待，患者依從性更高 D.平均血糖波動幅度更小

答案提交截止日期為2014年4月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第4期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎?wù)撸ㄒ坏泉?名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。