武建洪，羅曉波，高國(guó)一

(西雙版納州人民醫(yī)院麻醉科1、超聲科2，云南西雙版納 666100）

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒疝氣手術(shù)中的應(yīng)用

武建洪1，羅曉波2，高國(guó)一2

(西雙版納州人民醫(yī)院麻醉科1、超聲科2，云南西雙版納 666100）

目的探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯用于小兒疝氣手術(shù)中的效果。方法46例小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)患者隨機(jī)分為兩組各23例，觀察組給予基礎(chǔ)麻醉后實(shí)行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，對(duì)照組僅予基礎(chǔ)麻醉不予TAP阻滯，觀察兩組患兒切皮反應(yīng)、術(shù)中KLS合劑用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果觀察組患兒切皮前后MAP及HR無(wú)明顯變化(P＞0.05)，對(duì)照組患兒切皮后MAP、HR均較切皮前有明顯上升(P＜0.05)；觀察組患兒術(shù)中KLS合劑用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于小兒腹股溝斜疝手術(shù)能取得更加有效的鎮(zhèn)痛效果。

超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面；小兒；疝氣

腹股溝斜疝是小兒外科最常見(jiàn)疾病之一，常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或者陰囊內(nèi)的可回復(fù)性的包塊，手術(shù)修補(bǔ)是治療本病的重要方法[1]，傳統(tǒng)麻醉方法多采用氯胺酮靜脈麻醉，但因手術(shù)時(shí)間短、小兒配合性差，且單純使用氯胺酮靜脈麻醉具有用量大、術(shù)中患兒呼吸抑制發(fā)生率較高、術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等不足。因此，目前神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉在小兒腹股溝疝手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越引起重視[2]。目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(Transversus abdominis plane，TAP)阻滯用于下腹部手術(shù)的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛已有報(bào)道[3]。本研究旨在探討小兒斜疝手術(shù)基礎(chǔ)麻醉后實(shí)行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，觀察其術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2013年5月我院兒外科手術(shù)治療的斜疝患兒46例，其中男性40例，女性6例，年齡1～6歲，體重8～29 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前檢查腹部皮膚無(wú)破損及感染，無(wú)感染性、免疫性疾病，無(wú)出血性疾病及肝腎功能障礙。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組23例，男性21例，女性2例，平均年齡(3.8±1.8)歲，平均體重(15.6±4.4)kg；對(duì)照組23例，男性19例，女性4例，平均年齡(3.7±1.6)歲，平均體重(15.3±4.1)kg，兩組患兒在年齡、性別、體重等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，開(kāi)放靜脈通路，入室后均持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度等，靜脈注射KLS合劑(鹽酸氯胺酮100 mg+東莨菪堿0.3 mg+鹽酸利多卡因100 mg，共8 ml) 0.15 ml/kg。觀察組在患兒入睡后行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，采用7.5 MHz線陣超聲探頭，掃描患側(cè)髂嵴與第12肋之間腋前線水平側(cè)腹壁，超聲確定腹橫肌平面聲像圖后進(jìn)針，突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達(dá)腹模肌平面，回抽無(wú)血液后注入0.33%的羅哌卡因1.5 mg/kg，約15 min開(kāi)始手術(shù)切皮，對(duì)照組不予TAP阻滯?；純壕鶕?jù)術(shù)中情況追加KLS合劑。術(shù)畢對(duì)小兒進(jìn)行全麻蘇醒評(píng)分，評(píng)分在4分以上時(shí)可離開(kāi)蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法①記錄兩組患兒手術(shù)切皮前及切皮后1min兩組患兒的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，術(shù)中KLS合劑用量和術(shù)后蘇醒時(shí)間(能自主睜眼或呼之能應(yīng)的時(shí)間)及術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)；②術(shù)后由同一醫(yī)生應(yīng)用兒童疼痛行為評(píng)分法[4]評(píng)定兩組患兒疼痛程度，總分為10分，其中0～3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～5分為中度疼痛，6～10分為嚴(yán)重疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒切皮前后的MAP和HR比較觀察組患兒切皮前后MAP及HR無(wú)明顯變化(P＞0.05)，對(duì)照組患兒切皮后MAP、HR均較切皮前有明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒切皮前后的MAP和HR比較(±s)

表1 兩組患兒切皮前后的MAP和HR比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)MAP(mmHg)切皮前切皮后HR(次/min)切皮前切皮后23 23觀察組對(duì)照組t值P值87.8±3.3 87.6±3.1 0.212 0.833 88.4±2.8 90.6±3.4 2.395 0.021 100.4±10.2 101.6±11.5 0.374 0.710 102.5±11.3 114.1±13.4 3.174 0.003

2.2 兩組患兒的麻醉效果比較觀察組患兒術(shù)中KLS合劑用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的麻醉效果比較

2.3 不良反應(yīng)對(duì)照組患兒發(fā)生2例蘇醒期躁動(dòng)，惡心嘔吐3例，觀察組患兒發(fā)生2例蘇醒期躁動(dòng)，無(wú)TAP穿刺相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

小兒疝氣手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、快捷，因此對(duì)麻醉的可控性提出了較高的要求。傳統(tǒng)多采用的氯胺酮靜脈麻醉，其復(fù)雜的副作用往往被鎮(zhèn)痛效應(yīng)所掩飾，如用量大、代謝慢、喉痙攣或支氣管痙攣、肌張力增高、術(shù)后術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后躁動(dòng)及惡心嘔吐及精神癥狀等[5]。與單純靜脈全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉具有麻醉用藥劑量小、術(shù)后恢復(fù)快和鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，因此目前在小兒腹股溝疝手術(shù)中獲得了越來(lái)越多的重視，常用的神經(jīng)阻滯方法包括髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯和骶管神經(jīng)阻滯等。腹橫肌平面阻滯是近年來(lái)發(fā)展的一種新興阻滯技術(shù)，在減少患者術(shù)中及術(shù)后患者阿片類藥物的用量，及維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面均有良好的效果[6]。

來(lái)自T6～L1的神經(jīng)前支經(jīng)過(guò)腹壁外側(cè)，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面通過(guò)到達(dá)腹壁前側(cè)，支配腹部皮膚、肌肉和腹膜的感覺(jué)神經(jīng)[7]。Rafi[8]最早于2001年提出將麻藥注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層可以起到阻滯前腹壁神經(jīng)的作用，這種腹壁區(qū)域阻滯新方法即腹橫肌平面阻滯，能提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，包括下腹部短小手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛區(qū)域神經(jīng)阻滯均可應(yīng)用，成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的新技術(shù)。McDonnell等[9]通過(guò)尸體解剖證實(shí)了腹壁前側(cè)的支配神經(jīng)主要在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面通過(guò)并進(jìn)入腹壁前側(cè)，因此TAP阻滯能夠?qū)⒅涓贡谇皞?cè)的神經(jīng)有效阻斷。TAP阻滯所提供的阻滯平面與小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)所需平面基本一致，但在實(shí)際操作中觸診小兒Petit三角困難，而且在穿刺針進(jìn)入小兒腹橫肌平面缺乏明顯的感覺(jué)，且小兒腹壁薄弱，易導(dǎo)致阻滯失敗或出現(xiàn)誤損傷等并發(fā)癥。近年來(lái)，超聲技術(shù)的廣范應(yīng)用對(duì)神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展提供了巨大幫助，與盲穿比較具有直觀性進(jìn)而提高了阻滯成功率。Suresh等[10]成功將超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于小兒腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛。我們通過(guò)對(duì)觀察組小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，并與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒切皮前后MAP及HR無(wú)明顯變化(P＞0.05)，對(duì)照組患兒切皮后MAP、HR均較切皮前有明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒術(shù)中KLS合劑用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于小兒腹股溝斜疝手術(shù)能有效鎮(zhèn)痛。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯作為一種超聲與神經(jīng)阻滯結(jié)合的新技術(shù)，其應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝手術(shù)具有定位準(zhǔn)確、安全性高，且能取得更加有效的鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)點(diǎn)。

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Ultrasound-guided transversus abdominis plane block in pediatric hernia surgery.

WU Jian-hong1, LUO Xiao-bo2,GAO Guo-yi2.Department of Anesthesiology1,Department of Ultrasound2,Xishuangbanna Prefecture People's Hospital,Xishuangbanna 666100,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo investigate the anesthetic effect of ultrasound-guided TAP block in pediatric hernia surgery.MethodsForty six children with pediatric hernia surgery were randomly divided into two groups,the observation group treated by basic anesthesia and ultrasound-guided TAP block,and the control group treated by basic anesthesia only.The incision reaction,the KLS agent dosage,the recovery time after surgery and postoperative analgesia were observed.ResultsThere were no significant changes in MAP and HR in the observation group before and after skin incision(P＞0.05),and that in the control group were increased significantly after skin incision(P＜0.05).The KLS agent dosage and postoperative recovery time in observation group were significantly less than those in the control group,and analgesia satisfactory postoperative was significantly higher than that in the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound guided TAP block in pediatric inguinal hernia surgery is an effective method in providing analgesic.

Ultrasound guidance;Transversus abdominis plane;Children;Hernia

R726.1

A

1003—6350（2014）11—1603—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0621

2014-01-07)

武建洪。E-mail：jianhong373@163.com