張莞靈，李敏芝，卓華欽，朱秀蓮，鄧麗萍

(東莞市石龍人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523326)

慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)心功能的影響

張莞靈，李敏芝，卓華欽，朱秀蓮，鄧麗萍

(東莞市石龍人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523326)

目的 探討慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)其心功能的影響。方法選取70例應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析患者為研究對(duì)象，術(shù)后1個(gè)月開始使用內(nèi)瘺時(shí)根據(jù)彩色多普勒超聲所測(cè)得的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量不同分為三組，即動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量＜400 ml/min為L(zhǎng)組(23例)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量400～600 ml/min為M組(23例)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量＞600 ml/min為H組(24例)。于術(shù)后1個(gè)月開始使用內(nèi)瘺時(shí)和1年后對(duì)每組患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，了解患者心排出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，分析不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)血液透析患者心功能造成的影響。結(jié)果H組患者的高危事件發(fā)生率最高，且其分別與L組、M組的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；L組患者與M組和H組比較，內(nèi)瘺失功能數(shù)最多，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。1年后，L組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量顯著下降，H組患者心排出量、心臟指數(shù)值較前顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后1個(gè)月開始使用內(nèi)瘺時(shí)和1年后射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯變化；與L組比較，H組觀察后心排出量和心臟指數(shù)值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量與心功能關(guān)系密切，適當(dāng)?shù)膭?dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)于減小動(dòng)脈內(nèi)瘺對(duì)心功能的影響、提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期通暢至關(guān)重要。

血液透析；內(nèi)瘺血流量；慢性腎功能衰竭；心功能

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者延續(xù)生命的重要手段，而擁有血液透析患者“生命線”之稱的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑的大小與患者血管通路的通暢程度及透析相關(guān)的并發(fā)癥息息相關(guān)[1-2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量過高易增加心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)血液透析患者心力衰竭，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺過低易形成血栓堵塞瘺口，導(dǎo)致內(nèi)瘺喪失功能，進(jìn)而威脅患者生命[3-4]。因此，探尋既能夠滿足血液透析需要，又能夠減少心血管疾病并發(fā)癥發(fā)生率的適宜的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)提高患者的生存率具有重要的臨床意義[5-6]。本文應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查來(lái)觀察慢性腎衰竭維持性血液透析患者術(shù)前和術(shù)后心排出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)的變化，旨在探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)維持性血液透析患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2011年10月在我院應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)瘺行血液透析的70例慢性腎功能衰竭患者，男性45例，女性25例；年齡27～68歲，平均(53.81±19.67)歲；慢性腎炎9例，高血壓腎病20例，多囊腎7例，梗阻性腎病23例，糖尿病腎病11例。

1.2 方法 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量值，根據(jù)所得值將患者分為三組，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量＜400 ml/min為L(zhǎng)組(23例)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量400～600 ml/min為M組(23例)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量＞600 ml/min為H組(24例)。三組患者均堅(jiān)持為期1年的隨訪觀察，每周行2～3次碳酸鹽透析，透析用常規(guī)肝素抗凝。每組患者在行動(dòng)脈內(nèi)瘺手術(shù)1個(gè)月開始使用內(nèi)瘺時(shí)行心臟彩色多普勒超聲檢查，了解心排出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)，1年后用同樣的方法復(fù)查上述指標(biāo)，觀察心功能變化。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 觀察指標(biāo)包括高危事件、內(nèi)瘺失功能數(shù)和心功能指標(biāo)，其中高危事件根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)方案進(jìn)行判定，若患者心功能在Ⅲ級(jí)以上的或因心血管并發(fā)癥住院則計(jì)入高危事件；內(nèi)瘺失功能數(shù)則根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺搏動(dòng)、震顫和雜音特點(diǎn)進(jìn)行判定，每次血液透析前檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，瘺側(cè)觸及細(xì)震顫，聞及血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢，反之，表示內(nèi)瘺失功。同時(shí)在觀察前、后利用飛利浦iE33彩色多普勒診斷儀進(jìn)行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，測(cè)定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量值、射血分?jǐn)?shù)，并計(jì)算心排出量和心臟指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床觀察結(jié)果比較 H組患者的高危事件發(fā)生率最高，且其分別與L組、M組的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；L組患者與M組和H組比較，內(nèi)瘺失功能數(shù)最多，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者臨床觀察結(jié)果比較[例(%)]

2.2 三組患者彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 觀察前三組患者心排出量、心臟指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；1年后L組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量顯著下降，H組患者心排出量、心臟指數(shù)值較前顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而術(shù)后1個(gè)月開始使用內(nèi)瘺時(shí)和1年后射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯變化；與L組比較，H組觀察后心排出量和心臟指數(shù)值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者觀察前、后彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較(±s)

表2 三組患者觀察前、后彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較(±s)

注：與L、M組比較，aP＜0.05；與M、H組比較，bP＜0.05。

3 討論

心血管事件是長(zhǎng)期血液透析患者最常見的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一[7-8]。充分透析、血壓異常、貧血、循環(huán)血容量和血管通路血流量等諸多因素均明顯影響血液透析患者心功能，明顯增加長(zhǎng)期血液透析患者心力衰竭等心血管事件的發(fā)生概率[9-10]。建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則在人體內(nèi)形成動(dòng)靜脈短路，影響患者血流動(dòng)力學(xué)，明顯增加患者回心血量，導(dǎo)致患者心臟前負(fù)荷增加，而患者的心肌纖維代償性拉長(zhǎng)，造成患者心腔擴(kuò)大，最終影響患者心功能，威脅患者的身心健康，甚至危及患者的性命。雖然動(dòng)脈內(nèi)瘺對(duì)心功能產(chǎn)生了一定的影響，但是動(dòng)脈內(nèi)瘺高血流量作為單一因素導(dǎo)致心力衰竭并不多見。有學(xué)者認(rèn)為，心力衰竭取決于潛在的器質(zhì)性心臟病變的有無(wú)和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的大小兩個(gè)因素[11-12]。目前，尚無(wú)公認(rèn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量標(biāo)準(zhǔn)，大部分學(xué)者認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量控制在400～600 ml/min為宜。因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量＜150 ml/min時(shí)會(huì)影響透析效果，過高(超過心排出量的20%)則易引發(fā)患者心力衰竭。為此，探尋慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)其心功能的影響具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，H組患者的高危事件發(fā)生率最高，且其分別與L組、M組的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；L組患者與M組和H組比較，內(nèi)瘺失功能數(shù)最多，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。1年后L組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量顯著下降，H組患者心排出量、心臟指數(shù)值較前顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后1個(gè)月開始使用內(nèi)瘺時(shí)和1年后射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯變化；與L組比較，H組觀察后心排出量和心臟指數(shù)值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姡?年后心排出量、心臟指數(shù)與觀察前比較均有一定程度的增加，這提示患者建立動(dòng)脈內(nèi)瘺能夠明顯增加患者回心血量，患者心臟舒張末期容積及內(nèi)徑均增加，進(jìn)而明顯影響患者每搏輸出量，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量越大的患者，術(shù)后心排出量、心臟指數(shù)增加量也越大，則對(duì)患者心功能的影響也更大。同時(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量較大患者高危事件的發(fā)生率越高，雖然較小的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)患者的心功能影響較少，但是，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量少時(shí)流經(jīng)吻合口的血液流速緩慢，易引發(fā)患者形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失。

綜上所述，在給腎衰竭患者建立動(dòng)脈內(nèi)瘺的時(shí)候，要特別注意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的情況，一方面在保證透析治療中有足夠的血流量的同時(shí)盡可能的把動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心臟功能的影響降到最低，另一方面還要避免因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量過低使血流速度減慢而形成血栓，致使內(nèi)瘺功能喪失。本研究筆者認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量控制在400～600 ml/min為宜。因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量＜150 ml/min時(shí)會(huì)影響透析效果，過高(超過心排出量的20%)則易引發(fā)患者心力衰竭，應(yīng)采取外科手術(shù)進(jìn)行糾正以限制血流量，進(jìn)而改善患者的心功能，減少對(duì)患者造成的影響。

[1]Mc Causland FR,Brunelli SM,Waikar SS.Dialysate sodium,serum sodium and mortality in maintenance hemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(4):1613-1618.

[2]Chang YS,Liu CJ,Wu TH,et al.Survival analysis in systemic lupus erythematosus patients on maintenance dialysis:a nationwide population-based study in Taiwan[J].Rheumatology(Oxford), 2013,52(1):166-172.

[3]百麗珠,劉 靜,張東亮.如何提高維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用率[J].中國(guó)血液凈化,2009,8(7):390-391.

[4]Beladi-Mousavi SS,Alemzadeh-Ansari MJ,Alemzadeh-Ansari MH, et al.Long-term survival of patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis:a multicenter study in Iran[J].Iran J Kidney Dis,2012,6(6):452-456.

[5]Al-Jedai A,Alsultan M,Almeshari K,et al.Cost analysis of kidney transplantation in highly sensitized recipients compared to intermittent maintenance hemodialysis[J].Ann Transplant,2012,17(4): 82-91.

[6]劉大軍,孫 振,金 玉,等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析患者心臟功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(9):6951-6961.

[7]Lok CE,Moist L,Hemmelgarn BR,et al.Effect of fish oil supplementation on graft patency and cardiovascular events among patients with new synthetic arteriovenous hemodialysis grafts:a randomized controlled trial[J].JAMA,2012,307(17):1809-1816.

[8]Marrs JC,Saseen JJ.Effects of lipid-lowering therapy on reduction of cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requiring hemodialysis[J].Pharmacotherapy,2010,30(8):823-829.

[9]柳林偉,孫治華,崔亞維.慢性腎衰竭患者血液透析患者合并急性左心衰55例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(25):36-37.

[10]Kshirsagar AV,Freburger JK,Ellis AR,et al.Intravenous iron supplementation practices and short-term risk of cardiovascularevents in hemodialysis patients[J].PLoS One,2013,8(11):e78930.

[11]姜 鴻,程駿章.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析患者心功能的影響[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010,7(3):70-71.

[12]林金秤,操 鳳,王潤(rùn)秀,等.血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)心功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(36):3721-3723.

R692.5

B

1003—6350(2014)15—2268—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0881

2013-11-28)

張莞靈。E-mail：zwl55@163.com