陳克強(qiáng)，刁士元，左克揚(yáng)，孫巧松

(1.江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 江門 529030；

2.江門市中心醫(yī)院放射科，廣東 江門 529030)

頸動(dòng)脈狹窄合并認(rèn)知功能障礙患者支架植入后腦血流動(dòng)力學(xué)變化的初步研究

陳克強(qiáng)1，刁士元1，左克揚(yáng)2，孫巧松1

(1.江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 江門 529030；

2.江門市中心醫(yī)院放射科，廣東 江門 529030)

目的 探究頸動(dòng)脈狹窄(CAS)合并認(rèn)知功能障礙(CI)患者支架植入后腦血流動(dòng)力學(xué)(CHD)變化，以及CHD改善與CI的關(guān)系。方法選擇江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)2012年1月至2013年6月入院的CAS合并CI患者26例，所有患者均行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，分別在術(shù)前和術(shù)后采用蒙特利爾認(rèn)知估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、簡(jiǎn)易精神評(píng)估量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，同時(shí)以64排螺旋CT進(jìn)行灌注成像顯影(CTP)，統(tǒng)計(jì)患者狹窄血管供血區(qū)和非供血區(qū)(大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，一般選取狹窄血管同側(cè)的枕葉)的相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)和相對(duì)達(dá)峰時(shí)間(rTTP)等CHD指標(biāo)。結(jié)果患者M(jìn)oCA、MMSE得分術(shù)前分別為(15.3±3.9)分、(21.0±3.4)分，術(shù)后3個(gè)月分別為(20.6±3.4)分、(25.2±3.0)分，術(shù)前術(shù)后MoCA、MMSE得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；狹窄血管供血區(qū)術(shù)前rCBF、rCBV和rTTP得分分別為(0.98±0.15)分、(0.97±0.12)分和(1.05±0.11)分，而術(shù)后分別為(0.96±0.11)分、(0.97±0.14)分和(1.00±0.06)分，rCBF和rTTP術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論支架植入手術(shù)能顯著改善CAS合并CI患者的CHD，同時(shí)也能改善患者的認(rèn)知功能。

頸動(dòng)脈狹窄；認(rèn)知功能障礙；支架植入術(shù)；蒙特利爾認(rèn)知估量表；CT灌注成像顯影

頸動(dòng)脈是腦的主要供血?jiǎng)用}，是動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位。頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生時(shí)常常在動(dòng)脈內(nèi)膜局部形成斑塊，從而引起頸動(dòng)脈狹窄(Carotid artery stenosis，CAS)。CAS不僅能導(dǎo)致缺血性腦血管疾病，還可引起認(rèn)知功能障礙(Cognitive impairment，CI)的發(fā)生[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CI在老年患者中非常普遍，年齡在65歲以上的老年人CI發(fā)生率為25%，而年齡在85歲以上的老年人CI發(fā)生率在65%左右[3]。CI進(jìn)展的終末期表現(xiàn)為癡呆，造成社會(huì)和家庭的極大負(fù)擔(dān)。CAS合并CI的患者，認(rèn)知功能下降較單純性CI更為顯著，其進(jìn)一步發(fā)展為癡呆的危險(xiǎn)性大大增加。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療CAS的較佳選擇，其具有操作簡(jiǎn)單和創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但是支架置入術(shù)解除頸動(dòng)脈狹窄是否具有改善CAS合并CI的患者的認(rèn)知功能從而逆轉(zhuǎn)CI進(jìn)一步惡化的作用，是值得深入研究的課題。筆者通過(guò)對(duì)近年來(lái)接診的CAS合并CI患者進(jìn)行了支架植入術(shù)，并對(duì)其術(shù)前術(shù)后的腦血流動(dòng)力學(xué)(Cerebral hemodynamics，CHD)和認(rèn)知功能變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)2012年1月至2013年6月接診的CAS合并CI患者26例，所有患者均經(jīng)過(guò)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診，狹窄程度診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“北美有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄剝脫試驗(yàn)”(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)。其中男性14例，女性12例，年齡42～75歲，平均(60.9±11.4)歲。所有患者均為癥狀性(歸因于狹窄血管供血區(qū)發(fā)生的缺血性事件)CAS，DSA結(jié)果顯示1處狹窄者17例，≥2處狹窄者9例；單純頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄6例，頸總動(dòng)脈狹窄2例，頸動(dòng)脈球部、分叉部狹窄18例；平均狹窄程度(78.0±12.0)%，其中有4例狹窄程度＜75%；合并高血壓16例，合并糖尿病12例，合并高血脂癥9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA確診為CAS；②癥狀性患者，且狹窄程度＞50%；③患者及家屬同意；④MMSE評(píng)分≤26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷、癲癇、精神障礙、肝性腦病、甲減等可能導(dǎo)致CI的全身其他系統(tǒng)性疾病，對(duì)造影劑過(guò)敏、凝血功能異常。

1.2 支架置入術(shù) 局部麻醉下采用Seldinger股動(dòng)脈插管技術(shù)穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化。先行造影以確定狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度以及缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)供血情況。在導(dǎo)絲和路圖的導(dǎo)引下將8F導(dǎo)管鞘置于頸總動(dòng)脈，在路圖導(dǎo)引下，送入保護(hù)傘到頸內(nèi)動(dòng)脈巖段，打開(kāi)保護(hù)傘。順保護(hù)傘導(dǎo)絲送入預(yù)擴(kuò)球囊，定位后進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，隨后在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入自膨式支架，定位準(zhǔn)確后釋放支架。

1.3 評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月隨訪患者，采用蒙特利爾認(rèn)知估量表(MoCA)、簡(jiǎn)易精神評(píng)估量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，同時(shí)以64排螺旋CT進(jìn)行灌注成像顯影(CTP)檢查，統(tǒng)計(jì)患者狹窄血管供血區(qū)的相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)和相對(duì)達(dá)峰時(shí)間(rTTP)等CHD指標(biāo)。MoCA量表包括記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言功能、時(shí)間定向力和地點(diǎn)定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分0～30分，得分≥26為認(rèn)知正常。MMSE量表包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、表達(dá)、注意力和計(jì)算力、記憶力、語(yǔ)言等六個(gè)項(xiàng)目組成的30道題，每道答對(duì)1分，答錯(cuò)0分，共計(jì)30分。CTP每次檢查獲得患者CBF、CBV和TTP的數(shù)據(jù)，并利用引入雙側(cè)對(duì)比的相對(duì)灌注值(用感興趣腦區(qū)參數(shù)值除以對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)參數(shù)值)，計(jì)算方法如下(以CBV為例)：rCBV=感興趣區(qū)(一般為患側(cè))CBV值/對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)CBV值。得到各相對(duì)參考數(shù)值(rTTP、rCBF、rCBV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者M(jìn)oCA量表和MMSE量表得分比較 術(shù)前患者的MoCA、MMSE得分分別與術(shù)后3個(gè)月的得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者M(jìn)oCA量表和MMSE量表得分比較(±s，分)

表1 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者M(jìn)oCA量表和MMSE量表得分比較(±s，分)

2.2 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月供血區(qū)灌注參數(shù)比較 供血區(qū)rCBF和rTTP術(shù)前術(shù)后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月供血區(qū)灌注參數(shù)比較(±s)

表2 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月供血區(qū)灌注參數(shù)比較(±s)

2.3 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月非供血區(qū)灌注參數(shù)比較 非狹窄動(dòng)脈供血區(qū)rCBF、rCBV和rTTP術(shù)前術(shù)后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月非供血區(qū)灌注參數(shù)比較(±s)

表3 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月非供血區(qū)灌注參數(shù)比較(±s)

3 討論

CAS是缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因，CHD指標(biāo)改變是支架置入術(shù)的有效評(píng)價(jià)方式[4]。CAS導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端的灌注壓下降，腦組織處于“灌注貧困”的狀態(tài)，因而引起CBF、CBV和TTP等CHD指標(biāo)的變化。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的實(shí)施使狹窄的血管獲得擴(kuò)張，血流速度在短期內(nèi)得到恢復(fù)。國(guó)內(nèi)外研究顯示，支架植入術(shù)患者rCBF、rCBV和rTTP有不同程度的提升[5-7]。

本次研究通過(guò)對(duì)26例CAS合并CI患者施行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，利用MoCA量表、MMSE量表對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并統(tǒng)計(jì)患者狹窄血管供血區(qū)和非狹窄血管供血區(qū)術(shù)前術(shù)后rCBF、rCBV和rTTP的變化情況。由于CI的模式較多，這就要求我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試時(shí)，所選取的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)既要對(duì)廣泛的能力敏感，同時(shí)也要與執(zhí)行能力相結(jié)合，因此我們選擇了MMSE量表，同時(shí)利用MoCA量表彌補(bǔ)了其存在的局限性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架植入術(shù)后3個(gè)月，患者M(jìn)oCA、MMSE評(píng)分均明顯高于術(shù)前，說(shuō)明手術(shù)治療顯著改善了患者的認(rèn)知功能。目前CAS導(dǎo)致CI的具體機(jī)制尚未明了，可能與慢性腦低灌注、卒中、腦白質(zhì)的病變以及潛在的血管疾病因素相關(guān)[8]。慢性腦低灌注引起機(jī)體能量代謝異常、葡萄糖利用率下降，蛋白質(zhì)合成受阻，神經(jīng)遞質(zhì)改變，神經(jīng)元減少；而卒中引起腦白質(zhì)的損傷，軸突的運(yùn)輸受損并引起局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步阻礙了信息的傳遞，表現(xiàn)為患者認(rèn)知功能下降[9-10]。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后直接供血區(qū)的rCBF和rTTP較術(shù)前明顯降低，說(shuō)明直接供血區(qū)的CHD獲得了改善，也說(shuō)明rCBF和rTTP對(duì)缺血更為敏感。支架植入后，CHD發(fā)生較大變化，已形成的平衡打破再重新建立新的平衡，在這個(gè)過(guò)程中狹窄得到解除，腦血流量灌注明顯改善。根據(jù)我們的結(jié)果有理由推測(cè)，術(shù)后患者認(rèn)知功能的改善可能與CAS解除后腦部血流量恢復(fù)，蛋白合成水平提升，腦慢性缺氧時(shí)合成的自由基和興奮性氨基酸得到有效清除，減輕了對(duì)腦神經(jīng)元的損傷有關(guān)，最終患者認(rèn)知功能獲得改善。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架植入手術(shù)能改善CAS合并CI患者的CHD，同時(shí)也能改善患者的認(rèn)知功能，我們推斷認(rèn)知功能的改善與CHD的改善存在關(guān)聯(lián)性。本研究樣本量較小，僅是自身歷史對(duì)照研究，下一步需要前瞻性的同期對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探討頸動(dòng)脈支架術(shù)在改善頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙的有效性和相關(guān)機(jī)制。

[1]Silvestrini M,Paolino I,Vernieri F,et al.Cerebral hemodynamics and cognitive performance in patients with asymptomatic carotid stenosis[J].Neurology,2009,72(12):1062-1068.

[2]黃仕雄,何祥英,文國(guó)強(qiáng),等.頸動(dòng)脈狹窄介入治療的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(15):108-110.

[3]Balestrini S,Perozzi C,Altamura C,et al.Severe carotid stenosis and impaired cerebral hemodynamics can influence cognitive deterioration[J].Neurology,2013,80(23):2145-2150.

[4]肖 文,薛海龍,賈秀麗,等.支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄前后的腦血流動(dòng)力學(xué)比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(6): 548-550.

[5]何文娟,沈加林,李飛平,等.CT腦灌注評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(3):334-337,397.

[6] Balucani C,Viticchi G,Falsetti L,et al.Cerebral hemodynamics and cognitive performance in bilateral asymptomatic carotid stenosis[J].Neurology,2012,79(17):1788-1795.

[7]Lazar RM,Marshall RS.Cerebral hemodynamics and cognitive decline swimming against the current[J].Neurology,2013,80(23): 2086-2087.

[8]林詩(shī)彬,張建輝,施玉森,等.彩色多普勒超聲與CT對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈狹窄患者介入術(shù)后的療效評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23 (12):85-88.

[9]Lal B K,Younes M,Cruz G,et al.Cognitive changes after surgery vs stenting for carotid artery stenosis[J].Journal of Vascular Surgery,2011,54(3):691-698.

[10]Grunwald I Q,Papanagiotou P,Reith W,et al.Influence of carotid artery stenting on cognitive function[J].Neuroradiology,2010,52 (1):61-66.

A preliminary study on the changes of cerebral hemodynamic in patients with carotid artery stenosis combined cognitive impairment after stent implantation

CHEN Ke-qiang1，DIAO Shi-yuan1,ZUO Ke-yang2,SUNQiao-song1
1.Department of Neurology,Central Hospital of Jiangmen,Jiangmen 529030,Guangdong,CHINA;2 Department of Radiology,Central Hospital of Jiangmen,Jiangmen 529030,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the changes of cerebral hemodynamic in patients with carotid artery stenosis(CAS)combined cognitive impairment(CI)after stent implantation,and the relationship between CI improvement and cognitive function improvement.MethodsTwenty-six patients with CAS combined CI in the first District of Department of Neurology in Central Hospital of Jiangmen from January 2012 to June 2013 were selected,all of which underwent carotid stent implantation.Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and mini-mental state examination (MMSE)were used to evaluate patients’cognitive function at preoperative and postoperative,respectively,while 64-slice spiral CT was used to do Computed Tomography Perfusion(CTP).CHD indicators,such as relative cerebral blood vessels flow(rCBF),relative cerebral blood volume(rCBV)and relative time to peak(rTTP)at supply and non-supply area in narrow vessels,were recorded.ResultsMoCA and MMSE score were(15.3±3.9)and(21.0±3.4), respectively,before the operation,which were(20.6±3.4)and(25.2±3.0),respectively,3 months after operation.In patients,there were statistically significant differences in MoCA and MMSE score before and after surgery(P＜0.05). The rCBF,rCBV and rTTP at narrow vessels area were(0.98±0.15),(0.98±0.15)and(1.05±0.11),respectively,before the operation,while which were(0.96±0.11),(0.97±0.14)and(1.00±0.06),respectively,3 months after operation.There were statistically significant differences in rCBF and rTTP between before and after surgery(P＜0.05).ConclusionStent implantation surgery could significantly improve CHD in patients with CAS combined CI,which could also improve cognitive function in patient

Carotid artery stenosis;Cognitive impairment;Stent implantation;Montreal cognitive assessment;Computed tomography perfusion

R543.4

A

1003—6350(2014)15—2196—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0855

2014-01-04)

陳克強(qiáng)。E-mail：kqchen1975@126.com