毛常青，呂培標(biāo)，周志濤，李俊

(梅州市梅縣人民醫(yī)院外一科，廣東 梅州 514000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

中下段直腸癌經(jīng)腹腔鏡行直腸全系膜切除治療效果分析

毛常青，呂培標(biāo)，周志濤，李俊

(梅州市梅縣人民醫(yī)院外一科，廣東 梅州 514000)

目的探討腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中下段直腸癌的臨床療效。方法選取我院2012年1～12月間收治112例中下段直腸癌患者為研究對象，將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和常規(guī)組各56例，研究組患者實(shí)施腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療，常規(guī)組患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察兩組的治療效果。結(jié)果研究組患者切口長度、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組保肛率為76.8%(43/56)，常規(guī)組保肛率為69.6%(39/56)，研究組保肛率略高于常規(guī)組，但是兩組的數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.24，P＞0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過1年的隨訪，兩組患者均無復(fù)發(fā)，且B超胸片檢查未見有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，恢復(fù)較好。結(jié)論應(yīng)用腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中下段直腸癌是可行的，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也比較快，值得臨床中應(yīng)用。

中下段直腸癌；腹腔鏡；直腸全系膜切除術(shù)；臨床療效

直腸癌在臨床中具有較高的發(fā)病率，而中下段直腸癌是直腸癌中的常見類型之一，臨床中常常采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)以開腹手術(shù)治療，這種治療方法創(chuàng)傷比較大，患者術(shù)后恢復(fù)比較慢。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到廣泛的應(yīng)用[1]。本文中筆者結(jié)合自己多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對中下段直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2012年1～12月間收治的112例中下段直腸癌患者為研究對象，將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和常規(guī)組。研究組56例，其中男性27例，女性29例，年齡44～78歲，平均(61.3± 2.2)歲。臨床Dukes分期：A期5例，B期21例，C期30例。病理類型：高分化癌30例，低分化癌18例，未分化癌8例。常規(guī)組56例，其中男性28例，女性28例，年齡43～79歲，平均(62.5±2.1)歲。臨床Dukes分期：A期6例，B期20例，C期30例。病理類型：高分化癌28例，低分化癌19例，未分化癌9例。兩組患者的性別、年齡以及臨床分期與病理類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)組采取氣管插管麻醉，于患者下腹部正中位置切口，按照常規(guī)的方法進(jìn)行低位直腸癌直腸全系膜切除超低位保肛術(shù)處理，并在腸系膜下動脈根結(jié)部結(jié)扎；然后進(jìn)行腸系膜下動靜脈周圍淋巴結(jié)與脂肪組織清除，并在直視的作用下采用電刀沿著盆筋膜臟層和壁層間進(jìn)行游離直腸，予病灶下2.0～3.0 cm的位置斷離直腸；最后，在切除癌腫之后給予吻合器進(jìn)行直腸與結(jié)腸對端吻合術(shù)處理[2]。

1.2.2 研究組采取氣管插管麻醉，在臍部開10～12 mm觀察孔1個(gè)，在恥骨聯(lián)合上方右側(cè)開12.0 mm主操作孔，左中上腹部與右中腹部分別開5.0 mm輔助操作孔2個(gè)。然后置入腹腔鏡進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡探查，明確腫瘤是否有轉(zhuǎn)移和種植等情況。采取超聲刀游離患者乙結(jié)腸與降結(jié)腸，輸尿管顯露，采用布帶將乙結(jié)腸與系膜結(jié)扎提起，并將其作為牽引。解剖腸系膜下的血管，清除血管周圍脂肪與淋巴結(jié)，采用直線切割器進(jìn)行高位切除腸系膜下血管。同時(shí)在直視的情況下沿著患者盆筋膜臟層和壁層間的結(jié)締組織進(jìn)行銳性分離。在分離直腸下段時(shí)，助手應(yīng)從肛門伸入一根手指指引手術(shù)方向，而對于女性患者需要伸入陰道進(jìn)行協(xié)助分離陰道的直腸間隙。采取超聲刀切開患者直腸骶骨筋膜與肛尾韌帶，在遠(yuǎn)端肛尾附著位置切斷直腸系膜。分離之后應(yīng)使其壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌完全顯露，直腸遠(yuǎn)端斷離與吻合部位應(yīng)將其腸管“骨骼化”。最后，給予直線型切割器進(jìn)行切斷患者的直腸，除腫范圍應(yīng)達(dá)到瘤下端2.0 cm的直腸和全直腸系膜。同時(shí)，弧形延長臍部穿刺口到3.0～5.0 cm的位置，將腫瘤取出，放入塑料袋進(jìn)行保護(hù)其切口和隔離腫瘤，經(jīng)套內(nèi)取出腫瘤和腸管。在腹腔鏡的作用下經(jīng)肛門置入29～33#的吻合器，穿刺錐經(jīng)遠(yuǎn)端的閉合線中點(diǎn)進(jìn)行刺入，對合釘座，從而完全低位或者超低位結(jié)直腸吻合處理；而結(jié)腸J型存儲封閉患者，應(yīng)將遠(yuǎn)端結(jié)腸5.0 cm反曲處理，在反曲的位置采取超聲刀切開3.0 cm的切口，在切口中插入45.0 mm線型切割器，將反曲結(jié)腸腔和無反曲的結(jié)腸腔之間的腸壁切開，并置入吻合器釘座，進(jìn)行直腸與結(jié)腸對端吻合術(shù)處理[3]。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、保肛情況、并發(fā)癥情況、隨訪情況、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采取SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量和肛門排氣時(shí)間比較研究組患者切口長度、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量和肛門排氣時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量和肛門排氣時(shí)間比較(±s)

2.2 兩組患者保肛率比較研究組保肛率為76.8%(43/56)，常規(guī)組為69.6%(39/56)，研究組保肛率略高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.24，P＞0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，常規(guī)組為25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組與常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 隨訪情況兩組患者術(shù)后均獲得1年的隨訪，均無復(fù)發(fā)，且B超胸片檢查未見有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，恢復(fù)較好。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是臨床中一種常見的手術(shù)方法，在臨床中具有較廣泛的應(yīng)用效果，屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠較好地促進(jìn)患者術(shù)后的功能恢復(fù)[4]。

中下段直腸癌是臨床中常見的疾病之一，傳統(tǒng)的開腹治療創(chuàng)傷較大，且多數(shù)患者手術(shù)耐受力大大降低，術(shù)中出血量也較大，導(dǎo)致患者術(shù)后的恢復(fù)較慢[5-6]。本資料結(jié)果顯示，對于中下段直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療是可行的，且該術(shù)能夠有效降低手術(shù)的創(chuàng)傷，降低術(shù)中的出血量。數(shù)據(jù)顯示，研究組患者切口長度、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該術(shù)式由于整個(gè)手術(shù)的操作簡單，屬于微創(chuàng)手術(shù)，從而減少了手術(shù)中的出血量。同時(shí)，這種手術(shù)的創(chuàng)傷比較小，使得患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)手術(shù)治療的效果，也縮短了住院時(shí)間。此外，手術(shù)操作能夠有效的減少器官周圍組織的損傷，尤其對胃腸道的影響也比較小，從而快速恢復(fù)胃腸道功能。但是數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡手術(shù)會增加手術(shù)時(shí)間[7]。因此，術(shù)者應(yīng)在整個(gè)實(shí)施的過程中規(guī)范操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[8]。數(shù)據(jù)還顯示，腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后保肛率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后保肛率相近。

此外，本組的數(shù)據(jù)還顯示，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開腹術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。主要是由于腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷比較小，且能夠有效的減輕患者痛苦，更好地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)擴(kuò)大術(shù)野，更好地協(xié)助術(shù)者進(jìn)行判斷，使得整個(gè)手術(shù)的操作更加精準(zhǔn)，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)是依據(jù)體位顯露術(shù)野，從而減少腹腔鏡對臟器官的影響，降低并發(fā)癥[10]。

綜上所述，腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中下段直腸癌是可行的，并且達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的同等效果。同時(shí)，這種手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥較少，治療安全性高，值得臨床中應(yīng)用。

[1]楊平,彭翔,鄧建中,等.直腸癌新輔助治療后聯(lián)合腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)44例[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(17):2586-2590.

[2]嚴(yán)富華,王超洋.老年中下段直腸癌患者腹腔鏡與經(jīng)腹TME切除術(shù)的比較性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(18):203-204.

[3]華社發(fā),黃銳鋒.全直腸系膜切除治療中-低位直腸癌臨床療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(24):39-40.

[4]朱水根,朱建軍,聞立平,等.腹腔鏡直腸癌手術(shù)方法探討[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):289-291.

[5]Ercan M,Bostanci EB,Ulas M,et al.Effects of previous abdominal surgery incision type on complications and conversion rate in laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical laparoscopy,endoscopy &percutaneous techniques,2009,19(5):373-378.

[6]蔡澤云,唐斌,康安定,等.腹腔鏡和開腹全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的對比研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(12):15-17.

[7]陳遠(yuǎn)光,梁劍榮,胡明,等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)的近期療效[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2013,11(03):159-162.

[8]池畔.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)技巧[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(06):397-399.

[9]Zhang G,Liu S,Yu W,et al.Gasless laparoendoscopic single-site surgery with abdominal wall lift in general surgery:initial experience[J].Surgical endoscopy,2011,25(1):298-304.

[10]李俊,譚憶廣,周志濤,等.腹腔鏡直腸全系膜切除治療中下段直腸癌臨床療效的探討[J].中華腫瘤防治雜志,2010,17(22): 1865-1867.

R735.3+7

B

1003—6350（2014）13—1986—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0770

2013-12-12)

梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2013-007-R03)

毛常青。E-mail：519499020@qq.com