趙亞良

（中國人民解放軍第323醫(yī)院急診科，陜西西安 710054）

·臨床經(jīng)驗·

血液灌流聯(lián)合CRRTT治療重度阿維菌素中毒與單行血液灌流治療效果的比較

趙亞良

（中國人民解放軍第323醫(yī)院急診科，陜西西安 710054）

目的探討單行血液灌流治療(HP)與血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(HP+CRRTT)重度阿維菌素中毒的療效。方法選取重度阿維菌素中毒病例24例，隨機分成A、B兩組，均給予基礎治療，A組13例單獨給予HP治療，B組11例給予HP聯(lián)合CRRTT治療，比較兩組癥狀緩解時間、肝腎功能改善和肌酸激酶水平。結果B組阿維菌素中毒癥狀的控制時間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肝功能指標（ALT、AST）及腎功能指標9Cr、BUN)治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療24 h后，A、B兩組肌酸激酶均下降，且B組[(114.3±21.4)U/L]明顯低于A組[(204.7±29.8)U/L]，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論HP聯(lián)合CRRTT治療重度阿維菌素中毒療效更加顯著，可有效防止急性腎衰竭的發(fā)生，降低死亡率。

血液灌流；連續(xù)性腎替代治療；阿維菌素中毒；肝腎功能

阿維菌素(阿維蟲清)是一種常用抗生素殺蟲劑，一般用于家禽體表寄生蟲的治療，屬于昆蟲神經(jīng)毒劑，人類中毒鮮有報道，一般由誤服所致，重度中毒患者如搶救不及時，常因休克、窒息而致死亡[1]。血液灌流治療(HP)可清除血漿中游離毒物，迅速降低血漿毒物濃度[2-3]，對重度阿維菌素中毒患者治療效果良好，但其療效與就診時間有關，就診較晚的患者預后較差，有報道顯示[4]，連續(xù)性腎臟替代(CRRTT)治療能夠持續(xù)清除進入機體再次分布的毒物，持續(xù)降低血漿毒物濃度，可有效填補HP的不足。為評價HP聯(lián)合CRRTT的臨床應用效果，我們分別采用HP聯(lián)合CRRTT法和單行HP法對我院收治的24例重度阿維菌素中毒患者進行治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2005年3月至2012年6月期間我院收治的重度阿維菌素中毒患者24例，均存在嚴重呼吸抑制或治療前即處于昏迷狀態(tài)，滿足重癥毒物中毒診斷標準。其中男性11例，女性13例；年齡23～57歲，平均(32.4±13.5)歲；藥物中毒時間2.5～19 h，平均(98±1.5)h；病程6～10 d?；颊呷朐汉笾饕憩F(xiàn)為休克、意識模糊、共濟失調(diào)、呼吸抑制等，其中8例休克，4例急性肺水腫，3例少尿或無尿急性腎衰竭?；颊呷朐汉笱Ｒ?guī)基本正常，生化檢查均存在不同程度的肝腎功能損害，表現(xiàn)為谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酐(Cr)和血尿素氮(BUN)等指標升高，且肌酸激酶存在不同程度的升高，心電圖基本正常，胸片2例出現(xiàn)肺紋理增粗，模糊。將24例患者隨機分成A、B兩組，均給予基礎治療，A組13例，給予HP治療；B組11例，給予HP聯(lián)合CRRTT治療。兩組患者年齡、中毒癥狀嚴重程度、中毒時間等差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予基礎治療，于入院后12 h內(nèi)給予洗胃、活性碳吸附殘存毒物、補充維生素C、維生素E、抗休克、護腦、護腎等治療措施，重度呼吸困難者行插管機械通氣輔助呼吸。(1)A組：患者行股靜脈穿刺置管，建立血液循環(huán)通路，采用SWS-2000A型血液灌流機進行血液灌流治療，嚴格按照說明書操作，控制血流速度150～200 ml/min，灌注時間控制在3～4 h。采用低分子肝素抗凝，首先給予1.2 mg/min，之后維持7～9 mg/h。治療過程中1例患者出現(xiàn)低血壓，并出現(xiàn)急性心力衰竭表現(xiàn)，立即給予去甲腎上腺素2 mg靜脈推注，隨后以10 μg/(min·kg)靜脈滴注多巴胺，維持血壓，患者血壓在隨后2 h恢復正常，心衰癥狀緩解。(2)B組：在A組HP治療的基礎上給予CRRTT治療，治療系統(tǒng)采用AN69型號的血濾器，連續(xù)治療時間為10～12 h，注意監(jiān)測患者體內(nèi)水電解質情況，及時給予糾正，11例患者在HP聯(lián)合CRRTT治療過程中，生命體征均保持平穩(wěn)。

1.3 療效評價指標監(jiān)測A、B兩組癥狀控制時間、肝腎功能及肌酸激酶變化等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者癥狀改善時間比較B組患者治療后意識清醒、呼吸抑制改善和抽搐停止等癥狀改善時間均少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組中毒癥狀改善時間比較（，h）

表1 兩組中毒癥狀改善時間比較（，h）

2.2 兩組患者肝腎功能改善比較兩組患者肝腎功能均基本正常，治療后AST、ALT、BUN、Cr等血漿濃度變化差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后肝腎功能相關指標比較()

表2 兩組患者治療后肝腎功能相關指標比較()

2.3 兩組患者肌酸激酶比較經(jīng)治療24 h后，兩組患者肌酸激酶較治療前均下降，且B組肌酸激酶水平低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肌酸激酶變化情況（，U/L）

表3 兩組患者治療前后肌酸激酶變化情況（，U/L）

3 討論

阿維菌素中毒主要發(fā)生在我國畜牧業(yè)發(fā)達的西北、內(nèi)蒙等地區(qū)，主要作用于機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，傳統(tǒng)治療主要包括洗胃、活性碳吸附殘存毒物、護心、護腦等對癥措施，療效較差。HP通過將血液引流出體外，在體外通過吸附劑清除毒物，迅速降低毒物在血液中的濃度[5-6]，減少其進入機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一度使得阿維菌素中毒的治療得到了很大改觀，但后期報道提示，HP應用于毒物中毒的治療并非總是療效確切[7-8]。采用HP治療雖可以將溶于血漿中的有毒物質及致病因子隨血漿分離出去而清除，但同時體內(nèi)白蛋白及尚存不多的凝血因子、免疫球蛋白、補體也被清除，HP在糾正水潴留、電解質紊亂等方面尚有不足[9]。CRRTT[10]是一項比較前緣的技術，主要用于急慢性腎衰的治療，將血液引流于體外，通過對流、彌散、吸收等凈化裝置除去血漿中的有害物質，以達到凈化血液的目的。由于其采用類似于腎小球濾過的裝置，依靠機體自身血壓提供動力，因此CRRTT與HP相比其清除毒物過程更符合生理特點，對機體循環(huán)系統(tǒng)干涉較少，其還可調(diào)節(jié)電解質平衡，清除各種炎性介質，代謝產(chǎn)物，因此在機體中毒炎癥介質大量釋放導致機體出現(xiàn)多臟器功能障礙過程中有重要應用。

本研究顯示，HP聯(lián)合CRRTT治療組患者的意識清醒、呼吸抑制改善和抽搐停止等癥狀控制時間[(12.0±1.5)h、(5.4±1.1)h和(5.4±0.4)h]明顯快于單行HP治療組[(16.3±2.4)h、(8.0±1.4)h和(9.6±0.5)h]，肌酸激酶水平[(114.3±21.4)U/L]明顯低于單行HP組[(204.7±29.8)U/L]，且兩組治療后肝腎功能各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。分析原因可能如下：①HP只能將血漿毒物降低到一較低水平而不能完全清除毒物。有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)HP在治療藥物及毒物中毒上開始可以迅速減少藥物或毒物在血漿中濃度，但是在連續(xù)進行2 h血液灌流治療后，延長HP時間并不能進一步減少毒物在血漿中的濃度，且應用HP治療并不能降低患者后期死亡率；②HP采用體外提供血液循環(huán)動力對機體干涉較大，如低體溫等[13-14]，破壞了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)；③CRRTT可以在HP迅速降低毒物血漿濃度后持續(xù)清除血漿毒物，并能夠改善HP對機體穩(wěn)態(tài)的干擾[15]，二者形成互補作用。此外，本研究還顯示，A組有1例患者在HP治療過程中出現(xiàn)急性腎衰表現(xiàn)，考慮由HP治療中血壓波動較大或肌紅蛋白阻塞腎小管所致。B組治療過程中無腎衰表現(xiàn)，說明HP+CRRTT可以有效阻止腎功能損傷。

綜上所述，HP聯(lián)合CRRTT不僅可以迅速徹底降低血漿阿維菌素濃度，且還可有效清除機體因應激反應產(chǎn)生的眾多炎性介質，有效阻止全身炎癥反應綜合征(SIRS)的產(chǎn)生，防止多器官功能障礙，值得臨床推廣。

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Comparison of the effect of hemoperfusion combined with CRRTT and single hemoperfusion on the therapy of severe avermectin poisoning.

ZHAO Ya-liang.
Emergency Department,No.323 Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Xi'an 710054,Shaanxi,CHINA

>ObjectiveTo study the difference in effect between HP combined with CRRTT and single HP on therapy of severe avermectin poisoning.Methods24 severe avermectin poisoning patients were randomly divided into A and B group.All patients were treated with basic therapy.Meanwhile,group A were given HP therapy,and group B were given HP combined with CRRTT therapy.The remission time and levels of ALT,AST,Cr,BUN and creatine kinase were compared.ResultsAvermectin poisoning remission time of symptoms in group B was significantly less than that in groupA(P＜0.05).There is no difference in levels ofALT,AST,Cr and BUN(P＞0.05).However,24h after given therapy,creatine kinase level decreased in both groups.And it was detected much lower in group B(114.3±21.4）than in groupA(204.7±29.8）(P＜0.05).ConclusionCRRTT combined with HPhas significantly effect on the therapy of severe avermectin poisoning,which was expected to avoid acute renal failure and reduce the mortality.

Hemoperfusion;Continuous renal replacement therapy;Avermectin poisoning;Hepatic and renal function

R595.4

A

1003—6350（2014）12—1800—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0697

2013-11-05)

趙亞良。E-mail：zyl@126.com