陳國，程亮，周險峰

(重慶市開縣第二人民醫(yī)院普外科1、檢驗科2，重慶 405402）

·論著·

腹部閉合性損傷后轉(zhuǎn)氨酶水平在肝損傷診斷中的應(yīng)用

陳國1，程亮1，周險峰2

(重慶市開縣第二人民醫(yī)院普外科1、檢驗科2，重慶 405402）

目的探討腹部閉合性損傷后肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平在肝損傷診斷中的作用。方法采用回顧性研究，收集2006年1月至2010年12月因腹部閉合性損傷在我院治療的175例患者病歷資料，肝損傷的程度通過CT掃描或手術(shù)探查證實。采用ROC曲線評估丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶(LDH)和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在肝損傷診斷中的最佳閾值。結(jié)果ALT、AST、LDH和GGT診斷肝損傷的最佳閾值分別為60 U/L、115 U/L、590 U/L和53 U/L；血清中ALT、AST、LDH和GGT超過其閾值診斷肝損傷的OR值分別為63.7(95%CI：26.13～174.25，P＜0.001)、29.9(95%CI：12.46～71.73，P＜0.001)、3.7(95%CI：2.12～7.37，P＜0.001)和3.1(95%CI：1.35～7.42，P=0.014)。結(jié)論腹部閉合性損傷合并肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平異常的患者提示存在肝損傷，ALT＞60 U/L和AST＞115 U/L的患者需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查和積極處理。

肝損傷；閉合性損傷；轉(zhuǎn)氨酶；回顧性研究

肝臟損傷在腹部閉合性損傷引起的常見臟器損傷中排第二位，是導(dǎo)致腹部閉合性損傷患者死亡的主要因素之一，早期診斷腹腔內(nèi)臟器損傷的性質(zhì)和程度可以顯著降低死亡率[1]。腹部創(chuàng)傷超聲重點評估方案(Focused abdominal sonography for trauma，F(xiàn)AST)可以敏感的檢測腹腔和盆腔的游離液體，但其存在很多的局限性[2]，主要包括急診FAST診斷鈍性肝損傷的靈敏度只有64%，當(dāng)只有肝實質(zhì)損傷而沒有游離液體時，其靈敏度甚至更低[3]。計算機斷層(Computed tomography，CT)掃描是診斷可疑腹部損傷患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查手段[4]，但不是所有的衛(wèi)生機構(gòu)都已經(jīng)準(zhǔn)備好CT掃描，所以可能導(dǎo)致某些嚴(yán)重?fù)p傷的確診被延誤，此外CT室有時沒有心肺復(fù)蘇的安全環(huán)境，而且對于一些不適合搬運的患者也存在限制，且CT掃描的高費用也限制其廣泛用于所有腹部閉合性損傷患者的篩查。近年來，有研究提出肝酶在肝損傷中的診斷作用，當(dāng)?shù)陀诟蚊搁撝邓絼t提示不存在臨床上顯著的肝損傷[5]。因此，為了明確實驗室檢查與肝損傷以及患者早期診斷之間的相關(guān)性，我們對其血清肝轉(zhuǎn)氨酶及其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了檢測和分析，以探討腹部閉合性損傷后肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平在肝損傷診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2006年1月至2010年12月因腹部閉合性損傷來我院治療的所有患者病歷資料，腹部穿透傷、在急診室死亡以及受傷24 h內(nèi)沒有接受所需實驗室檢查的患者不作為研究對象?；颊吒鶕?jù)有無肝損傷分為兩組，肝損傷分級通過美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)制定的器官損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評估[6]。本研究中，AASTⅠ～Ⅲ級被歸類為小的肝損傷，AASTⅣ～Ⅵ級則被歸類為大的肝損傷，損傷分級信息來源于外科手術(shù)或CT掃描。收集天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、膽紅素、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞(WBC)化驗檢查結(jié)果，同時收集包括年齡、性別、創(chuàng)傷機制、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)、AAST肝損傷分級、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時間、總住院時間和最終預(yù)后。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量用中位數(shù)和范圍表示，運用受試者工作特征(ROC)曲線比較有肝損傷患者和無肝損傷患者各實驗室化驗指標(biāo)的閾值，實驗室化驗指標(biāo)與閾值的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象特征2006年1月至2010年12月期間共有175例腹部閉合性損傷并接受了相關(guān)實驗室化驗檢查的患者納入了本研究。其中肝損傷90例，無肝損傷85例。兩組患者中以男性為主，無肝損傷患者的平均年齡比有肝損傷患者大，大多數(shù)患者接受了CT掃描，交通事故是最常見的損傷原因，ISS中位數(shù)、ICU住院時間和總住院時間提示肝損傷患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度較無肝損傷患者顯著升高，然而64.7%的無肝損傷患者接受了剖腹探查術(shù)，而肝損傷患者只有41.1%，見表1。

表1 腹部閉合性損傷患者的一般特征（n=175）

2.2 肝損傷患者分級90例肝損傷患者通過其損傷程度進(jìn)行分級：Ⅰ級23例(25.6%)，Ⅱ級27例(30.0%)，Ⅲ級23例(25.6%)，Ⅳ級6例(6.7%)，Ⅴ級11例(12.2%)，無Ⅵ級肝損傷患者。通過嚴(yán)重程度分組：73例(81.1%)為小的肝損傷(Ⅰ～Ⅲ級)，17例(18.9%)為大的肝損傷(Ⅳ～Ⅵ級)。提示大多數(shù)患者肝損傷程度較輕(Ⅰ～Ⅲ級)。

2.3 各項化驗檢查指標(biāo)與肝損傷的相關(guān)性與無肝損傷患者比較，肝損傷Ⅰ～Ⅴ級患者的ALT、AST、LDH和GGT均顯著增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001；P＜0.001；P＜0.001；P=0.001)(表2)。圖1的ROC曲線顯示ALT、AST、LDH和GGT與肝損傷相關(guān)的靈敏度和特異度，曲線以下的區(qū)域表示該檢查是鑒別肝損傷的良好指標(biāo)，通過ROC曲線評估，ALT、AST、LDH和GGT的最佳閾值分別為60 U/L、115 U/L、590 U/L和53 U/L。血清中ALT、AST、LDH和GGT超過其閾值診斷肝損傷的OR值分別為63.7、29.9、3.7、3.1，95%可信區(qū)間分別為26.13～174.25、12.46～71.73、2.12～7.37、1.35～7.42(表3)。ALT＞60靈敏度為92.2%、特異度為84.8%、陽性預(yù)測值為85.6%和陰性預(yù)測值為91.8%；AST＞115靈敏度為74.4%、特異度為91.3%、陽性預(yù)測值為89.3%、陰性預(yù)測值為78.5%；LDH＞590靈敏度為54.4%、特異度為76.1%、陽性預(yù)測值為69.0%和陰性預(yù)測值為63.1%；GGT＞53靈敏度為22.2%、特異度為91.3%、陽性預(yù)測值為71.4%、陰性預(yù)測值為54.5%。進(jìn)一步的研究表明ALT＞60 U/L可能是所選化驗檢查中最適合判斷肝損傷的指標(biāo)，其作為篩選工具的靈敏度(92.2%)、特異度(84.4%)、陽性預(yù)測值(85.6%)、陰性預(yù)測值(91.8%)均比其他標(biāo)志物更好(表4)。

表2 各項化驗檢查指標(biāo)與肝損傷的相關(guān)性（U/L，）

表2 各項化驗檢查指標(biāo)與肝損傷的相關(guān)性（U/L，）

圖1 ROC曲線顯示ALT（A）、AST（B）、LDH（C）、GGT（D）閾值的靈敏度和特異度(例)

表3 所選實驗室檢查與肝損傷的相關(guān)性(例)

表4 所選實驗室檢查與肝損傷的相關(guān)性

3 討論

肝臟是腹部閉合性損傷中最常見的損傷器官之一，醫(yī)生處理腹部閉合性損傷時常常通過生化檢查和影像學(xué)檢查幫助臨床評估，研究已經(jīng)證實肝損傷的預(yù)后與很多重要的因子相關(guān)，如升高的ISS、更差的肝損傷分級、高齡、術(shù)中失血和入院時血流動力學(xué)不穩(wěn)定[7]。腹部閉合性損傷導(dǎo)致的肝損傷可能合并不穩(wěn)定的血流動力學(xué)和明顯的腹腔積血，這類患者比較容易診斷，因為他們一般很快接受腹部影像學(xué)檢查(超聲或CT掃描)和/或剖腹手術(shù)探查。而對于一部分病情相對穩(wěn)定的腹部閉合性損傷所致肝損傷患者，由于只有很少的陽性體征，從而使得CT對于這部分人的診斷比較困難。此外，CT掃描具有只有患者在空閑和血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下才能實施，且其花費高、接受輻射以及需要將患者挪出病房等缺點[8]。此外一個用于初步檢測的有效工具是FAST，然而FAST不是在所有的醫(yī)療保健機構(gòu)都可行，操作者的技術(shù)經(jīng)驗是一個很大的限制[3]。而且，腹部閉合性損傷沒有造成腹腔積血時FAST的應(yīng)用價值將受到限制，如果FAST作為評價腹部閉合性損傷患者腹部損傷情況的唯一檢查手段，將有三分之一的患者漏診[3]。

血清肝酶AST和ALT主要集中在肝細(xì)胞中，研究發(fā)現(xiàn)急性外傷性肝細(xì)胞損傷后被大量的釋放入血，所以AST和ALT已經(jīng)被用來提示肝損傷。近年來，已有報道[9]表明血清肝酶AST和ALT與閉合性損傷造成的肝損傷相關(guān)。此外有隊列研究報道血清ALT可以作為一個靈敏診斷指標(biāo)用于評估鈍性肝損傷造成的損害[10]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)ALT和AST具有高靈敏度、高特異度、高陽性預(yù)測值和高陰性預(yù)測值，可以作為肝損傷的篩查工具。盡管本研究中有7例(7.8%)和23例(25.6%)肝損傷患者ALT和AST水平低于閾值，但大部分患者只有Ⅰ級和Ⅱ級損傷。我們也發(fā)現(xiàn)了一個趨勢，患者肝損傷越嚴(yán)重其肝酶水平越高。本研究有一些限制和偏倚：首先，這是一個回顧性的病例總結(jié)，因此病程記錄上數(shù)據(jù)可能缺失或不正確；其次，受傷和接受血液化驗之間的時間間隔不能標(biāo)準(zhǔn)化，這主要是由于時間高度可變和事故發(fā)生地點造成的，然而我們盡量確保入組的患者在24 h內(nèi)接受血液化驗檢查，從而減少研究誤差；第三，不同單位實施CT掃描的條件不一樣，我們的研究結(jié)果可能不適用于腹部閉合性損傷的所有患者人群。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹部閉合性損傷患者的異常轉(zhuǎn)氨酶水平與肝損傷相關(guān)，ALT＞60 U/L和AST＞115 U/L的患者與肝損傷顯著相關(guān)，需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查和積極處理。

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Role of liver transaminase levels in the diagnosis of liver injury after blunt abdominal trauma.

CHEN Guo1, CHENG Liang1,ZHOU Xian-feng2.
Department of General Surgery1,Department of Clinical Laboratory,Second People's Hospital of Kai Country of Chongqing Municipality,Chongqing 405402,CHINA

>ObjectiveTo investigate the role of liver transaminase levels in the diagnosis of liver injury after blunt abdominal trauma.MethodsIn this retrospective study,we included 175 patients who had sustained blunt abdominal injury and were treated at our institution between January 2006 and December 2010.The grading of the liver injury was verified using CT scans or surgical findings.Using receiver operating characteristic(ROC)curve assessment,optimum alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),lactate dehydrogenase(LDH)and γ-glutamyl transpeptidase(GGT)thresholds were analyzed.ResultsOptimum ALT,AST,LDH and GGT thresholds were determined to be 60 U/L,115 U/L,590 U/L and 53 U/L.ALT＞60 U/L(OR,63.7;95%CI：26.13-174.25;P＜0.001),AST＞115 U/L(OR,29.9;95%CI：12.46-71.73;P＜0.001),LDH＞590 U/L(OR,3.7;95%CI：2.12-7.37;P＜0.001)and GGT＞53 U/L(OR,3.1;95%CI：1.35-7.42;P=0.014)were strongly associated with the presence of liver injuries.ConclusionIn patients with blunt abdominal trauma,abnormal hepatic transaminase levels are associated with liver injuries.Patients with ALT＞60 U/L and AST＞115 U/L are strongly associated with liver injury and require further imaging studies and close management.

Liver injury;Blunt trauma;Transaminase;Retrospective study

R656

A

1003—6350（2014）12—1777—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0690

2013-12-04)

陳國。E-mail：chenguo245@163.com