歐陽(yáng)冰清，唐桂娥

(1.蕭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕭縣 235200；2.皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽宿州 234000)

·論著·

保留輸卵管對(duì)腹腔鏡輔助下輸卵管妊娠患者術(shù)后生育的影響

歐陽(yáng)冰清1，唐桂娥2

(1.蕭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕭縣 235200；2.皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽宿州 234000)

目的探討保留輸卵管是否對(duì)腹腔鏡輔助下輸卵管妊娠患者術(shù)后生育產(chǎn)生影響。方法選取2008年10月至2010年12月我院婦產(chǎn)科收治的148例被確診為輸卵管妊娠的患者，隨機(jī)分為保留組和切除組各74例，保留組行輸卵管保留手術(shù)，切除組行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。通過(guò)隨訪比較兩組患者術(shù)后繼發(fā)性不孕、再次異位妊娠、宮內(nèi)妊娠、術(shù)后第一年生育等妊娠情況及術(shù)后1年、術(shù)后2年累積不孕率情況。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為宮內(nèi)妊娠組、再次異位妊娠組及繼發(fā)不孕組三組，每組例數(shù)分別為81例、19例和48例，主要觀察不同妊娠結(jié)局的臨床特點(diǎn)。結(jié)果保留組和切除組患者術(shù)后繼發(fā)性不孕、再次異位妊娠、宮內(nèi)妊娠、術(shù)后第一年生育等妊娠情況及術(shù)后1年、術(shù)后2年累積不孕率等情況相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。宮內(nèi)妊娠組、再次異位妊娠組及繼發(fā)不孕組患者的輸卵管形態(tài)異常率分別為13.58%、84.21%、87.5%；盆腔粘連分別為23.46%、73.68%、64.58%；輸卵管通暢分別為93.83%、47.37%、25%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論保留輸卵管能否有效提高輸卵管妊娠患者術(shù)后的生育能力仍然需要根據(jù)患者的具體病情具體分析，對(duì)于健側(cè)輸卵管異常、盆腔粘連比較嚴(yán)重或者已有一側(cè)輸卵管切除術(shù)病史且有強(qiáng)烈生育愿望的患者，建議選擇腹腔鏡輸卵管保留術(shù)進(jìn)行治療。

輸卵管妊娠；腹腔鏡；異位妊娠；生育

異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)作為育齡期女性常見的一種急腹癥，近年來(lái)發(fā)病率明顯提高[1-2]，臨床以受精卵在子宮體腔以外的部位著床、發(fā)育為主要特征，其中，輸卵管妊娠所占的比例最高。腹腔鏡作為其診斷與治療的最佳方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，主要分為根治性的輸卵管切除術(shù)和保守性的輸卵管保留術(shù)兩種，而輸卵管保留術(shù)主要包括輸卵管開窗取胚術(shù)和輸卵管擠胚術(shù)兩種手術(shù)方式[3]。術(shù)后能夠再正常生育對(duì)異位妊娠患者而言具有深遠(yuǎn)的家庭及社會(huì)意義，但是，就是否保留或者切除輸卵管對(duì)患者術(shù)后生育的影響尚未達(dá)成一致的觀點(diǎn)。對(duì)此，我院亦進(jìn)行了大量的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年10月至2010年12月我院婦產(chǎn)科收治的148例被確診為輸卵管妊娠并采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者，所有患者均有再次懷孕的意愿，年齡21～36歲，平均(29.31±3.58)歲?；颊唛]經(jīng)時(shí)間(48.72±10.94)d，妊娠次數(shù)為(2.65±1.33)次，輸卵管妊娠大小約(4.92±2.61)cm，術(shù)前血絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，HCG)為(3 957.42±2 463.15)mU/ml，腹腔積血的體積為(1 267.85±573.64)ml。存在盆腔感染史、多次人工流產(chǎn)史、異位妊娠史和宮內(nèi)節(jié)育器放置史等危險(xiǎn)因素的患者113例，除外其他部位異位妊娠者、同時(shí)合并有子宮肌瘤及糖尿病等其他疾病者、術(shù)后采取輔助生殖的患者。將所有患者隨機(jī)分為保留組和切除組兩組，每組各74例，兩組患者在年齡、閉經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)及大小、術(shù)前HCG、腹腔積血的體積及危險(xiǎn)因素等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者氣管插管后采取全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉的方式進(jìn)行麻醉，在臍孔下緣的位置切開1 cm并注入CO2進(jìn)腹腔使其達(dá)到一定壓力后將腹腔鏡置入，在兩側(cè)下腹部闌尾切口處定位第二和第三穿刺點(diǎn)。將體位調(diào)整好并對(duì)盆腔情況全面探查后，保留組行輸卵管保留手術(shù)：首先對(duì)輸卵管妊娠部位進(jìn)行確定，在大的包塊表面將輸卵管縱行切開并取出胚胎組織及血凝塊，對(duì)于小的包塊則從輸卵管傘部的位置擠出；將妊娠組織進(jìn)行漂洗，確定絨毛組織存在后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，采用電凝的方法處理殘留的絨毛組織和出血點(diǎn)，術(shù)畢。切除組行患側(cè)輸卵管切除術(shù)：患側(cè)從輸卵管傘端到峽部采用電凝剝離鉤將系膜游離、切斷，切除妊娠輸卵管后電凝止血，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后采用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 隨訪及觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)出院后囑患者定期門診復(fù)查，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行輸卵管通液檢查以便能夠?qū)斅压芡〞吵潭冗M(jìn)行明確的了解。手術(shù)2年后針對(duì)宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠及繼發(fā)不孕等情況進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后兩組患者的妊娠情況，并將患者分為宮內(nèi)妊娠組、再次異位妊娠組及繼發(fā)不孕組三組，主要觀察不同妊娠結(jié)局的臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪妊娠情況比較兩組患者術(shù)后繼發(fā)性不孕、再次異位妊娠、宮內(nèi)妊娠、術(shù)后第一年生育等妊娠情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組隨訪妊娠情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者不同時(shí)間不孕率比較術(shù)后1年、術(shù)后2年兩組患者累積不孕率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2

表2 兩組患者累積不孕率比較[例（%）]

2.3 不同妊娠結(jié)局患者的臨床特點(diǎn)比較三組患者的輸卵管形態(tài)異常、盆腔粘連、輸卵管通暢等情況組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同妊娠結(jié)局患者的臨床特點(diǎn)比較()

表3 不同妊娠結(jié)局患者的臨床特點(diǎn)比較()

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為輸卵管妊娠治療的主要方法，其療效已經(jīng)十分明確。不少學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中能夠?qū)ε枨粌?nèi)的情況及子宮、輸卵管的形態(tài)進(jìn)行直接觀察，相比于開腹手術(shù)，具有對(duì)組織傷害小、能夠有效降低組織粘連的特點(diǎn)[4-5]，管腔的通暢率有效提高，有助于保護(hù)患者的生育能力。但是對(duì)于能否使術(shù)后輸卵管再通率及再次妊娠率有效提高尚未達(dá)成一致觀點(diǎn)。對(duì)此，我院亦進(jìn)行了大量的研究。

在本研究中保留組和切除組患者術(shù)后繼發(fā)性不孕、重復(fù)異位妊娠、宮內(nèi)妊娠、術(shù)后第一年生育等妊娠情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此可以推斷，腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)和輸卵管擠胚術(shù)兩種腹腔鏡輸卵管保留術(shù)對(duì)術(shù)后患者的生育能力影響不大，相比于患側(cè)輸卵管切除術(shù)，并不能有效提高患者術(shù)后的生育能力。主要考慮可能與患側(cè)輸卵管切除術(shù)在切除了患側(cè)輸卵管的同時(shí)，也保留了健側(cè)輸卵管，只要健側(cè)輸卵管保持通暢，并沒(méi)有對(duì)患者術(shù)后的生育能力造成巨大威脅有關(guān)[6-7]。并且，輸卵管保留術(shù)雖然保留了患側(cè)輸卵管，但是，在手術(shù)過(guò)程中可能存在絨毛尚未清除干凈或滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔，并且繼續(xù)生長(zhǎng)的情況，并未使異位妊娠發(fā)生的內(nèi)環(huán)境得到改變，故再次異位妊娠的發(fā)生率極高，反而在一定程度上對(duì)生育造成不利影響，需要再次手術(shù)治療，給患者反而造成更大傷害。

在本研究中宮內(nèi)妊娠組、再次妊娠組及繼發(fā)不孕組患者的輸卵管形態(tài)異常率分別為13.58%、84.21%、87.5%；盆腔粘連分別為23.46%、73.68%、64.58%；輸卵管通暢分別為93.83%、47.37%、25%，三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明輸卵管形態(tài)是否異常、盆腔有無(wú)粘連、輸卵管是否通暢均為影響患者治療后妊娠結(jié)局的重要因素，由此可以推測(cè)，在腹腔鏡輸卵管保留術(shù)中，最大程度的降低對(duì)組織的損傷，術(shù)后有效抗感染治療，降低組織粘連，保證輸卵管通暢是提高患者術(shù)后生育能力的關(guān)鍵。而對(duì)于輸卵管切除術(shù)的患者，健側(cè)輸卵管形態(tài)正常、通暢、盆腔無(wú)粘連等是保存患者生育能力的最基本的保障[8]。由此可見，無(wú)論是腹腔鏡輸卵管保留手術(shù)還是腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，在手術(shù)中及手術(shù)后，預(yù)防和控制感染都是非常重要的。并且，對(duì)于健側(cè)輸卵管異常、盆腔粘連比較嚴(yán)重或者一側(cè)輸卵管已經(jīng)切除的患者，若要增加生育的可能，仍然要選擇腹腔鏡輸卵管保留術(shù)治療。

綜上所述，保留輸卵管能否有效提高輸卵管妊娠患者術(shù)后的生育能力仍然需要根據(jù)患者的具體病情具體分析，對(duì)于健側(cè)輸卵管異常、盆腔粘連比較嚴(yán)重或者已有一側(cè)輸卵管切除術(shù)病史且有強(qiáng)烈生育愿望的患者，建議選擇腹腔鏡輸卵管保留術(shù)進(jìn)行治療。

[1]Elosegui JJH,Garcia AC,Arenas FJF,et al.Tubal pregnancy with molar degeneration in concurrent eutopic pregnancy:a case report [J].Open Journal of Obstetrics and Gynecology,2011,5(1):53-54．

[2]Adesiyun AG,Ayodele-Cole B.Heterotopic tubal pregnancy with live twin birth complicating ovulation induction assisted cycle[J]. Open Journal of Obstetrics and Gynecology,2012,8(2):325-327．

[3]鄭麗萍,楊桂英.輸卵管妊娠不同時(shí)機(jī)手術(shù)對(duì)再次妊娠率的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28(17):2851-2852．

[4]范素鴻,夏利花.兩種保守性手術(shù)方法治療輸卵管妊娠的效果分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2013,21(2):105-108．

[5]孫玉娟.輸卵管異位妊娠保守治療方式對(duì)患者生育能力的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(23):6154-6155.

[6]初虹,李法升,巫世娟,等.腹腔鏡輸卵管復(fù)通鉗具用于輸卵管妊娠病灶清除后復(fù)通32例報(bào)告[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(10):55-56.

[7]楊年紅.紅金丹保留灌腸聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(6):862-863.

[8]黃霞.腹腔鏡治療輸卵管妊娠后患側(cè)輸卵管通暢情況分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(12):74-75.

Fertility outcome of conservation operation in tubal pregnancy with laparoscopic surgery.

OUYANG Bing-qing1,TANG Gui-e2.
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Xiaoxian People's Hospital,Xiaoxian 235200,Anhui,CHINA;2 Department of Obstetricsand Gynecology,Wanbei Coal Group General Hospital,Suzhou 234000,Anhui,CHINA

>ObjectiveTo investigate the outcome of conservation operation in tubal pregnancy with laparoscopic surgery.MethodsOne hundred and fourty-eight patients with tubal pregnancy admitted to our hospital from October 2008 to December 2010 were selected and randomly divided into conservation group and resection group with 74 cases in each one.Patients in conservation group were kept fallopian tube,and in resection group the affected fallopian tube was removed.After following-up,postoperative secondary infertility,reoccurrence of ectopic pregnancy,intrauterine pregnancy,birth in the first year after surgery,and the cumulative infertility rate in 1 and 2 years after surgery were evaluated.According to the results of following-up,patients were divided into intrauterine pregnancy group,ectopic pregnancy again group and secondary infertility group with 81 cases,19 cases and 48 cases,respectively.The clinical features in different pregnancy outcome were observed.ResultsThere was no difference between conservation group and resection group in postoperative secondary infertility,reoccurrence of ectopic pregnancy,intrauterine pregnancy,and birth in the first year after surgery(P＞0.05).Tubal morphological abnormalities rates in intrauterine pregnancy group,ectopic pregnancy again group and secondary infertility group were 13.58%,84.21%, 87.5%,respectively.Pelvic adhesions rates were 23.46%,73.68%,and 64.58%,respectively.And tubal patency rates were 93.83%,47.37%and 25%,respectively.The differences among the three groups were statistically significant (P＜0.05).ConclusionWhether the conservation surgery could improve the fertility depended on the condition of patients.For patients with contralateral tubal abnormalities,pelvic adhesions,previous salpingectomy or strong desire for fertility,conservation laparoscopic surgery was recommended.

Tubal pregnancy;Laparoscopy;Ectopic pregnancy;Maternity

R714.22+1

A

1003—6350（2014）12—1747—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0679

2013-12-03)

歐陽(yáng)冰清。E-mail：ouybqah@163.com