郭秋瓊，周曉莉，何冬梅

（惠州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東惠州 516001）

·論著·

妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查及干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

郭秋瓊，周曉莉，何冬梅

（惠州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東惠州 516001）

目的探討妊娠期甲狀腺功能減退（甲減）的篩查及干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法對(duì)3 646例孕婦進(jìn)行甲狀腺功能減退癥篩查，所有甲減患者均囑接受L-T4替代治療，其中44例患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行了治療(治療組)，另外23例則因多種原因未遵醫(yī)囑接受治療(未治療組)。對(duì)比兩組患者的妊娠結(jié)局。結(jié)果3 646例孕婦中67例診斷為甲減，妊娠期甲減發(fā)生率為1.8%，其中臨床甲減28例，亞臨床甲減39例。治療組妊娠時(shí)間顯著長(zhǎng)于未治療組(P＜0.01)，胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)發(fā)生率均顯著低于未治療組(P＜0.05)，新生兒出生體重顯著高于未治療組(P＜0.01)；兩組患者在早產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、妊娠期糖代謝異常發(fā)生率及胎膜早破、死胎、流產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。結(jié)論妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查能及時(shí)了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，對(duì)于甲狀腺功能減退孕婦進(jìn)行及時(shí)的治療，可有效改善甲狀腺功能狀態(tài)，降低胎兒發(fā)育遲緩及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

妊娠；甲狀腺功能減退癥；篩查；干預(yù)；妊娠結(jié)局

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)簡(jiǎn)稱“甲減”，是指由多種原因造成的血甲狀腺激素減低或甲狀腺激素抵抗進(jìn)而引起的全身性的低代謝狀態(tài)的綜合征。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，甲減在妊娠婦女中的總體發(fā)病率1%～2%，且近年來(lái)呈現(xiàn)出增高趨勢(shì)[1]。甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育的重要調(diào)節(jié)因素，而相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，在大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期若出現(xiàn)甲狀腺激素減低，則可能導(dǎo)致腦發(fā)育的遲緩，從而造成日后的智力降低[2]。因此，如果妊娠期甲減不能得到及時(shí)而有效的治療，將嚴(yán)重影響胎兒發(fā)育，且對(duì)妊娠結(jié)局也將產(chǎn)生不良影響。已有研究結(jié)果顯示，妊娠期甲減患者妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、流產(chǎn)、貧血、低體重兒以及胎盤早剝等不良妊娠事件的發(fā)生率顯著增高[3-4]。筆者利用3年時(shí)間對(duì)我院3 646例孕婦進(jìn)行了甲狀腺功能減退癥的篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果給予了相應(yīng)的干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2013年1月期間一直在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并在我院產(chǎn)科分娩的3 646例孕婦作為研究對(duì)象，年齡(27.2±5.7)歲，妊娠時(shí)間4～40周，其中早孕(4～12周)825例，中孕(13～28周)1 265例，晚孕(29～40周)1 556例。所有孕婦孕前均無(wú)甲狀腺疾病病史，無(wú)地方性甲狀腺腫大地區(qū)久居史，均無(wú)自身免疫性疾病病史及免疫調(diào)節(jié)劑使用史，尿碘含量正常(均為100～300 μg/L)。除外慢性代謝性疾病病史者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集所有研究對(duì)象均于清晨空腹抽取靜脈血3 ml。室溫下靜置1 h，充分離心后于-80℃冰箱中凍存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 檢測(cè)方法促甲狀腺激素(TSH)使用天津協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司提供的試劑盒采用免疫熒光分析法進(jìn)行檢測(cè)，參考值為0.25～4.0 mIU/L；游離甲狀腺素(FT4)及游離甲狀腺三碘原氨酸(FT3)使用法國(guó)IMMUNOTECH公司提供的試劑盒采用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)，參考值分別為11.5～23.0 pmol/L、0.5～44 pmol/L；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)使用英國(guó)RSR Ltd公司提供的試劑盒采用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)，參考值為0～15 IU/ml。

1.3 甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)①正常：除外甲狀腺疾病病史及家族史，妊娠期FT3、FT4、TSH、TPOAb檢測(cè)正常；②臨床甲減：TSH＞4.0 mIU/L，F(xiàn)T3、FT4同時(shí)或其中之一水平低于正常下限；③亞臨床甲減：TSH＞4.0 mIU/L，F(xiàn)T3、FT4正常[5]。

1.4 干預(yù)治療對(duì)于篩查中發(fā)現(xiàn)妊娠合并甲減患者，無(wú)論是亞臨床甲減還是臨床甲減，均建議患者接受相應(yīng)治療：給予左旋甲狀腺素(L-T4，優(yōu)甲樂，Merck KGaA，H20100523)，以將TSH、FT3、FT4維持在正常水平為宜。根據(jù)是否能夠遵醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)治療將甲減患者分為治療組及未治療組。

1.5 觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄本次篩查結(jié)果，了解妊娠期甲減發(fā)生率，密切跟蹤孕婦妊娠結(jié)局，記錄妊娠時(shí)間、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、糖代謝異常、胎膜早破、死胎、流產(chǎn)、新生兒窒息(Apgar評(píng)分＜7分)等的發(fā)生率以及新生兒出生體重，并在是否經(jīng)過(guò)治療的妊娠期甲減患者中進(jìn)行對(duì)比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果經(jīng)上述篩查，本組3 646例孕婦中甲減患者67例，發(fā)生率為1.8%，其中臨床甲減患者28例，亞臨床甲減患者39例。

2.2 治療情況67例甲減患者均囑進(jìn)行L-T4治療，其中44例患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療(治療組)，另外23例患者因無(wú)明顯癥狀體征，未遵醫(yī)囑進(jìn)行治療(未治療組)。

2.3 治療與否對(duì)妊娠合并甲減孕婦的影響經(jīng)上述治療，治療組患者妊娠時(shí)間顯著長(zhǎng)于未治療組(P＜0.01)，而妊娠合并甲減患者是否治療在早產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率以及妊娠期糖代謝異常發(fā)生率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.4 治療與否對(duì)妊娠合并甲減圍生兒的影響經(jīng)上述治療，治療組胎兒窘迫、FGR發(fā)生率均顯著低于未治療組(P＜0.05)，新生兒出生體重顯著高于未治療組(P＜0.01)；而在胎膜早破、死胎、流產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 治療與否對(duì)妊娠合并甲減孕婦的影響[例（%）]

表2 治療與否對(duì)妊娠合并甲減圍生兒的影響[例（%）]

3 討論

甲狀腺疾病是育齡婦女較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，若妊娠期間合并甲狀腺功能異常，則可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，對(duì)母嬰造成較大的危害。妊娠期婦女因胎盤能夠產(chǎn)生和分泌大量激素，可能通過(guò)垂體及下丘腦對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能造成一定影響，從而導(dǎo)致甲狀腺激素代謝的異常，進(jìn)而發(fā)生甲狀腺功能異常性疾病，該時(shí)期甲狀腺功能減退癥相對(duì)較為常見[6]。甲狀腺激素是機(jī)體生長(zhǎng)、發(fā)育必須的激素，同時(shí)甲狀腺激素對(duì)機(jī)體的代謝、生殖以及組織分化等也具有重要作用。妊娠早期，由于胎兒甲狀腺組織尚未發(fā)育完全，其生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝、組織分化等生命活動(dòng)所需要的甲狀腺激素完全來(lái)源于母體，若此時(shí)因甲狀腺激素水平低下而合并妊娠期甲狀腺功能減退，將可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、胎盤早剝、早產(chǎn)、死胎、腦發(fā)育缺陷或新生兒智力減退等嚴(yán)重不良后果[7]。國(guó)外的相關(guān)研究指出，低甲狀腺激素血癥孕婦娩出的新生兒可于生后3周出現(xiàn)與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)的行為能力低下，而胎兒早期神經(jīng)發(fā)育的重要影響因素即為母體血清FT4水平[8]。也有研究證實(shí)，妊娠早期對(duì)低甲狀腺素血癥孕婦進(jìn)行甲狀腺素替代治療，能夠在很大程度上避免新生兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常所致的智力低下，并可使其智力發(fā)育與正常孕婦后代相無(wú)明顯差異[9]。由此可見，妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查非常重要，可較早發(fā)現(xiàn)低甲狀腺激素血癥、亞臨床甲減以及臨床甲減，并根據(jù)篩查結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)治療，從而改善妊娠結(jié)局和后代質(zhì)量。但目前關(guān)于妊娠期甲狀腺功能篩查是否應(yīng)作為常規(guī)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[10]。

筆者對(duì)3 646例孕婦進(jìn)行了篩查，發(fā)現(xiàn)67例甲減患者，發(fā)生率為1.8%，其中臨床甲減28例，亞臨床甲減39例。筆者對(duì)上述67例患者均囑接受L-T4替代治療，其中44例患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行了治療，另外23例則因多種原因未遵醫(yī)囑接受治療。經(jīng)妊娠結(jié)局的隨訪，治療組患者妊娠時(shí)間顯著長(zhǎng)于未治療組(P＜0.01)，胎兒窘迫、FGR發(fā)生率均顯著低于未治療組(P＜0.05)，新生兒出生體重顯著高于未治療組(P＜0.01)；在早產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、妊娠期糖代謝異常發(fā)生率以及胎膜早破、死胎、流產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究結(jié)果說(shuō)明，妊娠期甲狀腺功能減退癥若不接受治療，則可能導(dǎo)致妊娠時(shí)間維持的困難、胎兒窘迫及FGR發(fā)生率的增高以及新生兒出生體重的減低等不良妊娠結(jié)局，而經(jīng)過(guò)正規(guī)治療者則可在一定程度上避免或改善上述情況。因此，妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查是必要的。且美國(guó)已有相關(guān)的研究證明，妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)的甲減患者，其胎兒的智力以及認(rèn)知能力的發(fā)育已經(jīng)受到了不可逆的損害[11]，因此篩查應(yīng)盡可能在妊娠早期開始。經(jīng)過(guò)篩查，較早的了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)，從而改善妊娠結(jié)局，獲得更高的母嬰安全性[12]。

綜上所述，妊娠期甲狀腺功能減退癥的篩查能夠及時(shí)了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，對(duì)于篩查中診斷為甲狀腺功能減退癥的孕婦進(jìn)行及時(shí)的甲狀腺激素替代治療，將有效改善其甲狀腺功能狀態(tài)，減少因低甲狀腺激素血癥導(dǎo)致的胎兒發(fā)育遲緩以及其他不良妊娠結(jié)局。

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Analysis of the influence on pregnancy outcome of hypothyroidism in pregnancy screening and intervention.

GUO Qiu-qiong,ZHOU Xiao-li,HE Dong-mei.
Department of Obstetrics and Gynecology,Huizhou City Chinese Medicine Hospital,Huizhou 516001,Guangdong,CHINA

>ObjectiveTo discuss the influence on pregnancy outcome of hypothyroidism in pregnancy screening and intervention.Methods3 646 pregnant women were screened for hypothyroidism,all patients with hypothyroidism were treated with levothyroxine repacement therapay,among them,44 patients diagnosed with hypothyroidism were strictly prescribed for the treatment(the treated group)and 23 patients diagnosed with hypothyroidism were not trated with thyroid hormone replacement therapy for different reasons(the untreated group),then the pregnancy outcomes were conpared between two groups.Results67 cases were diagnosed with hypothyroidism in 3 646 pregnant women,the incidence was 1.8%,and there were 28 cases with clinical hypothyroidism,and 39 cases with subclinical hypothyroidism.In the treated group,the gestation time was significantly longer than the untreated group (P＜0.01),and the incidence of fetal distress and FGR were significantly lower than the untreated group(P＜0.05),the birth weight was significantly higher than the untreated group(P＜0.01),but no significantly difference in the incidence of premature birth,gestational hypertension disease,prevalence of abnormal glucose metabolism during pregnancy,premature rupture of membranes,stillbirth,miscarriage,neonatal asphyxia(P＞0.05).ConclusionScreening of hypothyroidism during pregnancy can keep abreast of thyroid function of the pregnant women.The effective methods to find hypothyroidism in pregnancy are early diagnosis and timely treatment,which can effectively improve the thyroid function status and reduce fetal growth retardation and other incidence of adverse pregnancy outcomes.

Pregnancy;Hypothyroidism;Screening;Intervention;Pregnancy Outcome

R714.256

A

1003—6350（2014）12—1744—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0678

2013-12-31)

郭秋瓊。E-mail：Guoqq5413@163.com