牛敬雪，謝家興，張紅云，卜宏偉，王微平，李淑會(huì)

·康復(fù)護(hù)理·

家屬?gòu)?qiáng)化教育對(duì)卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

牛敬雪，謝家興，張紅云，卜宏偉，王微平，李淑會(huì)

目的探討卒中后吞咽障礙患者家屬的強(qiáng)化教育對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估診斷為吞咽障礙的腦卒中患者42例，將患者及其家屬隨機(jī)分成干預(yù)組(21對(duì))和對(duì)照組(21對(duì))。干預(yù)組陪護(hù)家屬給予強(qiáng)化教育，每次5～10 min，每周1次，持續(xù)1個(gè)月；對(duì)照組家屬僅進(jìn)行常規(guī)健康教育。兩組患者均接受藥物及常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。1個(gè)月后比較兩組患者的血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、健側(cè)上臂肌圍(AMC)。結(jié)果干預(yù)組患者的Hb、ALB、健側(cè)TSF和AMC均高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)卒中后吞咽障礙患者的家屬進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)管理的強(qiáng)化教育，可有效改善卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

腦卒中；吞咽障礙；強(qiáng)化教育；營(yíng)養(yǎng)狀況

[本文著錄格式]牛敬雪，謝家興，張紅云，等.家屬?gòu)?qiáng)化教育對(duì)卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(10):998-1000.

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)22%～73%[1-2]。吞咽障礙常導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣、氣道阻塞等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

營(yíng)養(yǎng)不良是卒中后吞咽障礙患者的一個(gè)常見并發(fā)癥，約有48%的卒中后吞咽障礙患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[4-5]。機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響腦卒中的轉(zhuǎn)歸，是導(dǎo)致死亡、殘疾，并發(fā)癥增加以及住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。

因此，早期康復(fù)治療過(guò)程中評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)、合理地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，將使大多數(shù)患者各項(xiàng)功能得到不同程度的改善，對(duì)提高其生活質(zhì)量、改善預(yù)后有著積極的意義。本研究擬探討對(duì)卒中后吞咽障礙患者家屬的強(qiáng)化教育在改善卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院2013年1月～2014年2月在神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中患者42例。其中男性23例，女性19例；年齡45～78歲，平均(56.26±12.74)歲；腦出血18例，腦梗死24例。

診斷均符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①病程＜1個(gè)月；②格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8分。

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腫瘤；②伴胃腸道疾?。虎郯閲?yán)重的肝腎功能障礙；④伴嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病；⑤伴外傷、手術(shù)等影響營(yíng)養(yǎng)狀況的內(nèi)、外科疾病。

家屬入選標(biāo)準(zhǔn)：①家屬與患者的關(guān)系為配偶、父母或子女；②年齡≥18周歲；③無(wú)智力和精神問(wèn)題；④每周至少探視3次；⑤自愿參與。

42名家屬，其中男性20名，女性22名；年齡28～67歲，平均(44.13±12.04)歲；配偶32名，子女10名。

用隨機(jī)數(shù)字表將入選的家庭分為干預(yù)組(n=21)和對(duì)照組(n=21)，兩組家屬的性別、年齡、文化程度、與患者的關(guān)系無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，兩組患者的性別、年齡、卒中類型、部位無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者均給予降壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)藥物治療以及冰刺激、攝食訓(xùn)練等吞咽功能訓(xùn)練。

對(duì)照組僅給予家屬常規(guī)的健康教育。

干預(yù)組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化教育。即患者入院后，給予家屬每周1次，持續(xù)1個(gè)月的強(qiáng)化健康教育，介紹吞咽障礙的定義、危害，吞咽功能訓(xùn)練的目的、意義及方法。

患者入院24 h即給予第1次健康教育，主要介紹吞咽障礙的定義及危害。入院1周內(nèi)，在患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí)，向家屬介紹吞咽功能訓(xùn)練的目的、意義及方法。

入院后的第2～4周，進(jìn)行3次健康教育，內(nèi)容同上，每次5～10 min。

健康教育均由受過(guò)專門培訓(xùn)的2名護(hù)理人員完成。

所需營(yíng)養(yǎng)由營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組推薦的方法計(jì)算，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。

入院時(shí)均給予留置胃管，鼻飼飲食。每周進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)。如果吞咽功能恢復(fù)，則改由經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 吞咽障礙評(píng)估

采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[9]判定患者是否存在吞咽障礙。

觀察患者：①是否意識(shí)清楚，對(duì)言語(yǔ)刺激有反應(yīng)；②能否直立坐位，維持頭部位置；③有無(wú)自主咳嗽能力；④有無(wú)流涎；⑤舌的活動(dòng)范圍；⑥有無(wú)呼吸困難；⑦有無(wú)構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音。

上述指標(biāo)出現(xiàn)1項(xiàng)異常，即認(rèn)為存在吞咽困難。

如上述指標(biāo)均無(wú)異常，進(jìn)一步行吞水試驗(yàn)：吞咽5 ml水3次，60 ml水1次。吞咽前后觀察：①水漏出口外；②缺乏吞咽動(dòng)作；③咳嗽；④嗆咳；⑤氣促；⑥吞咽后發(fā)音異常。

如患者出現(xiàn)上述6項(xiàng)表現(xiàn)之一，即終止檢查，認(rèn)為患者未通過(guò)吞咽功能評(píng)估，存在吞咽障礙。如患者上述檢查均未出現(xiàn)異常，認(rèn)為無(wú)吞咽障礙。

1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

患者入院后即查血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)。Hb正常值為男性120～160 g/L，女性110～150 g/L；ALB正常值為35～50 g/ L。

測(cè)量健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(contralateral brachial triceps skin fold thickness,TSF)：取肩峰到尺骨鷹嘴的連線中點(diǎn)，用皮褶厚度測(cè)量?jī)x測(cè)量其底部厚度測(cè)量3次，取平均值。

健側(cè)上臂中點(diǎn)圍(middle arm circumference, MAC)；用皮尺測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑測(cè)量3次，取平均值。

上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC)的計(jì)算公式如下：

AMC=MAC-(TSF×0.314)[10]

所測(cè)值與正常健康人群的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的參考值比較。正常參考值：男性24.0 cm，女性21.0 cm。大于參考值90%為正常，正常值的80%～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，小于60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

所有病例的測(cè)量均由受過(guò)培訓(xùn)的2名護(hù)理人員共同完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用t檢驗(yàn)比較兩組的差異，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

干預(yù)前，兩組患者的ALB、Hb相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組的ALB、Hb均顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表1。

2.2 健側(cè)TSF和AMC

干預(yù)前，兩組健側(cè)TSF和AMC相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)1個(gè)月后，干預(yù)組男、女患者健側(cè)TSF和AMC均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 干預(yù)后兩組男性患者健側(cè)TSF、AMC的比較(cm)

表3 干預(yù)后兩組女性患者健側(cè)TSF、AMC的比較(cm)

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致各種營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入減少，營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，進(jìn)而降低機(jī)體的免疫力、增加機(jī)體的感染機(jī)會(huì)，影響腦卒中的轉(zhuǎn)歸[11]。更有研究指出，營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者預(yù)后較差的直接原因[12]?，F(xiàn)有的多項(xiàng)研究報(bào)告顯示，通過(guò)加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，在受損傷的大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域發(fā)現(xiàn)有新的突觸建立，吞咽障礙可以通過(guò)吞咽功能的訓(xùn)練得到改善[13]，營(yíng)養(yǎng)狀況因此也會(huì)得到進(jìn)一步的改善。腦卒中患者自理能力受限，吞咽功能訓(xùn)練多由家屬輔助完成，因此對(duì)患者家屬進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練來(lái)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況也很有必要。

本研究通過(guò)對(duì)卒中后吞咽障礙患者的家屬進(jìn)行強(qiáng)化教育改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)組經(jīng)過(guò)1個(gè)月的強(qiáng)化教育后，再次測(cè)量患者Hb、ALB以及健側(cè)TSF和AMC。結(jié)果顯示，家屬?gòu)?qiáng)化教育后，患者營(yíng)養(yǎng)狀況的各個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于家屬常規(guī)教育的患者。分析原因，強(qiáng)化教育與常規(guī)教育相比，教育頻次增加，教育內(nèi)容更有針對(duì)性，教育的時(shí)間選擇在患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的同時(shí)，通過(guò)這種在環(huán)境中重復(fù)強(qiáng)化教育，使家屬在接受教育時(shí)注意力更加集中，獲得的印象更深刻、記憶更牢固。對(duì)腦卒中患者，尤其是在急性期，多有意識(shí)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，難以很好地理解并遵循吞咽功能訓(xùn)練；家屬與患者共同經(jīng)歷這個(gè)過(guò)程，并參與治療決策的制定，更利于患者消除緊張、焦慮，接受各項(xiàng)治療和護(hù)理。

本研究選取目前國(guó)際上應(yīng)用較多的床旁評(píng)估工具SSA。SSA操作簡(jiǎn)便、易行、容易掌握，是目前最適合護(hù)理人員使用的敏感性和特異性均較好的床旁評(píng)估工具[9]。本研究中吞咽障礙患者的篩選由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成。護(hù)士作為與患者接觸最多的臨床一線醫(yī)務(wù)人員，能第一時(shí)間收集患者的病情變化并掌握其動(dòng)態(tài)變化，了解患者吞咽功能的恢復(fù)情況，可以對(duì)患者的吞咽功能做出及時(shí)、正確的評(píng)價(jià)。臨床上吞咽功能的評(píng)估多由醫(yī)生或語(yǔ)言治療師完成[14]。由護(hù)士進(jìn)行吞咽功能的評(píng)價(jià)，可以將有限的醫(yī)生和語(yǔ)言治療師資源用于那些更需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療的患者，對(duì)合理分配醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量具有非常重要的意義。

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，可引起患者營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步導(dǎo)致死亡、殘疾及一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)卒中后吞咽障礙患者家屬進(jìn)行有針對(duì)性的強(qiáng)化教育，有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高吞咽功能訓(xùn)練的康復(fù)效果。同時(shí)，能使有效的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理的配置。因此，建議在今后的臨床工作中推廣強(qiáng)化健康教育。

[1]Baroni AF,Fábio SR,Dantas RO.Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients[J].Arq Gastroenterol,2012,49 (2):118-124.

[2]Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(3): 677-682.

[3]Teasell R,Foley N,Doherty T,et al.Clinical characteristics of patients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit[J].Arch Phys Med Rehabil,2002,83(1):1013-1016.

[4]Rosenbek JC,Robbins JA,Roecker EB,et al.A penetration-aspiration scale[J].Dysphagia,1996,11(2):93-98.

[5]Ha L,Iversen PO,Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients[J].TidsskrNorLaegeforen,2008,128(17): 1946-1950.

[6]王少石,鄭天衡,陳真理.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性卒中近期預(yù)后的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(5):366-369.

[7]Food Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the Food trial[J].Stroke,2003,34(6):1450-1456.

[8]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[9]WestergrenA.Detection of eating difficulties after stroke:a systematic review[J].Int Nurs Rev,2006,53(2):143-149.

[10]吳國(guó)豪.實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2006: 16-18.

[11]石向群,楊金升,楊樹琛,等.吞咽障礙對(duì)急性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)康復(fù)的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(19): 2704-2708.

[12]劉桂冬,傅毅,張璟,等.急性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素研究[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2009,4(2):125-127.

[13]Mepani R,Antonik S,Massey B,et al.Augmentation of deglutitive thyrohyoid muscle shortening by the Shaker Exercise[J]. Dysphagia,2009,24(1):26-31.

[14]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(4):301-318.

Effect of Intensive Health Education among Families on Nutritional Status of Stroke Patients with Dysphagia

NIU Jing-xue,XIE Jia-xing,ZHANG Hong-yun,BU Hong-wei,WANG Wei-ping,LI Shu-hui.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the effect of intensive education among the families on nutritional status of the stroke patients with dysphagia.Methods42 stroke patients with dysphagia diagnosed with Standard Swallowing Assessment were enrolled in the study.The patients and their families were randomly divided into intervention group(21 pairs)and control group(21 pairs).The families of the intervention group were given the intensive health education,5～10 minutes each time,once a week for 1 month.The families of the control group were only given routine health education.The two groups of patients received conventional drug and swallowing function training.Hemoglobin(Hb),serum albumin(ALB),contralateral brachial triceps skin fold thickness(TSF)and arm muscle circumference(AMC)were measured 1 month latter.ResultsHb,ALB,TSF and AMC in the intervention group were higher than in the control group(P＜0.05).ConclusionIntensive education among the families may improve the nutritional status of stroke patients with dysphagia.

stroke;dysphagia;intensive education;nutritional status

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.026

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0998-03

2014-04-23

2014-05-26)

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金(No.2013CZ-31)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：牛敬雪(1986-)，女，漢族，山東淄博市人，碩士，護(hù)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)護(hù)理。通訊作者：謝家興，副主任護(hù)師。E-mail:bjdxjx@126.com。