馬躍文，郇賽，張帶

卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析

馬躍文，郇賽，張帶

目的探討卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析159例腦卒中患者，根據(jù)有無發(fā)生SAP將其分為SAP組(n=35)和非SAP(n=124)組。對(duì)比兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、胃黏膜保護(hù)劑、腦卒中后吞咽困難(DAS)、卒中史、卒中類型、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、鼻飼、吸煙等臨床資料，用單因素分析和多因素Logistic回歸分析SAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果159例腦卒中患者SAP發(fā)生率為22.0%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲(P＜0.01)、胃黏膜保護(hù)劑(P＜0.01)、DAS(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識(shí)障礙(P＜0.05)、鼻飼(P＜0.001)，吸煙(P＜0.01)均與SAP發(fā)生有關(guān)。二分類Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲、DAS、鼻飼、吸煙是SAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素?？刂破渌蛩兀秋曪嬍郴颊甙l(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)最高，是非鼻飼患者的5.119倍。結(jié)論SAP的發(fā)病率高，是多因素共同作用的結(jié)果，鼻飼飲食患者發(fā)生SAP的可能性最高。

腦卒中；肺炎；鼻飼；吞咽障礙；危險(xiǎn)因素

[本文著錄格式]馬躍文，郇賽，張帶.卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(10):967-970.

隨著人均生活水平的提高及工作壓力的增加，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，肺炎為其最常見的并發(fā)癥之一。德國學(xué)者Hilker于2003年將此并發(fā)癥定義為卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)[1]，以區(qū)別于腦卒中患者的院內(nèi)感染。具體定義如下：原無肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。文獻(xiàn)報(bào)道SAP發(fā)病率為3.9%～56.6%不等，是腦卒中患者病情惡化、死亡率及致殘率增加的重要原因[2]。本研究對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的159例腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出SAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期對(duì)SAP進(jìn)行有效的預(yù)防，并為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2010年5月～2012年5月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者159例，年齡18～95歲，平均(65.5±16.7)歲，其中男性63例，女性96例；腦梗死116例；腦出血31例；蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。腦卒中并發(fā)SAP患者共35例，其中男性15例，女性20例；腦梗死25例，腦出血7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②入院后24 h內(nèi)出院或死亡；③病歷資料不完整；④病情加重后轉(zhuǎn)出。

1.2 SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)并發(fā)2個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或者不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和/或濕羅音；④外周血白細(xì)胞≥1×1010/L或≤4×109/ L，伴或不伴核左移。排除肺結(jié)核、肺栓塞、肺部腫瘤等疾病[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類變量非條件Logistic回歸分析，并以比數(shù)比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

年齡≥70歲(P＜0.01)、胃黏膜保護(hù)劑(P＜0.01)、腦卒中后吞咽困難(dysphagia after stroke,DAS)(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識(shí)障礙(P＜0.05)、鼻飼(P＜0.001)、吸煙(P＜0.01)均與SAP發(fā)生有關(guān)。見表1。

表1 SAP相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析(n)

2.2 多因素分析

4.8 自查自糾。應(yīng)實(shí)行食品安全企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、校長、院長負(fù)責(zé)制，定期組織開展食品安全自查并督促整改到位。應(yīng)將自查結(jié)果及整改情況及時(shí)向社會(huì)和用餐對(duì)象、學(xué)校師生及家長公示。

以是否發(fā)生SAP為因變量，以χ2檢驗(yàn)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量共7項(xiàng)作為自變量，在顯著性水平α=0.05上進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。可建立如下方程：y=-4.242+1.427x1+0.950x2+1.633x3+1.370x4。Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡≥70歲、DAS、鼻飼、吸煙4個(gè)變量的偏回歸系數(shù)為正值，優(yōu)勢比大于1，可認(rèn)為此4四項(xiàng)可能為SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在其他變量取固定值時(shí)，年齡≥70歲患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)是＜70歲患者的4.166倍；伴有DAS患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)是無DAS患者的2.585倍；進(jìn)行鼻飼飲食患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)是非鼻飼患者的5.119倍；吸煙患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙患者的3.936倍。見表2。

表2 SAP相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中是世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，最新統(tǒng)計(jì)研究顯示腦卒中為我國的首位死因和致殘因素[4]，SAP是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，本研究腦卒中患者SAP發(fā)病率為22.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。腦卒中伴發(fā)SAP，可延長住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯增加患者的病死率，研究報(bào)道腦卒中伴發(fā)SAP的患者，30 d病死率是非SAP的6倍[5]。SAP的高發(fā)病率和病死率得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，研究SAP發(fā)病規(guī)律，以期指導(dǎo)臨床防治工作。

本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲(P＜0.01)、胃黏膜保護(hù)劑(P＜0.01)、DAS(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識(shí)障礙(P＜0.05)、鼻飼(P＜0.001)和吸煙(P＜0.01)共7項(xiàng)因素與SAP發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)一步篩選SAP的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示年齡≥70歲、DAS、鼻飼、吸煙是SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

高齡患者，其喉部黏膜萎縮，局部感覺減退，咳嗽反射及吞咽反射均減弱，誤咽的發(fā)生率高[6]，尤其是在睡眠過程中。據(jù)報(bào)道，年齡每增加1歲，SAP發(fā)生率增加2%[7]。本研究中年齡≥70歲的腦卒中患者SAP發(fā)生率是＜70歲患者的4.166倍。

吸煙以及有肺部基礎(chǔ)疾病史會(huì)導(dǎo)致患者的肺部局部抵抗力下降，呼吸道纖毛運(yùn)輸功能降低，巨噬細(xì)胞的吞噬、殺菌能力受抑制，肺部防御功能下降，感染的幾率升高。

SAP的發(fā)生與DAS密切相關(guān)。本研究中DAS患者SAP的發(fā)生率為無DAS者的2.585倍。腦卒中患者DAS的發(fā)生率為13%～94%[8]，急性腦卒中患者DAS發(fā)生率高達(dá)55%[9]。DAS往往表現(xiàn)在口腔期和咽期，伴隨一側(cè)或者雙側(cè)口輪匝肌、頰肌、舌肌的癱瘓，導(dǎo)致咀嚼困難、流涎和嗆咳，導(dǎo)致誤吸，吸入食物、口咽分泌物、胃-食管返流物等，引起吸入性肺炎。根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，DAS患者的住院日較無DAS者延長近2倍[10]。對(duì)于DAS，臨床早期多給予鼻飼治療，而鼻飼本身也增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，其影響食管上、下括約肌解剖完整性，引起食管下括約肌松弛，而且刺激咽部分泌物增多，食物易發(fā)生返流，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道與咽喉部細(xì)菌移位，而發(fā)生肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)伴有DAS患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)是無DAS患者的2.585倍；進(jìn)行鼻飼飲食患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)是非鼻飼患者的5.119倍，可見鼻飼飲食是比DAS更強(qiáng)的預(yù)測因素。Brogan等的研究結(jié)果也有類似發(fā)現(xiàn)，他們回顧性分析536例急性腦卒中患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，鼻胃管和嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙較DAS更能預(yù)測呼吸道感染的發(fā)生[11]。我們在臨床工作中將加強(qiáng)鼻飼患者規(guī)范化管理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳盡的健康教育，配合康復(fù)治療，以降低SAP的發(fā)病率。

對(duì)于多因素分析結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而在單因分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的胃黏膜保護(hù)劑(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識(shí)障礙(P＜0.05)，我們也應(yīng)重視。

胃酸具有殺滅病原體的作用，胃黏膜保護(hù)劑抑制胃酸的分泌，當(dāng)胃液pH值大于4時(shí)，胃酸的殺滅病原體作用被破壞，細(xì)菌通過胃的逆蠕動(dòng)、嘔吐、留置胃管等途徑，增加咽部細(xì)菌定植。然而目前國內(nèi)外對(duì)于胃黏膜保護(hù)劑是否可導(dǎo)致肺炎發(fā)病率增加，尚無定論[12-13]。

有研究顯示低白蛋白血癥是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。低白蛋白血癥時(shí)機(jī)體溶酶體和補(bǔ)體水平均下降，中性粒細(xì)胞功能障礙，體液免疫和細(xì)胞免疫功能明顯降低，影響呼吸系統(tǒng)防御功能，而腦卒中往往導(dǎo)致患者進(jìn)食減少，疾病消耗增加，加重低白蛋白血癥，促進(jìn)感染的發(fā)生。

國內(nèi)外多數(shù)研究證實(shí)意識(shí)障礙與SAP發(fā)生密切相關(guān)?；颊呖赡転槟X干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受累或雙側(cè)大腦半球彌漫性病變，伴有舌肌松弛、咳嗽反射減弱、分泌物排出困難，鼻飼飲食導(dǎo)致的胃內(nèi)容物返流，顱內(nèi)壓增高易致嘔吐和誤吸，均增加SAP易感性。

臨床不建議對(duì)腦卒中患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因此科學(xué)家一直在尋找對(duì)感染有預(yù)測作用的關(guān)鍵因素，進(jìn)而及時(shí)采取干預(yù)措施，改善預(yù)后。Br?mer等最近進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)與腦卒中誘導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)和感染關(guān)系的研究，他們推測腦卒中發(fā)病急性期非感染患者心率變異指數(shù)可能會(huì)預(yù)測亞急性期(3～5 d)感染的發(fā)生[15]。今后我們也將在本研究基礎(chǔ)上結(jié)合其他因素，如自主神經(jīng)系統(tǒng)的指標(biāo)，進(jìn)一步完善對(duì)SAP的預(yù)測分析。

我們在研究過程中發(fā)現(xiàn)3例無癥狀型腦梗死患者，他們?nèi)狈Φ湫偷呐R床癥狀，我們在行床旁飲水試驗(yàn)后才發(fā)現(xiàn)其存在吞咽困難。因此，我們建議對(duì)所有新入院的腦卒中患者行床旁飲水實(shí)驗(yàn)，以降低DAS的假陰性率。具體步驟如下。患者入院后24 h由護(hù)士、語言治療師用標(biāo)準(zhǔn)床旁評(píng)估完成對(duì)所有患者的評(píng)估：是否意識(shí)清楚，對(duì)言語刺激有反應(yīng)；能否直立坐位，維持頭部位置；自主咳嗽能力；有無流涎；舌的活動(dòng)范圍；有無呼吸困難；有無構(gòu)音障礙，聲音嘶啞，濕性發(fā)音。如上述7項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)1項(xiàng)異常，即認(rèn)為患者未通過吞咽功能評(píng)估，存在吞咽困難；如上述指標(biāo)均無異常，進(jìn)一步行吞咽水試驗(yàn)?；颊咧绷⒆幌乱来瓮萄? ml水3次，60 ml水1次，在每次吞咽前后觀察有無水漏出口外、缺乏吞咽動(dòng)作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等，如患者出現(xiàn)上述6項(xiàng)癥狀之一，即終止檢查，認(rèn)為患者存在DAS。這套吞咽評(píng)估方法適合各種狀態(tài)的患者，臨床醫(yī)師易于掌握，較其他方法更加簡明實(shí)用，如洼田飲水試驗(yàn)只適用于意識(shí)清楚并能配合指令的患者。明確DAS診斷后，囑咐患者及其家屬注意相應(yīng)的飲食體位、食物性質(zhì)，及早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練，以防止SAP的發(fā)生。Kulnik等最近注冊一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究觀察對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，增加有效咳嗽，是否可以降低SAP的發(fā)生，為咳嗽康復(fù)訓(xùn)練提供臨床證據(jù)[16]。

綜上所述，SAP的發(fā)生與年齡、胃黏膜保護(hù)劑、DAS、低白蛋白血癥、意識(shí)障礙、鼻飼、吸煙等因素有關(guān)，其中高齡、DAS、鼻飼、吸煙是SAP的危險(xiǎn)因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早對(duì)腦卒中患者行DAS的臨床評(píng)估，必要時(shí)可行儀器評(píng)估，早發(fā)現(xiàn)、早治療DAS患者，同時(shí)重視鼻飼患者的規(guī)范管理，加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員健康教育，預(yù)防SAP的發(fā)生。

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Analysis of Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia

MA Yue-wen,HUAN Sai,ZHANG Dai.The First Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China

ObjectiveTo explore the risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP)in stroke patients.Methods A retrospective study was designed to analyze the clinical data of 159 patients with stroke.They were divided into SAP group(n=35)and non-SAP group (n=124).Their age,gender,hypertension,diabetes mellitus,gastric mucosal protective agents,dysphagia after stroke(DAS),stroke history, type of stroke,hypoproteinemia,disturbance of consciousness,nasal feeding and smoking were analyzed with univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis.Results22%of the 159 patients suffered from SAP.Univariate analysis showed,there was statistical difference in age(P＜0.01),gastric mucosal protective agents(P＜0.01),DAS(P＜0.01),hypoalbuminemia(P＜0.05),disturbance of consciousness(P＜0.05),nasal feeding(P＜0.001)and smoking(P＜0.01)between two groups.Binary Logistic regression for the multivariate analysis indicated that age≥70 years old,DAS,nasal feeding and smoking were the risk factors related with SAP.After adjusting for all other variables,the odds of SAP were 5.119 times higher for patients requiring nasal feeding than those without nasal feeding.ConclusionThere is a high morbidity for SAP,which is attributed to multiple factors.Age≥70,DAS,nasal feeding and smoking may be the most important risk factors related with SAP.

stroke;pneumonia;nasal feeding;dysphagia;risk factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.017

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0967-04

2014-05-27

2014-08-06)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽市110001。作者簡介：馬躍文(1964-)，女，滿族，遼寧沈陽市人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病康復(fù)。