張華，司衛(wèi)軍，譚中建，袁永娥，鄒憶懷

針刺陽(yáng)陵泉對(duì)腦梗死患者白質(zhì)結(jié)構(gòu)的影響

張華1a，司衛(wèi)軍2，譚中建1b，袁永娥1a，鄒憶懷1a

目的研究針刺陽(yáng)陵泉穴后腦卒中患者白質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化。方法6例腦卒中恢復(fù)期左側(cè)偏癱的患者，以假穴為對(duì)照，在針刺左側(cè)陽(yáng)陵泉前后對(duì)患者進(jìn)行彌散張量成像(DTI)檢查，采用西門(mén)子1.5 T磁共振儀采集數(shù)據(jù)，應(yīng)用FSL軟件包中的基于傳導(dǎo)束的空間統(tǒng)計(jì)(TBSS)方法對(duì)針刺前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果針刺陽(yáng)陵泉穴對(duì)腦白質(zhì)各向異性(FA)的影響強(qiáng)于假穴的區(qū)域包括左側(cè)中央前、后回，顳中、下回，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)，額下回，內(nèi)囊，穹窿和雙側(cè)頂下回。這些區(qū)域中走行的纖維束有錐體束、弓狀束、胼胝體纖維和皮層間聯(lián)絡(luò)纖維，涉及運(yùn)動(dòng)代償、體感、語(yǔ)言和記憶等多個(gè)功能網(wǎng)絡(luò)。結(jié)論與假穴相比，針刺陽(yáng)陵泉可使腦梗死患者的白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，主要的變化區(qū)域出現(xiàn)在健側(cè)半球，與多個(gè)腦功能網(wǎng)絡(luò)相關(guān)。

腦卒中；陽(yáng)陵泉穴；針刺；彌散張量成像

[本文著錄格式]張華，司衛(wèi)軍，譚中建，等.針刺陽(yáng)陵泉對(duì)腦梗死患者白質(zhì)結(jié)構(gòu)的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20 (10):955-959.

腦卒中作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%患者遺留有嚴(yán)重殘疾，其中肢體功能障礙嚴(yán)重影響者患者的生活質(zhì)量。針灸可加快患者康復(fù)的進(jìn)程，有效緩解肢體的痙攣或弛緩等臨床癥狀，在腦卒中恢復(fù)期的治療中，有著不可替代的作用。在臨床實(shí)踐中，陽(yáng)陵泉穴的使用頻率較高。陽(yáng)陵泉穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴，八會(huì)穴中的筋會(huì)，在中醫(yī)理論中，陽(yáng)陵泉穴對(duì)腦卒中偏癱的肢體拘攣麻木有一定的治療作用。

使用血氧依賴功能磁共振(blood oxygen level dependedfunctionalmagneticresonanceimaging, BOLD-fMRI)探索腦功能區(qū)及腦網(wǎng)絡(luò)與針刺效應(yīng)的關(guān)系，為針刺機(jī)制的研究提供了有效的手段和新的前景[1-3]。腦功能網(wǎng)絡(luò)由功能區(qū)皮層/灰質(zhì)核團(tuán)及功能區(qū)間的白質(zhì)纖維構(gòu)成，而從白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化角度探討針刺的治療作用機(jī)制的研究尚不多見(jiàn)[4-5]。本研究即以彌散張量成像為實(shí)驗(yàn)手段，以假穴為對(duì)照，研究針刺陽(yáng)陵泉對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者白質(zhì)各向異性值的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2010年～2011年在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者6例，皆為男性，年齡50～76歲，右利手，左側(cè)偏癱。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)頭顱CT掃描或MRI診斷為腦梗死者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病2周～3個(gè)月，處于腦梗死恢復(fù)期，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無(wú)明顯視聽(tīng)障礙；②左側(cè)偏癱，左側(cè)肢體肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③首次發(fā)病，病灶以右側(cè)基底節(jié)和/或放射冠為主；④患者年齡40～80歲；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死急性期、急危重癥或腦梗死后遺癥期；②有心臟支架、起搏器等不能行核磁檢查；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)得分：文盲＜17分，小學(xué)＜20分，中學(xué)以上＜24；④17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)得分＞17分。

所有患者均配合完成試驗(yàn)，無(wú)脫落及剔除病例?；颊叩幕厩闆r見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料

1.2 方法

1.2.1 針刺方法

針刺穴位選用左側(cè)(偏癱側(cè))陽(yáng)陵泉穴(GB34)，對(duì)照的假穴位于陽(yáng)陵泉穴橫向后方2 cm肌肉豐厚處。受試者在恢復(fù)期內(nèi)進(jìn)行兩次磁共振掃描，一次為針刺陽(yáng)陵泉穴，一次為假穴，真穴假穴的先后順序已事先進(jìn)行隨機(jī)化，受試者并不了解，兩次掃描間隔不超過(guò)1個(gè)月(14～28 d)。選用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40 mm的無(wú)菌銀質(zhì)針，針灸操作由針灸專科工作10年以上的同一醫(yī)師進(jìn)行操作。針刺前進(jìn)行嚴(yán)格的針具及皮膚消毒，進(jìn)針深度為1寸，角度90°，捻針時(shí)以平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)頻率為100次/min。掃描后詢問(wèn)受試者是否針刺期間有酸、痛、深壓、重、脹、麻、麻木、銳痛、鈍痛、熱、冷、跳或其他感覺(jué)[6]，并要求受試者對(duì)感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分。每種感覺(jué)評(píng)分等級(jí)分為10級(jí)(0=沒(méi)感覺(jué)，1～3：輕微，4～6：適中，7～9：強(qiáng)，10：無(wú)法忍受)。針刺任務(wù)為組塊式設(shè)計(jì)。進(jìn)針后靜息1 min，捻轉(zhuǎn)30 s，共進(jìn)行3個(gè)循環(huán)，至5 min出針。

1.2.2 掃描方法

使用Siemens Novus 1.5 T MR掃描儀。T1WI掃描參數(shù)為：TR 1800 ms，TE 3.93 ms，矢狀位采集矩陣512×512，層厚1.5 mm，掃描層數(shù)100層，體素大?。?.49×0.49×1.50 mm。彌散張量成像(Diffusion Tensor Imaging,DTI)掃描參數(shù)：擴(kuò)散梯度方向數(shù)12，b值1000 s/mm2，TR 6000 ms，TE 605 ms，采集矩陣128×128，層厚4.4 mm，掃描層數(shù)30層，體素大?。?.8×1.8×4.4 mm。在初次DTI掃描后即進(jìn)針開(kāi)始針刺，針刺完畢拔針后立即進(jìn)行再次DTI掃描，每個(gè)患者針刺陽(yáng)陵泉和假穴前后共進(jìn)行4次掃描，6位患者共進(jìn)行24次掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)白質(zhì)參數(shù)進(jìn)行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析。兩個(gè)因素為穴位類別(陽(yáng)陵泉和假穴)和掃描時(shí)相(針刺前和針刺后)。白質(zhì)參數(shù)選用各向異性(fractional anisotropy,FA)值。應(yīng)用牛津大學(xué)FSL軟件包中基于傳導(dǎo)束的空間統(tǒng)計(jì)(Tract-Based Spatial Statistics,TBSS)模塊[7]，對(duì)DTI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在TBSS分析中，默認(rèn)的FA模板為正常人的腦部數(shù)據(jù)合成，但本組患者右側(cè)半球有缺血灶，且老年人有不同程度腦萎縮，使用默認(rèn)模板會(huì)使結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此使用DTI-TK[8]軟件包制作了基于患者的MNI空間下的FA模板。圖1顯示所有患者病灶分布，圖2顯示患者和正常人模板FA圖的區(qū)別。

2 結(jié)果

2.1 得氣感

對(duì)患者針刺后的12種“得氣”感覺(jué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，僅有4種感覺(jué)：酸、重、脹、麻被至少1例患者報(bào)告，其他8種感覺(jué)所有患者均無(wú)體驗(yàn)?！暗脷狻备惺艿念l率及強(qiáng)度經(jīng)χ2檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，針刺陽(yáng)陵泉和假穴組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)圖3、圖4。

2.2 TBSS

應(yīng)用FSL中的廣義線型模型統(tǒng)計(jì)命令randomise中的T2選項(xiàng)，即在每個(gè)二維層面中應(yīng)用無(wú)簇閾值增強(qiáng)方法(threshold-free cluster enhancement,TFCE)[9]，該方法可解決簇閾值的不確定性，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行5000次置換檢驗(yàn)，結(jié)果P＜0.005，未校正。針刺陽(yáng)陵泉對(duì)白質(zhì)影響強(qiáng)于假針的區(qū)域大部分位于左側(cè)(健側(cè))半球多個(gè)功能區(qū)，主要涉及運(yùn)動(dòng)、體感、語(yǔ)言和認(rèn)知功能，右側(cè)半球僅有頂葉體感區(qū)域有激活。

TBSS分析顯示，激活的腦區(qū)均位于FA＞0.2的白質(zhì)區(qū)域，F(xiàn)A值與區(qū)域內(nèi)纖維的密度成正比[10]，因此使用DTI-TK中的SingleTensorFT命令對(duì)激活區(qū)域內(nèi)的白質(zhì)纖維進(jìn)行追蹤，纖維追蹤的參數(shù)為：張量偏轉(zhuǎn)(tensor deflection,TEND)[11]算法；最小纖維長(zhǎng)度為20 mm；最小FA值0.1；角度閾值為45°；Runge-Kutta插值運(yùn)算。結(jié)果顯示，激活區(qū)內(nèi)經(jīng)過(guò)的纖維種類多樣，包括錐體束和皮層-橋腦-小腦束等投射纖維；胼胝體纖維和穹窿等聯(lián)合纖維；弓狀束和上、下縱束，皮層間弓形纖維等聯(lián)絡(luò)纖維，右半球僅有少量聯(lián)絡(luò)纖維，具體結(jié)果見(jiàn)表2、圖5和圖6。

圖1 病灶分布

圖2 患者和正常人FA模板的比較

圖3 “得氣”感受的分布統(tǒng)計(jì)

圖4 “得氣”感受的強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)

圖5 穴位類別和掃描時(shí)相的交互作用的TBSS分析結(jié)果

表2 針刺陽(yáng)陵泉對(duì)FA影響大于假穴的腦區(qū)

圖6 在TBSS分析激活區(qū)域中經(jīng)過(guò)的纖維束

3 討論

從患者對(duì)陽(yáng)陵泉和假穴的針感比較可見(jiàn)，患者感受僅限于酸、麻、脹、重，無(wú)尖銳痛，與經(jīng)典針感描述相符。從頻率方面，針刺陽(yáng)陵泉僅酸感發(fā)生頻率小于假穴，而針感強(qiáng)度方面，所有針感均大于等于假穴。兩組比較未見(jiàn)明顯差異，可能與例數(shù)較少有關(guān)。

在患者偏癱側(cè)的選擇上，有些研究并不限定左側(cè)或右側(cè)[5,12]，在統(tǒng)計(jì)階段甚至將一側(cè)半球作鏡像處理[13]。但兩半球功能是有差異的，絕大部分人的主側(cè)半球在左側(cè)，左側(cè)半球?qū)φZ(yǔ)言、情感、記憶和認(rèn)知功能的重要性要大于右側(cè)。對(duì)患者的認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的量表評(píng)分也證實(shí)了本組患者的主側(cè)半球功能完好。選擇左側(cè)偏癱患者的意義在于：由于患者的認(rèn)知能力完好，可以更好地配合針刺治療，并準(zhǔn)確表達(dá)對(duì)針刺的感受；針刺的治療效應(yīng)也可能由于主側(cè)半球的完整而更為顯著。有研究表明，病灶在右側(cè)半球的男性腦卒中患者，其預(yù)后要好于左側(cè)病灶[14]。

應(yīng)用TBSS進(jìn)行白質(zhì)參數(shù)分析的研究，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(3個(gè)月～1年)的縱向研究較多[15-16]，而本研究則關(guān)注針刺前后白質(zhì)結(jié)構(gòu)的即刻變化。已有文獻(xiàn)對(duì)任務(wù)態(tài)的彌散張量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)功能區(qū)FA值可隨任務(wù)不同而出現(xiàn)即刻變化[17-18]。其機(jī)理可能為：任務(wù)狀態(tài)下細(xì)胞外鈣離子濃度變化，導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞變形，引起細(xì)胞外空間形態(tài)改變，從而出現(xiàn)水分子的彌散張量參數(shù)的改變。針刺效應(yīng)具有一定滯后性[19]，即針刺結(jié)束后，其對(duì)中樞的影響仍可以延續(xù)一段時(shí)間。因此本研究假設(shè)針刺后數(shù)分鐘內(nèi)的彌散張量參數(shù)與針刺前相比可能有差異。基于以上研究基礎(chǔ)和假設(shè)，本研究對(duì)針刺前后的白質(zhì)結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在針刺前后，出現(xiàn)了多處FA值變化。雖然針刺部位是偏癱側(cè)(左側(cè))，但FA值變化大于假針的區(qū)域主要位于左側(cè)半球，這與功能磁共振結(jié)果類似[20]。此現(xiàn)象的機(jī)制考慮為：針刺可能通過(guò)對(duì)腦功能網(wǎng)絡(luò)的重組，增強(qiáng)了健側(cè)半球的代償機(jī)制。本研究FA值變化區(qū)域以及經(jīng)過(guò)的纖維束涉及主側(cè)半球的運(yùn)動(dòng)(中央前回、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、錐體束、皮層-橋腦-小腦束)、體感(中央后回、頂葉)、語(yǔ)言(BA44區(qū)、弓狀束、下縱束)、認(rèn)知和記憶(穹窿、上縱束)和雙側(cè)半球協(xié)同(胼胝體)等多個(gè)功能網(wǎng)絡(luò)，顯示針刺陽(yáng)陵泉可能通過(guò)調(diào)節(jié)主側(cè)半球的多個(gè)網(wǎng)絡(luò)的可塑性促進(jìn)偏癱康復(fù)。而患側(cè)半球頂葉的FA值變化可能與“得氣”的軀體感受有關(guān)。

本研究的局限性在于：①患者例數(shù)僅有6例，且均為男性，統(tǒng)計(jì)效能較低，TBSS結(jié)果未經(jīng)多重校正；②僅研究了針刺患側(cè)陽(yáng)陵泉，下一步研究應(yīng)對(duì)針刺健側(cè)是否能引起類似FA變化；③未結(jié)合fMRI對(duì)針刺陽(yáng)陵泉的穴位特異性進(jìn)行研究，今后應(yīng)將針刺前后靜息態(tài)的fMRI和DTI聯(lián)合，探討針刺前后腦功能和結(jié)構(gòu)的變化。

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Effect ofAcupuncture at Yanglingquan on White Matter Structures of Stroke Patients

ZHANG Hua,SI Wei-jun,TAN Zhong-jian,YUAN Yong-e,ZOU Yi-huai.Department of Neurology,Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

ObjectiveTo explore the effect of acupuncture at Yanglingquan(GB 34)on white matter structure of stroke patients.Methods 6 stroke patients with left hemiplegia in recovery stage were recruited.The sham acupoint was as control,the diffusion tensor imaging (DTI)data in a 1.5 T SIEMENS scanner before and after acupuncture at Yanglingquan point was collected.Differences between the two conditions were compared with the Tract-Based Spatial Statistics(TBSS),which is one of FSL tools.ResultsThe brain areas included left precentral gyrus,postcentral gyrus,middle temporal gyrus,inferior temporal gyrus,supplementary motor area,inferior frontal gyrus,internal capsule,fornix and bilateral inferior parietal gyrus,in which the verum acupuncture had stronger effect on fractional anisotropy(FA)than the sham acupuncture.White matter tract such as pyramidal tract,arcuate fasciculus,corpus callosum and other inter-cortex association fibers passed these brain areas.The fiber tracts and brain areas were found to be involved with multiple brain networks of motor compensation,somatosensory,language and cognition.ConclusionCompared with the sham point,acupuncture at Yanglingquan point can change the microstructure of stroke patients'white matter,mainly in the inaffected side and related to multiple functional networks.

stroke;Yanglingquan point;acupuncture;diffusion tensor imaging

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.014

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0955-05

2014-03-24

2014-06-01)

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.81072773)。

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，a.神經(jīng)內(nèi)科，b.放射科，北京市100700；2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，河北滄州市061001。作者簡(jiǎn)介：張華(1974-)，男，漢族，江蘇啟東市人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：多模態(tài)MRI在腦血管病中的應(yīng)用。通訊作者：鄒憶懷(1965-)，男，漢族，北京市人，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：中醫(yī)藥促進(jìn)腦功能重塑的研究。E-mail:zouyihuai2004@163.com。