尹倫輝，敖曉龍，沈彤，梁偉堅，曾麗嫻，李麗，諶凌燕，吳澤勇，許偉丹

·臨床觀察·

兒童頸性眩暈患者的頸椎X線片及經(jīng)顱多普勒超聲特征

尹倫輝1，敖曉龍1，沈彤1，梁偉堅1，曾麗嫻2，李麗1，諶凌燕1，吳澤勇1，許偉丹1

目的分析頸性眩暈兒童的頸椎X線片及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)特征，探討發(fā)病機理。方法對80例頸性眩暈兒童進行頸椎X線片及TCD檢查，分析其特點。結(jié)果本組患兒的頸椎X線片異常主要為寰樞椎或/和C2、C3椎關節(jié)紊亂，可并發(fā)頸椎失穩(wěn)、頸曲變直甚至頸曲反弓、頸軸側(cè)彎；異常TCD表現(xiàn)以單支或多支動脈血流速度增快為主，少數(shù)表現(xiàn)為單支或多支動脈血流速度減慢及雙側(cè)血流速度不對稱。結(jié)論兒童頸性眩暈的病變部位主要在寰樞椎或/和C2、C3椎，發(fā)病機制主要為寰樞椎或/和C2、C3椎間多種形式的關節(jié)紊亂。

兒童；頸性眩暈；頸椎X線片檢查；經(jīng)顱多普勒超聲；關節(jié)紊亂

[本文著錄格式]尹倫輝，敖曉龍，沈彤，等.兒童頸性眩暈患者的頸椎X線片及經(jīng)顱多普勒超聲特征[J].中國康復理論與實踐,2014,20(8):780-784.

頸性眩暈是指頸椎及有關軟組織(肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)等)發(fā)生器質(zhì)性或功能性變化引起的以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，多發(fā)于中老年人，且逐漸年輕化。很多醫(yī)生往往認為頸性眩暈發(fā)病人群大多為成年人，從而忽略了少年兒童罹患此病的可能性。我們在臨床上遇到很多患眩暈癥的兒童在多家大醫(yī)院久治不愈，最后經(jīng)本科診為兒童頸性眩暈，運用龍氏手法治療后痊愈。本研究對本科收治的80例頸性眩暈兒童進行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)檢測及頸椎X線片檢查，分析其特點，以探討兒童頸性眩暈診斷要點及發(fā)病機理，指導臨床，減少漏診、誤診及誤治的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2013年12月來本科就診的頸性眩暈兒童80例，其中男性48例，女性32例；年齡7～15歲，平均(8.65±1.35)歲；病程1周～2年，中位數(shù)45 d。大多數(shù)患兒曾在多家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、兒科、中醫(yī)科、五官科等科診治，療效不佳，經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)來本科診治。

診斷標準：①年齡7～15歲；②以發(fā)作性眩暈為主訴，輕者述頭暈影響學習，可伴頭痛，重者惡心、嘔吐，視物有天旋地轉(zhuǎn)感，頸部旋轉(zhuǎn)運動時癥狀加劇，可伴耳鳴、視物疲勞、咽部異物感、頭面多汗等交感神經(jīng)癥狀，或有猝倒發(fā)作史，可在短期內(nèi)反復發(fā)作，每周數(shù)次；③頸椎觸診可發(fā)現(xiàn)患兒寰、樞椎或/和C2、C3椎兩側(cè)橫突或關節(jié)突不對稱，某一節(jié)段或多節(jié)段一側(cè)或兩側(cè)椎旁壓痛，壓痛點以寰樞椎及C3椎旁居多。

納入標準：知情同意，符合診斷標準并配合完成相應檢查。

排除標準：①先天性齒狀突缺失、齒狀突骨折引起的兒童眩暈；②耳源性、眼源性、心腦血管疾病、神經(jīng)癥和顱內(nèi)腫瘤等其他疾病導致的眩暈；③伴有其他系統(tǒng)的嚴重疾??；④未按規(guī)定配合檢查或中途退出而無法完成檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 TCD檢查采用EMS-9UA*2P型經(jīng)顱多普勒分析儀(德力凱，深圳)，2 MHz探頭經(jīng)顳窗、枕窗分別全程探測雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)、大腦前動脈(anterior cerebral artery,ACA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery,PCA)、基底動脈(basilar artery,BA)及椎動脈(vertebral artery,VA)，記錄結(jié)果。

1.2.2 頸椎X線片檢查采用1000型DR計算機(新東方)攝影和影像處理系統(tǒng)，對所有患兒拍攝頸椎正、側(cè)位及張口位X線片，觀察其特點。

2 結(jié)果

2.1 TCD

80例患兒中有72例檢測有異常表現(xiàn)，異常率為90%。異常表現(xiàn)主要有血流速度增快、血流速度減慢及雙側(cè)血流速度不對稱三種情況。其中單支或多支動脈血流速度增快者有58例，占72.5%，多見于兩側(cè)或單側(cè)的ACA及MCA；單支或多支動脈血流速度減慢者有8例，占10%，多見于兩側(cè)或單側(cè)VA及BA；雙側(cè)血流速度不對稱者有6例，占7.5%，多見于ACA和MCA。見表1。

圖1 頸椎X線片(陳×良)

表1 頸性眩暈兒童TCD檢查結(jié)果(n=80)

2.2 頸椎X線片

80例患兒中有73例頸椎X線片表現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為頸椎關節(jié)紊亂。其中寰樞椎關節(jié)紊亂者67例(包括寰椎旋轉(zhuǎn)、水平側(cè)移、斜形側(cè)擺；寰椎兩側(cè)塊與樞椎齒狀突間距左右不等、寰椎兩側(cè)塊下關節(jié)面與樞椎上關節(jié)面不平行、寰樞關節(jié)半脫位、樞椎棘突偏歪、樞椎側(cè)擺等)；C2、C3椎關節(jié)紊亂者58例(包括C2、C3椎傾、仰式錯位、旋轉(zhuǎn)式錯位、側(cè)擺式錯位等)；頸椎曲度變直者38例；頸椎失穩(wěn)者10例；頸椎曲度反弓者6例；頸軸側(cè)彎4例。以上異常的頸椎影像可以一種或兩種以上情況同時存在。見表2、圖1～圖5。

表2 頸性眩暈兒童頸椎X線片檢查結(jié)果(n=80)

圖2 頸椎X線片(陳×鑫)

圖3 頸椎X線片(楊×豪)

圖4 頸椎X線片(曾×)

圖5 頸椎X線片(陳×潤)

3 討論

我們在臨床中發(fā)現(xiàn)頸性眩暈趨于低齡化。已有學者在臨床上觀察到，很多兒童的眩暈癥狀與頸椎疾病有密切的關系，并且有增多的趨勢[1]。但兒童頸性眩暈往往容易被臨床醫(yī)生忽視，造成漏診、誤診及誤治，療效不佳，給患兒家庭造成較大的經(jīng)濟和精神負擔。

龍層花等認為頸性眩暈主要是由上頸椎錯位引發(fā)[2]。還有研究表明，頸性眩暈的病變部位主要在寰樞椎，發(fā)病機制是寰椎側(cè)移和向前或后旋轉(zhuǎn)[3]。頸性眩暈患者的影像學表現(xiàn)，青年主要以頸椎的生理曲度改變和關節(jié)不穩(wěn)為主，中老年主要表現(xiàn)為頸椎退變、頸椎間盤突出、骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄[4]。青年頸性眩暈患者血流動力學主要表現(xiàn)為高流速狀態(tài)，而中老年患者則以血流速度減慢為主[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)兒童頸性眩暈患者的影像學和血流動力學表現(xiàn)有其自身特點。兒童頸性眩暈的X線片主要表現(xiàn)為寰樞椎或/和C2、C3椎間多種形式的關節(jié)紊亂，可并發(fā)有頸椎失穩(wěn)、頸曲變直甚至頸曲反弓、頸軸側(cè)彎。很少有頸椎退變、頸椎間盤病損、骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄等改變；TCD表現(xiàn)以單支或多支動脈血流速度增快為主，多見于兩側(cè)或單側(cè)的ACA及MCA；少數(shù)表現(xiàn)為單支或多支動脈血流速度減慢，多見于兩側(cè)或單側(cè)VA及BA；還有少數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)血流速度不對稱，多見于ACA及MCA。

我們通過詢問病史了解到多數(shù)患兒都有不良的學習生活習慣，如不良坐姿、睡姿，長時間低頭或歪頭學習、玩電腦、玩手機等，再加上兒童出生時產(chǎn)傷、兒童好動、喜歡打鬧以及枕頭不適、學習負擔過重、課桌高低不當、咽喉部慢性炎癥等因素，均可導致兒童頸椎關節(jié)紊亂、頸椎失穩(wěn)、頸曲變直甚至頸曲反弓、頸軸側(cè)彎引起頸性眩暈。

目前對頸性眩暈的發(fā)病機制尚未完全明確，主要有3種假說：交感神經(jīng)刺激學說、椎動脈壓迫學說和頸部運動感受器的本體感覺傳入錯亂學說。椎動脈起自兩側(cè)鎖骨下動脈，依次從第6頸椎橫突孔向上至寰椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔進入顱內(nèi)后，在腦橋下緣匯合成基底動脈，沿途供應腦組織。倪文才進行尸體解剖發(fā)現(xiàn)，椎動脈在樞椎橫突孔至枕骨大孔的行程中就有6～7個彎曲[6]。寰樞關節(jié)為頸椎活動的樞紐，頸椎一半左右的運動與其有關。頸部交感神經(jīng)分布非常廣泛且復雜，頸上神經(jīng)節(jié)位于C2橫突前方，易受寰樞椎或/和C2、C3椎關節(jié)錯位或炎癥刺激的影響。

寰樞關節(jié)的解剖學及生物力學特點，使其容易發(fā)生關節(jié)紊亂，從而影響到顱內(nèi)外動脈和/或交感神經(jīng)，引起眩暈等癥狀。如果再伴有C2、C3椎關節(jié)紊亂、頸椎失穩(wěn)、頸曲變直、頸曲反弓、頸軸側(cè)彎等則會加重這種影響。

當椎動脈受壓或椎動脈周圍的交感神經(jīng)叢受到刺激時，便會引起動脈血管反射性痙攣，血管緊張度增加；由于兒童的血管彈性好過青年人及中老年人，為保證充足的腦血流量，代償性地引起動脈血流速度增快。

對于寰樞或/和C2、C3椎關節(jié)紊亂又并發(fā)頸曲反弓，病程較久的患兒，由于椎動脈受到不同程度的牽拉、扭曲或壓迫，日久導致椎-基底動脈受壓明顯，所以往往表現(xiàn)為椎-基底動脈血流減慢，當頭頸轉(zhuǎn)動或某些動作對椎-基底動脈的影響超過其代償限度時，即可引起眩暈癥狀。

本研究中還發(fā)現(xiàn)一些患兒TCD結(jié)果顯示雙側(cè)同名血管血流速度不對稱，說明壓迫或刺激引起不對稱性血管緊張，這可能是由于神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)和血管活性物質(zhì)廣泛作用于顱內(nèi)動脈的血管壁所致。

臨床中我們常常遇到一些頸椎X片顯示寰樞椎或/和C2、C3椎關節(jié)紊亂較明顯的兒童并未表現(xiàn)出眩暈癥狀，而本研究中有些TCD結(jié)果正常，頸椎X線片異常不明顯，但頸部可觸及壓痛點的兒童卻表現(xiàn)出眩暈癥狀，因此不排除有些患兒對頸部刺激的敏感度存在個體差異，導致敏感兒童頸部軟組織損傷尚未造成關節(jié)紊亂失穩(wěn)、椎基底動脈及顱內(nèi)動脈異常的情況下出現(xiàn)眩暈癥狀。這可能與頸部運動感受器的本體感覺傳入錯亂有關。寰枕關節(jié)及C1-3關節(jié)囊、項部肌肉的頸椎附著處存在本體感受器和傷害感受器，頸部的本體感覺信息對眼睛運動及軀體姿勢的控制有重要作用。頸部病變時，頸部本體感覺傳入紊亂，傷害感受器傳入異常信息，中樞神經(jīng)對前庭和視覺信號的分析產(chǎn)生錯誤，空間定位受影響，從而產(chǎn)生頭暈或失穩(wěn)的感覺[7]。

我們在研究中還發(fā)現(xiàn)某些頸性眩暈患兒的頸椎X線片報告顯示正常，然而經(jīng)過我們專科醫(yī)生閱片卻往往發(fā)現(xiàn)頸椎有不同程度的關節(jié)紊亂或錯位，而這些兒童頸椎觸診可以觸及壓痛點，從而證明這些關節(jié)紊亂或錯位可以引起癥狀。這也證明了龍層花等[2]提出的“三步定位診斷”法(即通過癥狀、觸診、X線片檢查確定病變部位)的科學性。這也提醒我們應該與放射科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、五官科等科室的醫(yī)生達成共識：臨床醫(yī)生不應拘泥于臨床常規(guī)X線片診斷報告，應該學會自己閱片，知曉“脊椎關節(jié)紊亂或錯位”的診斷，以減少漏診的發(fā)生。

總之，兒童頸性眩暈的病變部位主要在寰樞椎或/和C2、C3椎，發(fā)病機制主要為寰樞椎或/和C2、C3椎間多種形式的關節(jié)紊亂，病程長時可并發(fā)頸椎失穩(wěn)、頸曲變直甚至頸曲反弓、頸軸側(cè)彎，影響到交感神經(jīng)、椎基底動脈或/和顱內(nèi)動脈及頸部運動感受器。兒童頸性眩暈逐漸增多且易被漏診、誤診及誤治，應引起各科醫(yī)生的重視。臨床醫(yī)生將TCD檢查與龍氏“三步定位診斷”結(jié)合起來，有利于該病診斷，給予及時正確的治療。家長和老師們注意糾正孩子們?nèi)粘W習和生活中的不良習慣，給孩子們使用合適的枕頭，督促孩子們進行適當?shù)念i椎保健操運動；學校適當減輕學生學習負擔，使用合適的桌椅等措施均有利于預防該病的發(fā)生。

一旦確診兒童頸性眩暈，去專門的脊椎病?？朴蓪I(yè)的醫(yī)務人員進行高質(zhì)量的手法治療，是取得臨床療效的關鍵。而選擇一套科學、高效、便捷、安全、易操作的手法則至關重要。龍氏正骨治脊療法是龍層花、魏征將中醫(yī)正骨、推拿與現(xiàn)代脊柱生理解剖學、生物力學結(jié)合而進行的一次革新，龍氏手法治療頸性眩暈的高效性已得到臨床驗證[8-10]。但龍氏手法治療頸性眩暈的研究只限于針對成年人的系統(tǒng)研究，我們將針對龍氏手法治療兒童頸性眩暈進行進一步的系統(tǒng)研究。

[1]王洪玲,彭鑫.兒童眩暈與頸椎系疾病之間關系探討[J].中國自然醫(yī)學雜志,2004,6(1):270-271.

[2]龍層花.脊椎病因治療學[M].香港:商務印書館,2007:106-116.

[3]白曉東,葉啟彬,邢更彥,等.頸性眩暈患者的寰樞椎影像學特征[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):160-161.

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Features of Cervical Vertebra X-ray Examination and Transcranial Doppler in Children with Cervical Vertigo

YIN Lun-hui,AO Xiao-long,SHEN Tong,LIANG Wei-jian,ZENG Li-xian,LI Li,SHEN Ling-yan,WU Ze-yong,XU Wei-dan.Department of Rehabilitation Medicine,The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510120,China

ObjectiveTo analyze the features of cervical vertebra X-ray examination and transcranial Doppler(TCD)in children with cervical vertigo,and investigate the mechanism of the disease.MethodsX-ray examination of cervical vertebra and TCD were performed on 80 children with cervical vertigo,and the features of the results were analyzed.ResultsThe abnormal results of cervical X-ray examination mainly showed atlantoaxial joint or/and C2,C3vertebral joint disorders,some of which combined with cervical instability,cervical curvature straightened and even reverse curvature,cervical scoliosis.The abnormal results of TCD showed the blood flow velocity in single or multiple branch of artery increased mainly,some of which decreased or became asymmetrial.ConclusionThe cervical vertigo in children may result from various kinds of disorders of the atlas,axis or/and C2,C3vertebrae.

children;cervical vertigo;cervical X-ray imaging examination;transcranial Doppler;joint disorders

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.019

R681.5

A

1006-9771(2014)08-0780-05

2014-03-17

2014-05-13)

廣東省科技計劃資助項目(No.2011B080701020)。

1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復科，廣東廣州市510120；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東廣州市510260。作者簡介：尹倫輝(1969-)，男，漢族，山東即墨市人，醫(yī)學碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要研究方向：脊椎相關疾病的臨床康復研究。