臻熙

采訪嘉賓：

王志剛，外科學(xué)博士。上海第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授，普外研究室副主任、胃腸專業(yè)組組長(zhǎng)，上海交通大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)胃腸腫瘤的傳統(tǒng)根治手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療。

專家門診時(shí)間：星期一上午 星期三下午

專題門診時(shí)間：星期二下午

《科學(xué)生活》：對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的病人來說，是否選擇手術(shù)治療是一個(gè)讓他們很糾結(jié)的問題。您是這方面的專家，請(qǐng)您從專業(yè)的角度給他們一些合理的建議。

王主任：日本人在這方面曾經(jīng)做過一個(gè)臨床的研究，他們做尸體解剖，關(guān)注那些由于各種原因病逝者的甲狀腺。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在這些人當(dāng)中，有很高比例的甲狀腺微小細(xì)胞癌的病灶，但這個(gè)病并沒有影響他們的壽命，也就是說甲狀腺的問題確實(shí)安然伴隨著他們很多年。

其實(shí)我們現(xiàn)在手術(shù)遇到的很多是這種微小癌。這說明什么問題呢？說明隨著我們現(xiàn)在的檢查方式先進(jìn)了，我們重視篩查了，發(fā)現(xiàn)的疾病也多了。從這個(gè)角度來說，甲狀腺微小癌并不可怕，它可能會(huì)終生伴隨著你卻相安無事。就像膽道結(jié)石一樣，以前大都不開刀，現(xiàn)在很多人都選擇開刀。我就遇上好多病人，我勸告他們，你這個(gè)膽道結(jié)石不需要開刀，你這么年輕，它對(duì)你生活的影響不大，只是偶爾有點(diǎn)不舒服，沒有那種頻繁的急性發(fā)作。

所以，我們應(yīng)該理性看待一些疾病，包括甲狀腺結(jié)節(jié)。這個(gè)疾病涉及太多的人，我一個(gè)下午的專家門診有1/4到1/3的病人是看甲狀腺的。目前，專家的一致意見是，現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)開刀有些過多了，有過度治療的傾向。因?yàn)槟壳斑€沒有一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就意味著一個(gè)病人到不同的醫(yī)院去看病、到不同醫(yī)生那里去就診的話，很可能得出不同的結(jié)論。有的醫(yī)生建議手術(shù)，有的醫(yī)生建議隨訪，讓病人左右為難。

我個(gè)人的觀點(diǎn)是，從醫(yī)生的角度來說，手術(shù)指征把握得再嚴(yán)一點(diǎn)；從病人的角度來說，不要過于恐慌，不要看到一個(gè)結(jié)節(jié)就想著把它開掉。由于病人的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，病人只能是聽醫(yī)生的，而醫(yī)生也帶有個(gè)人的一些傾向性判斷，存在主觀的因素，有的醫(yī)生積極一點(diǎn)，有的醫(yī)生保守一點(diǎn)。我本人雖然是外科醫(yī)生，但我是比較保守的，我認(rèn)為大多數(shù)病人不要去開刀。少數(shù)懷疑為惡性的；或者有癌變可能的；或者模棱兩可不太放心的；或者是結(jié)節(jié)雖然是良性的，但是特別大，有癥狀，影響生活，影響美觀，甚至吞咽時(shí)也有點(diǎn)不舒服；還有的病人，雖然結(jié)節(jié)也不大，又是良性的，但是他心理壓力特別大，因此而失眠，盡管這個(gè)結(jié)節(jié)只有二三厘米大，但也需要手術(shù)。

《科學(xué)生活》：甲狀腺的功能是什么，如果手術(shù)切除了甲狀腺對(duì)人會(huì)有哪些影響？

王主任：甲狀腺分泌甲狀腺素，就是老百姓常說的T3、T4，它負(fù)責(zé)人體的新陳代謝。如果甲狀腺功能減退了，表現(xiàn)為萎靡不振、眼睛睜不開、下肢水腫、沒有食欲、便秘、情緒低落、行動(dòng)遲緩、體力不支等等。反之，甲狀腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為人很興奮，容易激動(dòng)，情緒高漲，眼睛很有神等等。

我們?yōu)槭裁床唤ㄗh發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)就開刀呢？因?yàn)橄袤w有它的功能，對(duì)于那些多發(fā)性結(jié)節(jié)，你切掉的也只是能看見、摸得到的部分，那些小于一個(gè)毫米的以及還沒長(zhǎng)出來的結(jié)節(jié)，不可能全部拿光，而且剩下的腺體可能還會(huì)生長(zhǎng)，你還要不要開刀？希望醫(yī)學(xué)界盡快出臺(tái)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，使甲狀腺手術(shù)能夠有據(jù)可循。

《科學(xué)生活》：現(xiàn)在的外科手術(shù)傷口越來越小了，有腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)。甲狀腺手術(shù)的刀口在脖子上，傷痕又很大，不知這方面是否也有微創(chuàng)手術(shù)，可以滿足愛美人士的需求？

王主任：當(dāng)然，這種情況可以做個(gè)小的微創(chuàng)手術(shù)。一般我們會(huì)選擇性地對(duì)一些良性的小結(jié)節(jié)做小切口手術(shù)。常規(guī)的甲狀腺手術(shù)切口要6～8厘米，小切口手術(shù)是2～3厘米，主要是考慮到頸部的傷痕影響美觀。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在頸部做橫切口，影響美觀，對(duì)于年輕人來說，特別是做甲狀腺手術(shù)的大多數(shù)為女士，對(duì)這方面的要求比較高。小切口手術(shù)要做得盡量低、盡量小，當(dāng)然前提是不影響手術(shù)質(zhì)量。

后來技術(shù)又進(jìn)展了，有些人對(duì)小切口也不滿意，進(jìn)而又開展了隱疤痕手術(shù)，本來手術(shù)位置在頸部，現(xiàn)在為了隱藏疤痕，把手術(shù)切口移到胸壁、乳腺或者腋窩這些地方，然后在皮下打個(gè)隧道過去。嚴(yán)格地說，這已不是微創(chuàng)手術(shù)了，反而傷口更大了一些，應(yīng)該算作美容手術(shù)。對(duì)于一些特殊行業(yè)的人士，比如娛樂圈的人士可能會(huì)需要做這種手術(shù)。當(dāng)然這種隱疤痕美容手術(shù)僅限于極少數(shù)的人，不作為常規(guī)推廣。

甲狀腺的微創(chuàng)手術(shù)東方人做得多一點(diǎn)，西方人不大做。原因在于人種的差異，美國(guó)人到了40歲以后皮紋就很多了，手術(shù)的瘢痕隱藏于皮紋當(dāng)中，所以也看不大出來。而東方人的皮膚比較好，有一個(gè)疤痕看得很清楚，有些人是瘢痕體質(zhì)，一道疤確實(shí)很難看。所以，手術(shù)刀口做得盡量低、盡量小。術(shù)后可以穿個(gè)高領(lǐng)衫、再戴個(gè)小飾品。

現(xiàn)在大家對(duì)手術(shù)的要求很高，不僅要治好病，還不能影響生活質(zhì)量，原有的功能還要不受影響，還要美容，各個(gè)方面的要求都要滿足。相對(duì)來說，從醫(yī)生這方面說，東方人的靈巧性更好一點(diǎn)，醫(yī)生的技術(shù)要更勝一籌，像一些微創(chuàng)手術(shù)，比如韓國(guó)人的整形外科手術(shù)是很好的。從病人的角度說，因?yàn)槲鞣饺撕芘?，手術(shù)本身的難度更大了。

《科學(xué)生活》：甲狀腺的位置很特殊，頸部這個(gè)地方有很多大的神經(jīng)、血管，那么手術(shù)本身是否也存在風(fēng)險(xiǎn)呢？

王主任：甲狀腺手術(shù)本身也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槭中g(shù)所處的位置在頸部，這里有重要的氣管、血管、神經(jīng)，而且這個(gè)地方屬于解剖比較精細(xì)的部位。從手術(shù)結(jié)果來看，絕大部分手術(shù)的病人效果都很好，而且沒有什么大的風(fēng)險(xiǎn)。但是，手術(shù)之前要和病人講清楚手術(shù)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)，畢竟這些風(fēng)險(xiǎn)有一定的發(fā)生概率。

最常見的，也是醫(yī)生最擔(dān)心的，就是手術(shù)以后病人會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞。對(duì)聲音有特殊要求的行業(yè)，比如說播音、老師等就會(huì)有顧慮。醫(yī)生遇到這類職業(yè)的病人也很有顧慮。一般老百姓開好刀，可能聲音沒有啞掉，但音調(diào)有些微弱的變化。有的病人說，“醫(yī)生，我以前是唱女高音的，現(xiàn)在怎么唱女中音了？”像這種出現(xiàn)音調(diào)變化的情況還是有很多的，這是因?yàn)槭中g(shù)中碰到了其中的一條很小的神經(jīng)——喉上神經(jīng)引起的?？赡苁羌夹g(shù)上的原因；也可能是結(jié)節(jié)本身很大，或者很固定，或者是和神經(jīng)有粘連，手術(shù)不得不犧牲這根神經(jīng)?？赡墚a(chǎn)生的影響是，聲音有點(diǎn)啞，喝水有點(diǎn)嗆，但這是短期的，對(duì)生活質(zhì)量的影響不大。endprint

聲音啞這件事情，一般來說更常見的是那種一過性的啞，啞兩個(gè)禮拜或者兩個(gè)月，以后慢慢就好了，一般是由于喉返神經(jīng)的水腫引起的。剛剛提到的音調(diào)變化是喉上神經(jīng)損傷引起的。喉返神經(jīng)更為重要，它是相對(duì)比較大一點(diǎn)的神經(jīng)，處于甲狀腺的兩邊偏后方。當(dāng)做甲狀腺全切手術(shù)時(shí)，勢(shì)必要去分離、解剖這根喉返神經(jīng)，把神經(jīng)保護(hù)、隔離起來。因?yàn)樯窠?jīng)很脆弱，有的時(shí)候就是一個(gè)解剖動(dòng)作，就有可能引起喉返神經(jīng)一段時(shí)間的水腫。而喉返神經(jīng)的作用是支配聲帶運(yùn)動(dòng)，支配發(fā)聲的。一側(cè)喉返神經(jīng)的水腫就會(huì)引起一側(cè)聲帶麻痹不動(dòng)，聲音就啞了，但是不要緊，經(jīng)過一段時(shí)間，水腫消了，聲音也就不啞了。

《科學(xué)生活》：如果是手術(shù)傷及了神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)什么后果？

王主任：更為嚴(yán)重的情況是，神經(jīng)斷掉了，由于各種主觀的、客觀的原因，比如有時(shí)候腫瘤會(huì)侵犯神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)斷掉了，這種情況聲帶就不再振動(dòng)了。正常的聲帶是一張一合，才能發(fā)出聲音，斷掉那邊的聲帶固定不動(dòng)了，只能靠另一側(cè)的聲帶代償，結(jié)果可能是這個(gè)人一輩子都啞了，還有可能是另一側(cè)聲帶通過代償，嘶啞的聲音明顯緩解，但還是有些啞，達(dá)不到手術(shù)前正常的狀態(tài)。

如果是兩根喉返神經(jīng)都斷掉了，那就麻煩了，要?dú)夤芮虚_。我們碰到過這樣的病人，腫瘤已經(jīng)非常晚期，氣管、神經(jīng)全都被侵犯，甚至食道都被侵犯了。沒辦法只好斷掉神經(jīng)，切開氣管，因?yàn)檫@個(gè)聲帶閉死了，會(huì)引起窒息，所以在聲帶的下方將氣管切開，像做喉癌手術(shù)一樣，當(dāng)然這屬于極個(gè)例的情況。

《科學(xué)生活》：甲狀腺手術(shù)除了會(huì)出現(xiàn)聲帶方面的問題外，還有哪些方面可能出問題？

王主任：還有的病人手術(shù)后反映手有點(diǎn)麻、臉有點(diǎn)麻，甚至腳有點(diǎn)抽筋，這是什么原因呢？因?yàn)槿扁}，為什么會(huì)缺鈣呢？從解剖上來看，我們說甲狀腺像一個(gè)蝴蝶，蝴蝶的身體在氣管前面，它的兩個(gè)翅膀在兩邊，在兩個(gè)翅膀的后方通常有四個(gè)小腺體，緊貼著甲狀腺。正常情況下有綠豆那么小，看起來黃黃的像一個(gè)脂肪顆粒，不太明顯，叫甲狀旁腺。別看這個(gè)腺體小，但功能很強(qiáng)大，負(fù)責(zé)人體鈣的代謝。

在甲狀腺癌手術(shù)中，需要把甲狀腺切除，還需要清掃淋巴結(jié)，這個(gè)甲狀旁腺看起來既像淋巴又像脂肪顆粒，因?yàn)轭伾弦埠芟瘢锌赡芫捅粻奚袅?。好在我們有四個(gè)甲狀旁腺。只要留一個(gè)，就不會(huì)發(fā)生缺鈣的現(xiàn)象。如果甲狀旁腺分泌的激素低了，就會(huì)缺鈣。對(duì)于醫(yī)生而言，他會(huì)盡可能保護(hù)神經(jīng)、腺體，盡可能不切或少切掉甲狀旁腺，因?yàn)橛行┤藭?huì)因?yàn)樵匍L(zhǎng)結(jié)節(jié)而開第二刀，如果第一次手術(shù)只留一個(gè)腺體，那么下次手術(shù)怎么辦？

如果甲狀旁腺被切掉了，可能需要常年吃藥或打針，否則就會(huì)因?yàn)槿扁}而抽筋。也有個(gè)別人確實(shí)發(fā)生了永久性的甲狀旁腺功能減退，需要終生打針，但這種情況的發(fā)生率確實(shí)很低?？傮w來說，甲狀腺手術(shù)還是一個(gè)相對(duì)比較安全的、成熟的中小手術(shù)。但做這個(gè)手術(shù)要全麻，要插管，把脖子仰起來，所以，我們手術(shù)前查房時(shí)都要和病人說頭要先仰一仰，練習(xí)一下這個(gè)動(dòng)作，因?yàn)槭中g(shù)要保持這個(gè)姿勢(shì)兩個(gè)多小時(shí)，有些中老年人有頸椎病，長(zhǎng)時(shí)間仰頭，頸椎要出問題。endprint