楊盛權(quán)，周志文，周立仁，王玉成

(黃梅縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 黃梅 435500)

·藥物與臨床·

老年社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)、藥敏及抗生素濫用狀況分析

楊盛權(quán)，周志文，周立仁，王玉成

(黃梅縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 黃梅 435500)

目的分析老年社區(qū)獲得性肺炎病原體分布及抗菌藥物耐藥狀況，探討濫用抗生素對社區(qū)獲得性肺炎病原體分布的影響。方法隨機(jī)選取湖北省黃梅縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科2008年6月至2013年5月內(nèi)科收治的218例符合入選條件的老年患者進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。將病史中有濫用抗生素病史的142例患者設(shè)為濫用抗生素組，將正規(guī)用抗生素的76例患者設(shè)為正規(guī)治療組，比較兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和非典型病原體培養(yǎng)陽性率的差異性。結(jié)果218例患者中147例病原學(xué)檢查陽性，其中細(xì)菌陽性115例，占52.8%，非典型病原體32例，占14.7%。細(xì)菌和非典型病原體混合感染6例，均為肺炎支原體與細(xì)菌混合感染。有4種細(xì)菌的陽性率比較高，分別為流感嗜血桿菌34例，占15.6%，肺炎鏈球菌31例，占14.2%，肺炎克雷伯菌29例，占13.3%，大腸埃希菌9例，占4.1%。流感嗜血桿菌對復(fù)方新諾明的耐藥率達(dá)64.7%，對哌拉西林的耐藥率達(dá)44.1%，對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)38.2%。肺炎鏈球菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)67.7%，肺炎克雷伯菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)61.3%，大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率達(dá)33.3%。病原菌對氨芐西林+舒巴坦、氨曲南、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、哌拉西林、頭孢他啶的耐藥率高于其他抗菌藥。218例患者有濫用抗生素病史者達(dá)65.1%，濫用抗生素組和正規(guī)治療組比較，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和非典型病原體培養(yǎng)陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論老年社區(qū)獲得性肺炎感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和支原體為主，這些高發(fā)病原體對常用的抗生素已產(chǎn)生了較高的耐藥性，這可能與長期濫用抗生素有關(guān)，為了防止耐藥菌株的產(chǎn)生，要求臨床醫(yī)生在工作中合理運(yùn)用抗生素，并對病原體的分布和耐藥性進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

社區(qū)獲得性肺炎；病原體；藥敏試驗(yàn)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有較高的患病率和病死率。年齡超過60歲的社區(qū)獲得性肺炎患者稱為老年社區(qū)獲得性肺炎是老年人死亡的第三位疾病，約占16%，僅次于惡性腫瘤和心血管疾病。早期選用敏感的抗生素是降低病死率的關(guān)鍵，因此早期檢測出病原體是治療過程中首要解決的問題。老年社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)分布在不同地區(qū)和不同年代具有明顯的不同，這與人口老齡化、地理環(huán)境、氣候、抗生素的濫用和新抗生素的應(yīng)用等因素有關(guān)[1]。為了解社區(qū)獲得性肺炎的病原體分布和耐藥狀況，我們分析了我院2008年6月至2013年5月收治的218例社區(qū)獲得性肺炎患者的病原體分布、藥敏及抗生素濫用情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取湖北省黃梅縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科2008年6月至2013年5月內(nèi)科收治的218例符合入選條件的老年患者，所有患者均符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男性112例，女性106例，年齡>60歲，平均73.5歲。將病史中有濫用抗生素病史的142例患者設(shè)為濫用抗生素組，將正規(guī)使用抗生素的76例患者設(shè)為正規(guī)治療組，兩組患者在性別、年齡和吸煙比例上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 濫用抗生素與正規(guī)使用抗生素的界定濫用抗生素是指在病史中有明確的長期不按科學(xué)原則使用抗生素的行為，表現(xiàn)在：(1)無規(guī)律的服用或不該用時(shí)亂用抗生素；(2)不是選擇副作用最小的、療效好的、價(jià)格適中的藥物，而是濫用那些廣譜、昂貴、新型的藥物；(3)無原則聯(lián)合用藥；(4)不考慮個體差異用藥。正規(guī)使用抗生素是指：應(yīng)在嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)下，應(yīng)用適宜的藥物，適宜的劑量和療程，以達(dá)到控制感染或疾病的目的，使用中應(yīng)采取相應(yīng)措施以防止各種副作用的發(fā)生。

1.3 病原體檢測將患者的呼吸道分泌物標(biāo)本及時(shí)接種于巧克力平板、血平板、中國藍(lán)平板。按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定。

1.4 非典型病原體測定檢測血清肺炎支原體IgG和IgM抗體應(yīng)用Serodia MycoII診斷試劑。應(yīng)用間接免疫熒光試劑盒分別檢測嗜肺軍團(tuán)菌血清抗體和肺炎衣原體IgG抗體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性肺炎患者病原體構(gòu)成狀況218例患者中147例病原學(xué)檢查陽性，其中細(xì)菌115株，占52.8%，非典型病原體32份，占14.7%。有4種細(xì)菌的陽性率比較高，分別為流感嗜血桿菌34例，占15.6%，肺炎鏈球菌31例，占14.2%，肺炎克雷伯菌29例，占13.3%，大腸埃希菌9例，占4.1%。非典型病原體中肺炎支原體21例，占9.6%，肺炎衣原體8例，占3.6%，嗜肺軍團(tuán)菌3例，占1.3%，見表1。

表1 社區(qū)獲得性肺炎患者病原體構(gòu)成狀況

2.2 主要致病菌藥敏分析流感嗜血桿菌對復(fù)方新諾明的耐藥率達(dá)64.7%，對哌拉兩林的耐藥率達(dá)44.1%，對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)38.2%。肺炎鏈球菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)67.7%，對四環(huán)素的耐藥率達(dá)22.6%，對氨曲南的耐藥率達(dá)16.1%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)61.3%，對左氧氟沙星的耐藥率達(dá)20.7%，對四環(huán)素的耐藥率達(dá)20.7%，對氨曲南的耐藥率達(dá)17.2%。大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率達(dá)33.3%，對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率均達(dá)22.2%。氨曲南、氨芐西林+舒巴坦、四環(huán)素、哌拉西林、頭孢他啶、復(fù)方新諾明的耐藥率較高，見表2。

表2 常見致病菌的藥敏結(jié)果[例(%)]

2.3 濫用抗生素組和正規(guī)治療組病原體培養(yǎng)結(jié)果比較218例患者有濫用抗生素病史者達(dá)65.1%，濫用抗生素組和正規(guī)治療組比較，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和非典型病原體培養(yǎng)陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 濫用抗生素組和正規(guī)治療組病原體培養(yǎng)結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外患得的感染性肺實(shí)質(zhì)性(含肺泡即廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[3]。年齡超過60歲的社區(qū)獲得性肺炎患者稱為老年社區(qū)獲得性肺炎。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎是老年人死亡的第三位疾病，約占16%，僅次于惡性腫瘤和心血管疾病[4]。老年病人感染的病原菌復(fù)雜，這與其抵抗力差有關(guān)，這些因素包括基礎(chǔ)疾病多、臥床、營養(yǎng)不良、長期使用激素、低蛋白血癥及濫用抗生素等。臨床治療中經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌素常遇到療效不佳的情況，這就與復(fù)雜的病原菌感染有關(guān)。為此，我們對我院五年來的老年社區(qū)獲得性肺炎患者的病原體分布及藥敏進(jìn)行分析，以了解社區(qū)獲得性肺炎患者的病原菌分布、藥敏及抗生素濫用情況。

結(jié)果顯示，218例患者中147例病原學(xué)檢查陽性，其中細(xì)菌陽性115例，占52.8%，非典型病原體32例，占14.7%。細(xì)菌和非典型病原體混合感染6例，均為肺炎支原體與細(xì)菌混合感染。有4種細(xì)菌的陽性率比較高，分別為流感嗜血桿菌34例，占15.6%，肺炎鏈球菌31例，占14.2%，肺炎克雷伯菌29例，占13.3%，大腸埃希菌9例，占4.1%。流感嗜血桿菌對復(fù)方新諾明的耐藥率達(dá)64.7%，對哌拉兩林的耐藥率達(dá)44.1%，對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)38.2%。肺炎鏈球菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)67.7%，肺炎克雷伯菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達(dá)61.3%，大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率達(dá)33.3%。病原菌對氨芐西林+舒巴坦、氨曲南、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、哌拉西林、頭孢他啶的耐藥率高于其他抗菌藥。218例患者有濫用抗生素病史者達(dá)65.1%，濫用抗生素組和正規(guī)治療組比較，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和非典型病原體培養(yǎng)陽性率均有顯著差異性。說明社區(qū)獲得性肺炎的病原體分布廣且細(xì)菌耐藥率高，這可能與長期濫用抗生素有關(guān)。

老年人社區(qū)獲得性肺炎常以呼吸急促、意識模糊、心動過速、惡心、嘔吐和腹痛等非特異性癥狀為臨床表現(xiàn)。由于缺乏明顯呼吸系統(tǒng)癥狀和發(fā)病隱匿，使得很多患者沒有得到早期診斷。因此，早期、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素是社區(qū)獲得性肺炎治愈的關(guān)鍵，故檢測病原體分布一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，目的是為臨床的經(jīng)驗(yàn)治療提供參考依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性使細(xì)菌耐藥率不斷上升，所以如何早期檢驗(yàn)病原菌就成了迫切需要解決的問題[5-6]。隨著檢驗(yàn)方法的快速進(jìn)步，臨床早期檢驗(yàn)病原菌就成為了可能。

治療老年肺炎的關(guān)鍵是在早期診斷的基礎(chǔ)上應(yīng)用敏感的抗生素[7]。病原學(xué)檢測可為抗生素的準(zhǔn)確選用提供科學(xué)的依據(jù)。近年來，由于人口老齡化、廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用及免疫損害宿主的增多使得社區(qū)獲得性肺炎的病原體分布發(fā)生了較大變化，細(xì)菌耐藥率也明顯升高，一些新型耐藥菌已被發(fā)現(xiàn)，如社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)[8]。大量研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎的病原體分布廣細(xì)菌耐藥率高[9-12]。因此對病原體的分布和耐藥性進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測是臨床工作中的一個重點(diǎn)。

了解本地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原體分布及細(xì)菌耐藥情況有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性。本研究發(fā)現(xiàn)老年社區(qū)獲得性肺炎感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和支原體為主，這些高發(fā)細(xì)菌對常用的抗生素已產(chǎn)生了較高的耐藥性，這可能與長期濫用抗生素有關(guān)，為了防止耐藥菌株的產(chǎn)生，要求臨床醫(yī)生在工作中合理運(yùn)用抗生素，并對病原體的分布和耐藥性進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

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Analysis on the pathogens,susceptibility and misapplication of antibiotics of community acquired pneumonia

in the elderly community.

YANG Sheng-quan,ZHOU Zhi-wen,ZHOU Li-ren,WANG Yu-cheng.Department of

Internal Medicine,the Second People's Hospital of Huangmei,Huangmei 435500,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of the pathogens of community acquired pneumonia,and to discuss the effect of misapplication of antibiotics on the distribution of community acquired pneumonia in the elderly community.MethodsA total of 218 elderly patients in the Second People's Hospital of Huangmei from June 2008 to May 2013 were selected and underwent aetiology test and susceptibility test.One hundred and forty-two patients who had the history of misapplication of antibiotic were selected as the antibiotics misapplication group,and 76 patients who used antibiotic regularly were enrolled as the regular treatment group.The difference of positive rate of bacterial culture and the positive rate of atypical pathogens were compared.Results147 of the 218 cases were positive in aetiology test,including 115 bacteria(52.%)and 32 atypical pathogens(14.7%).Six cases were found with mixed infection of bacteria and atypical pathogens byMycoplasma pneumoniamixed with bacteria. The top four bacteria found wereHemophilies influenzae(34 cases,15.6%),Streptococcus pneumonia(31 cases,14.2%),Klebsiella pneumonia(29 cases,13.3%)andEscherichia coli(9 cases,4.1%).Hemophilies were 64.7%resistant to Cotrimoxaxole,44.1%resistant to Piperacilin,38.2%resistant to Ampicil and Sulactam.Streptococcuspneumoniae were 67.7%resistant to Ampicil and Sulbactam,Klebsiella pneumoniaewere 61.3%resistant to Ampicil and Sulbactam,andEscherichia coliwere 33.3%resistant to piperacillin.Pathogenic bacteria had higher resistant rates to Ampicil and Sulbactam,Aztreonam,Acm,Bactrim,Pieracillin and Ceftazidime than other antibacterial agents. 65.1%of the 218 patients had history of abused use of antibiotics.The positive rate of bacterial and atypical pathogens showed significant differences between antibiotics misapplication group and regular treatment group,P＜0.05.ConclusionThe community acquired pneumonia for the elderly are caused mainly byHaemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli,and Mycoplasma,which all have high resistance to regular antibiotics.To avoid the formation of drug-resistant strain,antibiotics should be used rationally,and the distribution of causative agents and resistance should be monitored.

Community acquired pneumonia;Pathogens;Susceptibility test

R563.1

B

1003—6350（2014）08—1218—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0473

2013-09-14)

楊盛權(quán)。E-mail：fangxiang76111@163.com