倪穎，丁雪飛，王啟明，周金才，江漢群

(1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鹽城 224700；2.蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

TURP術(shù)后腺體增生復(fù)發(fā)反復(fù)肉眼血尿者的再次手術(shù)方法探討

倪穎1，丁雪飛2，王啟明1，周金才1，江漢群1

(1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鹽城 224700；2.蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

目的探討反復(fù)肉眼血尿者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后腺體增生復(fù)發(fā)的適宜手術(shù)方法。方法回顧性分析2000年8月至2011年8月間收治的19例TURP術(shù)后因腺體增生復(fù)發(fā)反復(fù)肉眼血尿接受再手術(shù)患者的臨床資料與隨訪結(jié)果。結(jié)果與上次TURP時(shí)間間隔平均48.6個(gè)月。合并糖尿病9例(47.4%)；口服抗栓藥（阿司匹林等）8例(42.1%)；常規(guī)尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性6例(31.6%)。18例(94.7%)獲完全性隨訪，平均46.6個(gè)月。9例行再次TURP，10例行開放性前列腺摘除術(shù)。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、前列腺體積與術(shù)后IPSS評(píng)分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿比較，兩種術(shù)式的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是末次隨訪時(shí)有7例患者持續(xù)口服非那雄胺，仍會(huì)有經(jīng)常性尿隱血，其中6例為再次TURP手術(shù)患者，占66.7%(6/9)。開放手術(shù)標(biāo)本的共同點(diǎn)是均為大小不等的結(jié)節(jié)樣的腺體增生。結(jié)論糖尿病、炎癥感染、結(jié)石刺激、口服抗栓藥等是TURP術(shù)后腺體增生復(fù)發(fā)患者反復(fù)肉眼血尿的相關(guān)因素。對(duì)失去藥物治療耐心以及血尿嚴(yán)重的腺體增生復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮再手術(shù)治療。從隨訪結(jié)果看開放性前列腺摘除術(shù)的效果優(yōu)于再次TURP者。

前列腺增生；復(fù)發(fā)；血尿；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是手術(shù)治療良性前列腺增生癥（BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，部分接受TURP手術(shù)的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后腺體增生會(huì)復(fù)發(fā)，但不一定需要再手術(shù)，除非具有明確的再手術(shù)指征，反復(fù)肉眼血尿即為指征之一。再次的前列腺手術(shù)是電切好還是開放手術(shù)好？帶著疑問(wèn)，我們回顧性分析了2000年8月至2011年8月間收治的19例TURP術(shù)后腺體增生復(fù)發(fā)因反復(fù)肉眼血尿接受再手術(shù)患者的臨床與隨訪資料，旨在探討適宜該類患者的再手術(shù)方法，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組19例。1例既往已有2次TURP手術(shù)史，間隔3年2個(gè)月，此次開放手術(shù)距第二次TURP間隔4年1個(gè)月，其余18例距首次TURP間隔2年8個(gè)月～10年2個(gè)月，平均48.6個(gè)月。19例患者再手術(shù)時(shí)年齡66～83歲，平均72.4歲；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）8～15分，平均10.6分；經(jīng)腹B超前列腺體積48～136 ml，平均70.8 ml。15例術(shù)前6個(gè)月內(nèi)至少有兩次以上輕、中度肉眼血尿，可有細(xì)小血塊；殘余尿12～60 ml，平均24.8 ml，最大尿流率(Qmax)10～22 ml/s，平均14.4 ml/s；4例為重度血尿，術(shù)前留置導(dǎo)尿管抽吸血塊，持續(xù)膀胱沖洗。19例患者經(jīng)前列腺腫瘤抗原（PSA）檢測(cè)、直腸指診排除前列腺癌。B超、CT檢查排除上尿路疾病相關(guān)的血尿。膀胱鏡檢示多數(shù)患者的膀胱頸后唇平坦，為一側(cè)葉、雙側(cè)葉和/或前葉的腺體增生復(fù)發(fā)，可突入膀胱，可有成簇的黏膜水腫、充血、水皰樣或指樣突起，易出血，可有壞死物和/或小片狀結(jié)石附著，這些改變集中在膀胱頸的前部、兩側(cè)與精阜上方。19例患者中合并糖尿病9例(47.4%)；口服抗栓藥(阿司匹林等)8例(42.1%)；常規(guī)尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性6例(31.6%)。

1.2 方法早期我們充分尊重患者的意愿，自行選擇開放手術(shù)還是再次電切術(shù)，后期我們推薦前列腺體積≥60 ml(三徑中有兩個(gè)徑值>5 cm)的患者行開放手術(shù)。術(shù)前控制血糖與尿路感染，停用阿司匹林10～14 d。前列腺體積計(jì)算公式：體積(ml)=前后徑(cm)×左右徑(cm)×上下徑(cm)×0.52。TURP手術(shù)切除組織重量＝標(biāo)本凈重×1.2(組織脫水補(bǔ)償系數(shù))。手術(shù)后隨訪時(shí)間1年以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Excel2003版軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者中9例行再次TURP，10例行開放性前列腺摘除術(shù)，經(jīng)病理確診均為良性前列腺增生復(fù)發(fā)。開放手術(shù)標(biāo)本的特點(diǎn)是均為大小不等的結(jié)節(jié)樣腺體增生，外下緣（超過(guò)精阜痕跡）不光整，可見(jiàn)小如綠豆，大如花生米的突起。19例患者均健在，1例開放手術(shù)后2年發(fā)生兩次腦梗塞，繼發(fā)便秘與尿潴留，行膀胱造瘺術(shù)，后期隨訪中予以剔除；另18例(94.7%)至2012年12月獲完全性隨訪1年2個(gè)月～6年9個(gè)月，平均46.6個(gè)月。末次隨訪時(shí)有7例患者因前列腺體積較大，經(jīng)常性尿隱血，持續(xù)口服非那雄胺，其中6例是再次TURP手術(shù)的患者，占66.7% (6/9)。兩組患者的總體資料見(jiàn)表1，隨訪資料比較見(jiàn)表2。

表1 再次電切組與開放手術(shù)組總體資料比較(±s)

表1 再次電切組與開放手術(shù)組總體資料比較(±s)

組別例數(shù)9 10再次TURP組開放手術(shù)組t值P值年齡(歲) 70.1±4.9 70.7±5.7 0.237 >0.05 IPSS (分) 10.7±2.2 10.5±2.2 0.271 >0.05前列腺體積(ml) 63.2±12.1 65.2±14.2 0.323 >0.05切除組織重量(g) 34.2±7.1 45.8±10.6 2.746＜0.05

表2 再次電切組與開放手術(shù)組末次隨訪資料比較(±s)

表2 再次電切組與開放手術(shù)組末次隨訪資料比較(±s)

例數(shù)99組別再次TURP組開放手術(shù)組t值P值IPSS(分) 5.6±1.4 4.6±1.5 1.455 >0.05 Qmax(ml/s) 18.6±2.1 19.8±2.4 1.168 >0.05前列腺體積(ml) 52.0±6.6 37.8±5.6 4.820＜0.01殘余尿(ml) 9.4±6.4 10.5±7.9 0.325 >0.05

2 討論

以解除梗阻為首要目的，決定了TURP治療BPH的高復(fù)發(fā)率與逐年增加的再手術(shù)率[1]。本研究中15例患者的Qmax平均為14.4 ml/s，提示患者排尿梗阻癥狀并不嚴(yán)重，膀胱鏡檢示膀胱頸后唇平坦，流出道基本通暢，腺體增生復(fù)發(fā)的是一側(cè)葉、兩側(cè)葉和/或前葉，這些改變顯然與手術(shù)者的技術(shù)相關(guān)。為避免尿道外括約肌損傷導(dǎo)致的真性尿失禁，多數(shù)手術(shù)者切除組織的范圍嚴(yán)格以精阜為界，而大體積BPH增生組織的前葉、兩側(cè)葉的下緣往往超過(guò)了精阜，因此會(huì)有較多組織殘留，增加腺體增生的復(fù)發(fā)率。

國(guó)外研究機(jī)構(gòu)分析認(rèn)為，TURP術(shù)后腺體增生復(fù)發(fā)平均每年再次手術(shù)的危險(xiǎn)幾率增加2%。Semmens等[1]報(bào)告TURP術(shù)后1年、5年、8年接受再手術(shù)的概率為1.25%、4.16%、6.63%，具體再手術(shù)原因未做分析。國(guó)內(nèi)毛全宗等[2]報(bào)告反復(fù)肉眼血尿占TURP術(shù)后再手術(shù)原因的69.8%，而首次TURP時(shí)手術(shù)指征是血尿因素的僅占8.6%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)BPH組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的高表達(dá)，尿道黏膜下微血管密度值(MVD)增加，提示新生血管影響著BPH的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。高血糖環(huán)境能促進(jìn)VEGF表達(dá)與MVD增加，誘導(dǎo)腺體組織中微血管的新生，增加腺體增生相關(guān)血尿的發(fā)生率[3]。這似乎解釋了本研究中糖尿病患者占47.3%(9/19)的原因。通過(guò)膀胱鏡、尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查，我們認(rèn)為炎癥感染、結(jié)石刺激、口服阿司匹林等抗栓藥也是腺體增生復(fù)發(fā)患者反復(fù)血尿的重要原因。

非那雄胺可以抑制睪酮的轉(zhuǎn)化，從而對(duì)前列腺腺體產(chǎn)生影響，包括減輕間質(zhì)水腫、降低血管內(nèi)壓與脆性、減少組織中的血管密度，并能激發(fā)細(xì)胞凋亡的機(jī)制，使前列腺體積縮小[4-5]?？诜悄切郯?周即能觀察到對(duì)腺體增生相關(guān)血尿的明顯控制作用，持續(xù)口服6個(gè)月以上可以觀察到腺體體積的縮小，然而就在這6個(gè)月內(nèi)腺體增生相關(guān)的血尿可以持續(xù)、反復(fù)地發(fā)生[5]。對(duì)失去藥物治療耐心以及血尿嚴(yán)重的患者應(yīng)考慮再手術(shù)治療。本文中開放手術(shù)組切除組織的重量顯著多于再次TURP組(P＜0.05)，從隨訪資料看，開放手術(shù)組患者的前列腺體積顯著小于再次TURP組(P＜0.01)，提示本研究中開放性前列腺摘除術(shù)的患者取得了比再次TURP更徹底的治療效果。我們認(rèn)為對(duì)前列腺體積較大(≥60 ml，三徑中有兩個(gè)徑值>5 cm)的患者更適宜行開放性手術(shù)，手術(shù)中術(shù)者應(yīng)用食指腹仔細(xì)探查前列腺包膜內(nèi)，盡可能地摘除所有可及的增生結(jié)節(jié)，減少再?gòu)?fù)發(fā)。再次TURP仍不可能徹底地切除超過(guò)精阜的增生組織，這些組織仍有可能再次復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者或需持續(xù)口服以非那雄胺為主的藥物，或需三次、四次地手術(shù)，顯著增加了患者的負(fù)擔(dān)。我國(guó)學(xué)者原創(chuàng)的經(jīng)尿道前列腺等離子體剜除術(shù)(PKEP)技術(shù)上模仿手指在前列腺包膜內(nèi)的鈍性剝離動(dòng)作，理論上能夠切除更多的組織，減少?gòu)?fù)發(fā)[6]。我們的感受是對(duì)前列腺有炎癥感染、體積較小以及TURP術(shù)后腺體增生復(fù)發(fā)的患者行PKEP可能并不適合，原因：①這些患者的前列腺外科包膜內(nèi)間隙較為致密，電切鏡鞘很難推入正確的間隙；②多發(fā)性的結(jié)節(jié)樣的腺本增生導(dǎo)致前列腺包膜不光整，鏡鞘的推、剝動(dòng)作易導(dǎo)致包膜穿孔，增加出血等風(fēng)險(xiǎn)。

總之，糖尿病、炎癥感染、結(jié)石刺激、口服抗栓藥等是TURP術(shù)后腺體增生復(fù)發(fā)患者反復(fù)肉眼血尿的相關(guān)因素。重復(fù)的TURP仍不能較徹底地切除多發(fā)性的增生結(jié)節(jié)，導(dǎo)致患者或需持續(xù)口服非那雄胺，或需多次手術(shù)，顯著增加了患者的負(fù)擔(dān)。開放性手術(shù)能盡可能地摘除腺窩內(nèi)食指腹可及的增生結(jié)節(jié)。從我們的隨訪結(jié)果看開放性前列腺摘除術(shù)的效果優(yōu)于再次TURP者。

[1]Semmens JB,Wisniewski ZS,BassAJ,et al.Trends in repeat prostatectomy after surgery for benign prostate disease:application of record lineage to healthcare outcomes[J].BJU International,1999, 84:972-975.

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Operation style for recurrence of prostatic hyperplasia patients with gross hematuria after the transurethral

resection of the prostate(TURP):open prostatectomy or TURP again.

NI Ying1,DING Xue-fei2,WANG Qi-ming1,

ZHOU Jin-cai1,JIANG Han-qun1.
1.Department of Urology,Jianhu Hospital Affiliated to Nantong University,Yancheng 224700,Jiangsu,CHINA;2.Department of Urology,Subei People's Hospital,Yangzhou 225001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical method of recurrence of prostatic hyperplasia patients with gross hematuria after the transurethral resection of the prostate(TURP).MethodsFrom 2000 to 2011,we retrospectively analyzed 19 cases of postoperative TURP recurrence of prostatic hyperplasia due to repeated hematuria accepted operation clinical materials and follow-up results.There was a mean of 48.6 months intervals for the last TURP.9 (47.3%)patients with diabetes mellitus,8(42.1%)cases with taking oral antithrombotic drugs(aspirin),and 6(31.6%) cases with positive urine bacterial culture.Median follow-up was 46.6 months.Of the 18(94.7%)patients were available for follow-up.Results9 cases were performed repeat TURP,and 10 cases underwent open prostatectomy. These conditions were not significantly different between TURP and open groups,including reoperative International Prostate Symptom Score(IPSS),prostate volume and postoperative IPSS score,maximum urinary flow rate(Qmax),residual urine.However,7 patients sustained regular urine oral non-finasteride at the end of the follow-up,and 6 (66.7%)cases of patients were underwent open prostatectomy.Common open operation specimens were ranged in size from nodular hyperplasia.ConclusionGross hematuria is one of the main causes for accepting reoperation after TURP,and open operation provides improvement over TURP for reoperation.

Prostatic hyperplasia;Recurrence;Hematuria;Transurethral resection of the prostate

R699

A

1003—6350（2014）08—1184—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0459

2013-08-23)

倪穎。E-mail：niying@yahoo.cn