廖凱，趙旭麗，袁安

（成都市第二人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610021）

玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床療效評(píng)價(jià)

廖凱，趙旭麗，袁安

（成都市第二人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610021）

目的評(píng)價(jià)晶體切除術(shù)和超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療白內(nèi)障合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者的臨床療效。方法83例(90眼)PDR患者隨機(jī)分為兩組，其中A組42例(44眼)采用玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術(shù)治療，B組41例（46眼）采用玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)治療，觀察兩組的手術(shù)療效。結(jié)果術(shù)前術(shù)后A組和B組視力總體平均值均得到顯著性改善(P＜0.05)，且B組患者術(shù)后視力改善眼數(shù)和視力總體平均值明顯大于A組患者(P＜0.05)。A組的虹膜新生血管(INV)發(fā)生率(20.45%vs 2.17%)和囊膜混濁發(fā)生率(31.82%vs 6.52%)明顯高于B組(P＜0.05)。兩組患者其他并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均得以恢復(fù)。結(jié)論玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)治療白內(nèi)障合并PDR患者術(shù)后視力改善效果優(yōu)于玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥和INV發(fā)生率更低，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

玻璃體手術(shù)；超聲乳化術(shù)；晶狀體切除術(shù)；增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；白內(nèi)障

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者主要的致盲原因，且PDR的患者常伴有不同程度的白內(nèi)障并進(jìn)展成熟快，故在玻璃體切除手術(shù)治療PDR時(shí)白內(nèi)障常影響該手術(shù)效果[1]。隨著手術(shù)技術(shù)不斷的提高，玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療PDR已成為一種必需的常規(guī)方案，聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)視野好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療效顯著等有點(diǎn)，但是目前國(guó)內(nèi)外不同的聯(lián)合術(shù)式報(bào)道的臨床療效存在較大爭(zhēng)議[2-3]。本文回顧性分析了2009-2012年在我院診治的83例(90眼)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者施行玻璃體切割聯(lián)合不同白內(nèi)障手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2009-2012年在我院眼科住院并接受玻璃體聯(lián)合治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者共83例(90眼)，根據(jù)患者自愿的原則，分為兩組：A組(玻璃體切除+晶狀體切除術(shù)組)共42例(44眼)，其中男性20例，單眼手術(shù)19例，雙眼手術(shù)1例，女性22例，單眼手術(shù)21例，雙眼手術(shù)1例；平均年齡(52.1±4.7)歲，糖尿病平均病程(10.9±3.1)年，1型糖尿病10例，2型糖尿病32例。B組(玻璃體切除+超聲乳化吸除術(shù)組)共41例(46眼)，其中男性21例，單眼手術(shù)18例，雙眼手術(shù)3例，女性20例，單眼手術(shù)18例，雙眼手術(shù)2例；平均年齡(53.1±3.5)歲，糖尿病平均病程(11.4±4.2)年，1型糖尿病11例，2型糖尿病30例。經(jīng)比較兩組患者的性別、年齡、病情病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組病例術(shù)前糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ～Ⅵ期，未發(fā)現(xiàn)Ⅴ級(jí)核患者；17例(20眼)有視網(wǎng)膜激光光凝治療史；術(shù)前對(duì)所有患者均行常規(guī)眼壓檢查，裂隙燈及散瞳檢查，記錄患者眼壓、視力、有無(wú)虹膜新生血管形成(INV)及視網(wǎng)膜情況。

1.2 手術(shù)方法A組患者所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。行局部麻醉，在角膜緣后約4.0 mm處行鞏膜切口，建立標(biāo)準(zhǔn)閉合式玻璃體切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)三通道；先將兩把鞏膜穿刺刀經(jīng)鞏膜切口插入晶體核中，緩慢攪碎晶體核，用玻璃體切除頭切除晶體核和皮質(zhì)并吸出，再切凈前囊基部玻璃體和后囊膜，保留完整的前囊，關(guān)閉顯微鏡光源；利用導(dǎo)光纖維頭吸刮前囊膜下上皮細(xì)胞層，尤其是周邊部分，直至囊清亮透明為止；最后通過(guò)三通道行前后段的玻璃體切除術(shù)，纖維增生膜剝除，以及眼內(nèi)電凝新生血管膜和活動(dòng)性出血點(diǎn)，對(duì)于某些新生血管膜后切除較厚的增殖膜，在重水填充下行視網(wǎng)膜廣泛光凝；玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)完成后，根據(jù)術(shù)中眼底情況決定是否行人工晶狀體植入。B組患者所有手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師主刀完成。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，先行顳下方角鞏緣3.5～4.0 mm進(jìn)水針固定，建立眼內(nèi)灌注，而在角鞏膜緣作隧道切口行常規(guī)超聲乳化手術(shù)吸除晶體核及皮質(zhì)、拋光后囊及囊袋，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，角鞏緣切口用10-0尼龍線縫合1-2針，以保持良好的前后房壓力平衡；然后進(jìn)行玻璃體及視網(wǎng)膜手術(shù)，手術(shù)方法同上術(shù)方法A組，手術(shù)結(jié)束時(shí)行硅油填充，一期不植入人工晶狀體。

1.3 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪7～36個(gè)月，平均(10.9±6.7)個(gè)月；主要觀察指標(biāo)有眼壓、視力、虹膜新生血管(INV)發(fā)生率、虹膜粘連情況、視網(wǎng)膜及植入晶狀體情況等；其間根據(jù)玻璃體及視網(wǎng)膜情況，補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝治療；對(duì)于出現(xiàn)的并發(fā)癥，給予相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力兩組術(shù)前術(shù)后視力情況見(jiàn)表1。術(shù)后B組視力改善眼數(shù)和視力總體平均值均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組術(shù)前術(shù)后視力總體平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，視力＜0.1的8眼中3眼有視網(wǎng)膜黃斑水腫及后極部硬性滲出，4眼有INV，1眼IOL發(fā)生瞳孔挾持，術(shù)后視力在0.1～0.5者有3眼IOL發(fā)生瞳孔挾持；B組術(shù)后視力與術(shù)前相比有明顯提高，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，視力＜0.1的4眼中，2眼有視網(wǎng)膜黃斑水腫及后極部硬性滲出，2眼有INV。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后視力情況比較[眼（%）]

2.2 INV和囊膜混濁發(fā)生率比較術(shù)后A組44眼有19眼補(bǔ)充激光光凝，術(shù)后1.5～13個(gè)月有9眼(20.45%)發(fā)生INV；B組46眼術(shù)中均保持后囊膜完好，術(shù)后12只眼補(bǔ)充光激光光凝，術(shù)后2個(gè)月有1眼(2.17%)發(fā)生INV；兩組術(shù)后INV發(fā)生率經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.63，P＜0.05)。術(shù)后A組有14眼(31.82%)在3.5～15個(gè)月發(fā)生囊膜混濁，經(jīng)YAG治療視力有所改善，B組3眼(6.52%)在術(shù)后3.5～16個(gè)月發(fā)生囊膜混濁，經(jīng)YAG治療視力有所改善；兩組囊膜混濁發(fā)生率經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.82，P＜0.05)。

2.3 其他并發(fā)癥情況兩組90眼共有4眼有較局限(1.5～2 PD)視網(wǎng)膜牽拉，可見(jiàn)視網(wǎng)膜局部抬高以及褶皺水腫，其中1眼有可見(jiàn)的小繼發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔，解除牽引后行充分光凝后復(fù)位，均未行任何眼內(nèi)填充；9眼術(shù)后兩周內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性玻璃體出血，其中6眼與血糖升高有關(guān)，經(jīng)控制血糖以及眼壓，止血藥物治療等應(yīng)處理后7眼自行消退，并補(bǔ)充光凝治療3次，2眼玻璃體內(nèi)反復(fù)出血，經(jīng)玻璃體置換清洗和眼內(nèi)補(bǔ)充光凝治療治愈；10眼發(fā)生角膜水腫，經(jīng)乙酰唑胺和噻嗎心安兩種藥物治療后恢復(fù)正常。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)是主要致盲眼病之一，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損所致；其對(duì)視功能的損害已受到眼科和相關(guān)學(xué)科工作者的重視[4-6]。隨著玻璃體手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，PDR是玻璃體切除手術(shù)的常見(jiàn)適應(yīng)證，其目的在于切除渾濁或積血的玻璃體，解除增生膜牽拉，恢復(fù)屈光介質(zhì)透明，使全視網(wǎng)膜光凝得以完成，從而提高視力和生活質(zhì)量[7]。由于糖尿病或患者年齡因素影響，玻璃體切割術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是白內(nèi)障，尤其是老年人玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障具有發(fā)生早、進(jìn)展快、易成熟的特點(diǎn)。玻璃體切割術(shù)會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障并發(fā)癥或使己有的白內(nèi)障加重，目前己經(jīng)被公認(rèn)，文獻(xiàn)報(bào)道PDR行玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率達(dá)88%，由于缺乏玻璃體的支撐，二次手術(shù)增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此治療時(shí)面臨聯(lián)合手術(shù)的問(wèn)題[8-9]。隨著超聲乳化、晶狀體切除、IOL植入術(shù)及玻璃體切割手術(shù)的不斷完善，使得聯(lián)合手術(shù)成為了可能。聯(lián)合手術(shù)盡管對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，但是可以避免二次手術(shù)，減少創(chuàng)傷，降低費(fèi)用；更重要的是聯(lián)合手術(shù)沒(méi)有白內(nèi)障的干擾，術(shù)中眼底圖像更清晰，剝膜更加準(zhǔn)確，使在切除周邊玻璃體時(shí)更為方便徹底；此外聯(lián)合手術(shù)便于術(shù)后眼底檢查和補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝治療，有利于遠(yuǎn)期效果的保持。目前玻璃體聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)能更好地恢復(fù)患者視力，已得到文獻(xiàn)廣泛支持[10-11]。但是玻璃體手術(shù)聯(lián)合超聲乳化吸出術(shù)或晶狀體切除術(shù)治療PDR合并白內(nèi)障患眼，究竟是何種方式更合理，目前還鮮有報(bào)道。

本研究通過(guò)比較玻璃體切割聯(lián)合不同白內(nèi)障手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)確實(shí)可提高增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并癥患者視力；A組和B組患者術(shù)前術(shù)后視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且B組術(shù)后視力改善眼數(shù)明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)；兩組術(shù)后視力恢復(fù)不佳患眼多與黃斑水腫及后極部滲出性病變和產(chǎn)生新生血管導(dǎo)致出血有關(guān)，這也說(shuō)明盡管白內(nèi)障患者雖然術(shù)后存在眼底病變，但白內(nèi)障術(shù)后仍可不同程度的提高視力。通過(guò)對(duì)并發(fā)癥的觀察，我們發(fā)現(xiàn)B組術(shù)后INV和囊膜混濁的發(fā)生率均明顯少于A組(P＜0.05)，這可能是由于視網(wǎng)膜缺血是導(dǎo)致INV形成的主要原因，此外晶狀體有抑制新生血管形成的作用。晶狀體切除術(shù)使患者失去晶狀體屏障，加速了INV的形成，因此晶狀體手術(shù)一定程度能誘發(fā)INV的形成；術(shù)中患者瞳孔不能充分散大，導(dǎo)致殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增生引起囊膜混濁，故玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術(shù)應(yīng)該在術(shù)中盡可能地切除周邊玻璃體，但有時(shí)會(huì)誤切后囊膜。

總之，A組和B組遠(yuǎn)期的效果仍需進(jìn)一步觀察，但是B組視力改善程度，INV和囊膜混濁的發(fā)生率以及并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于A組優(yōu)勢(shì)是明顯的，因此玻璃體切割術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲相對(duì)于玻璃體切割術(shù)聯(lián)合晶狀體切除術(shù)治療PDR合并白內(nèi)障更為安全和有效的，但兩種術(shù)式各有利弊，術(shù)者需綜合考慮和進(jìn)一步研究。

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Clinical efficacy of phacoemulsification or lensectomy combined with vitrectomy in the treatment of

proliferative diabetic retinopathy and cataract.

LIAO Kai,ZHAO Xu-li,YUAN An.
Department of Ophthalmology,the

Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610021,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the efficacy of lensectomy or phacoemulsification combined with vitrectomy in the treatment of proliferative diabetic retinopathy and cataract.MethodsEighty-three patients(90 eyes)with PDR and cataract were randomly divided into two groups:group A(42 patients,44 eyes)and group B (41 patients,46 eyes).Group A was treated by lensectomy combined with vitrectomy,and group B was treated by phacoemulsification combined with vitrectomy.The clinical efficacy of two groups were observed and compared.ResultsThe improvement in visual acuity of two groups were significant(P＜0.05),and the improvement in group B was more significant than that in group A(P＜0.05).The rates of iris neovascularization(INV)and capsular opacities of group A were significantly higher than those of group B(20.45%vs 2.17%,31.82%vs 6.52%,P＜0.05).Other complications in the two groups were cured after symptomatic treatment.ConclusionPhacoemusification combined with vitrectomy is more effective than lensectomy combined with vitrectomy in the treatment of proliferative diabetic retinopathy and cataract.With low incidence of complications and INV,which is worthy of clinical promotion.

Vitrectomy;Phacoemusification;Lensectomy;Proliferative diabetic retinopathy;Cataract

R587.2

A

1003—6350（2014）08—1135—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0440

2013-08-20)

廖凱。E-mail：liaokuaii@163.com