吳淑芳，韋迪霞

(三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 三亞 572000)

GnRHa在保守性手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥患者中應(yīng)用的系統(tǒng)評價

吳淑芳，韋迪霞

(三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 三亞 572000)

目的探討促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）在子宮內(nèi)膜異位癥患者保守性手術(shù)后應(yīng)用的臨床效果及安全性。方法將本院收治的60例子宮內(nèi)膜異位癥患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，兩組患者均給予保守性手術(shù)治療，實驗組患者在術(shù)后給予曲普瑞林治療。比較兩組患者臨床治療的有效率并觀察用藥期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，隨訪3年后觀察兩組患者1年、2年、3年的累計妊娠率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果實驗組治療的有效率及1年、2年、3年的累計妊娠率均顯著高于對照組(P＜0.05)；而實驗組累積1年、2年、3年累積復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P＜0.05)。實驗組治療期間可見潮熱、陰道干、性欲減退等輕微不良反應(yīng)，所有患者均可耐受。結(jié)論GnRHa應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者保守性手術(shù)后，可以顯著提高臨床療效，促進(jìn)妊娠，降低復(fù)發(fā)率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

GnRHa；保守性手術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT)是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，40%～50%的EMT患者合并有不孕癥，且EMT保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1]。文獻(xiàn)報道，其復(fù)發(fā)率可達(dá)20.0%[2]。筆者在腹腔鏡保守性手術(shù)后給予EMT患者促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)的治療取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2007年1月至2010年6月收治的60例EMT患者，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1985年美國生育協(xié)會(AFS)提出的修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)合并有不孕癥；(3)具有生育愿望；(4)同意進(jìn)行臨床試驗并簽署知情同意書。將60例EMT患者隨機(jī)分為實驗組和對照組。實驗組患者30例，年齡25～33歲，平均(30.2±5.4)歲；EMT分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例；卵巢異位24例，宮骶韌帶異位4例，直腸子宮陷凹異位2例。對照組患者30例，年齡24～32歲，平均(30.3±5.6)歲；EMT分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期7例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例；卵巢異位22例，宮骶韌帶異位4例，直腸子宮陷凹異位4例。兩組患者在年齡、EMT分期、內(nèi)膜異位部位、CA125水平等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡保守性手術(shù)兩組患者均行腹腔鏡保守性手術(shù)。手術(shù)于患者月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行，術(shù)中取截石位并放置舉宮器，采用氣管插管全麻。建立人工氣腹并置入相關(guān)器械，術(shù)中探查腹腔后用吸引器或剪刀行盆腔粘連松解術(shù)。卵巢異位形成巧克力囊腫者在卵巢表面打孔并吸除液體，然后剝除囊腫。對于較小的異位病灶可直接切除，對于輸卵管粘連患者行造口術(shù)或成形術(shù)。術(shù)畢沖洗腹腔，并采用透明酸鈉涂抹。術(shù)后采用抗生素預(yù)防感染[4]。

1.2.2 GnRHa治療實驗組患者于術(shù)后第一次月經(jīng)來潮首日肌肉注射曲普瑞林3.75 mg(醋酸曲普瑞林，成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20058648)，以后每隔28 d注射一次，共6次。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)治療完成后采用以下標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者臨床治療的有效率。完全緩解：患者疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失；部分緩解：原有疼痛癥狀程度減輕和(或)盆腔結(jié)節(jié)縮小、變軟、觸痛減輕；無緩解：患者疼痛程度未減輕或盆腔結(jié)節(jié)未縮小、變軟、觸痛減輕。治療的有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。觀察用藥期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 隨訪觀察采用電話隨訪或門診隨訪的方式對兩組患者的復(fù)發(fā)及妊娠情況進(jìn)行觀察，復(fù)發(fā)指患者再次出現(xiàn)周期性下腹部疼痛，或B超顯示盆腔內(nèi)囊性腫塊，持續(xù)時間超過2月以上。隨訪3年后計算兩組患者1年、2年、3年的累計妊娠率及復(fù)發(fā)率。本組60例患者均獲得隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對治療的有效率、累計妊娠率及復(fù)發(fā)率等計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率的比較實驗組臨床治療的有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.0431，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較（例）

2.2 兩組患者妊娠率及復(fù)發(fā)率的比較實驗組1年、2年、3年的累計妊娠率分別為30.0%、50.0%、60.0%，而1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率分別為13.3%、26.7%、30.0%；對照組1年、2年、3年的累計妊娠率分別為16.7%、30.0%、33.3%，而1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率分別為33.3%、50.0%、66.7%。實驗組1年、2年、3年的累計妊娠率顯著高于對照組(P＜0.05)，而1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者累積妊娠率及復(fù)發(fā)率的比較[例（%）]

2.3 實驗組不良反應(yīng)發(fā)生情況治療期間未見實驗組發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅見潮熱、陰道干、性欲減退等輕微不良反應(yīng)，所有患者均可耐受。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EMT)是引起不孕的重要原因，文獻(xiàn)報道，25%～35%的不孕患者與此病相關(guān)，而40%的EMT患者可伴有不孕[6-7]。子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、黃體形成不良等因素相關(guān)。因此，治療EMT是提高患者妊娠率的重要方法[8]。目前，保守性的腹腔鏡手術(shù)已成為治療有生育愿望EMT患者的主要方法，手術(shù)強(qiáng)調(diào)保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢。但由于腹腔鏡視野所限、患者盆腔廣泛粘連，手術(shù)往往不能夠徹底清除病灶，伴有異位子宮內(nèi)膜組織的殘留，導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)。Jee等[9]對109例行保守性腹腔鏡手術(shù)的20.1個月的隨訪結(jié)果表明，術(shù)后不給予任何藥物治療患者的復(fù)發(fā)率可達(dá)37.9%。國內(nèi)余志惠等[10]報道，未采取藥物治療的30例Ⅲ～ⅣEMT患者在保守性腹腔鏡手術(shù)術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率達(dá)28.6%。本組研究結(jié)果與上述一致，未給予藥物治療患者1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率分別為33.3%、50.0%、66.7%。因此，采取措施清除或抑制術(shù)后殘留病灶是降低復(fù)發(fā)率的重要途徑。

本研究采用術(shù)后給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療取得了良好的效果。GnRHa為人工合成的十肽類化合物，具有與人體GnRH相似的活性，能夠促進(jìn)LH和FSH的分泌，通過負(fù)反饋抑制垂體促性腺激素的分泌，最終達(dá)到降低卵巢激素水平的目的[11]，使保守性手術(shù)后殘留的異位內(nèi)膜病灶發(fā)生萎縮、壞死、吸收。本組研究表明，通過上述作用，GnRHa能夠顯著降低患者的復(fù)發(fā)率。本組研究中對照組1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率分別為33.3%、50.0%、66.7%，而實驗組僅為13.3%、26.7%、30.0%。由于復(fù)發(fā)情況的減少，患者的妊娠率也隨之提高。Guan等[12]采用GnRHa給予Ⅰ期子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后治療，治療24個月的妊娠率達(dá)78%，顯著高于未給予GnRHa治療的對照組妊娠率。何家純等[13]報道，采用GnRHa可以將Ⅲ～Ⅳ期腹腔鏡保守性手術(shù)患者的妊娠率由12.5%提高至43.5%，而對于Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率提高并不明顯。本組研究中，Ⅰ～Ⅱ期患者2年、3年的累計妊娠率顯著高于Ⅲ～Ⅳ期患者，而實驗組1年、2年、3年的累計妊娠率均顯著高于對照組。

盡管GnRHa療效顯著，且不良反應(yīng)輕微，但由于GnRHa可導(dǎo)致低雌激素，部分患者的依從性較差。國外Kim等[14]采用反加少量雌激素的方法改善了患者常見的潮熱、陰道干、性欲減退等副作用，且臨床療效、妊娠率、復(fù)發(fā)率與未加雌激素患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但該方法仍需要進(jìn)一步的臨床研究以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，GnRHa應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者保守性手術(shù)后可以顯著提高臨床療效，促進(jìn)妊娠，降低復(fù)發(fā)率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Li Y,Zhu HL,Liang XD,et al.Outcome analysis of stage III-IV endometriosis after conservative surgery[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2007,42(2):92-95.

[2]洪順芳.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(20):243-244.

[3]王華.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后聯(lián)合GnRH-a或米非司酮效果觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(12):86-86.

[4]倪鳳云,趙開建.腹腔鏡配合米非司酮與GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國實用醫(yī)刊,2012,39(6):97-98.

[5]耿素玲,郜翔,韓義娜,等.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(6):159-160.

[6]甄小文,闕貴珍,馮滿歡,等.GnRHa聯(lián)合反加療法治療保守性手術(shù)后中重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2011,13(4):61-64.

[7]石麗萍,許學(xué)嵐,王春平,等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH激動劑治療重度子宮內(nèi)膜異位癥120例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2010,7:629-631.

[8]Alborzi S,Hamedi B,Omidvar A,et al.A comparison of the effect of short-term aromatase inhibitor(letrozole)and GnRH agonist (triptorelin)versus case control on pregnancy rate and symptom and sign recurrence after laparoscopic treatment of endometriosis[J]. Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):105-110.

[9]Jee BC,Lee JY,Suh CS,et al.Impact of GnRH agonist treatment on recurrence of ovarian endometriomas after conservative laparoscopic surgery[J].Fertil Steril,2009,91(1):40-45.

[10]余志惠,黃曉東,陳紅,等.GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡保守性手術(shù)在中重度子宮內(nèi)膜異位癥診治中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,15: 66-67.

[11]Loverro G,Carriero C,Rossi AC,et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage III-IV endometriosis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008,136(2):194-198.

[12]Guan J,Shen H,Liu YN,et al.Effect of gonadotropin-releasing hormone agonist on fertility potential in patients with stage I endometriosis after laparoscopy[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2010,45 (4):264-268.

[13]何家純,楊艷明,陳卓,等.腹腔鏡術(shù)后輔助GnRH治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息:上旬刊,2012,25(6):137-138.

[14]Kim NY,Ryoo U,Lee DY,et al.The efficacy and tolerability of short-term low-dose estrogen-only add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,154(1):85-89.

Evaluation on the application of GnRHa in patients with endometriosis after conservative surgery.

WU

Shu-fang,WEI Di-xia.
Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Sanya City,Sanya 572000, Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and security of gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRHa)for patients with endometriosis after conservative surgery.MethodsSixty patients of uterine endometriosis in our hospital were randomly divided into the experimental group and the control group.The two groups of patients were treated with conservative surgery,while patients of the experimental group were given triptorelin treatment.The clinical efficacy of the two groups was compared and the occurrence of side reactions was observed during the treatment.The 1-year,2-year,3-year cumulative pregnancy rate and recurrence rate were observed in the 3-year follow-up.ResultsThe clinical efficacy,the 1-year,2-year,3-year cumulative pregnancy rate of the experimental group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05);1-year,2-year,3-year cumulative recurrence rate of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).There were mild adverse reactions such as hot flashes,vaginal dryness,and loss of libido during treatment in the experimental group,which were tolerated by all patients.ConclusionGnRHa applied to patients with endometriosis after conservative surgery can significantly improve the clinical efficacy,promote pregnancy,reduce the relapse rate,and is of high security,which is worthy of clinical application.

Gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRHa);Conservative surgery;Endometriosis

R711.71

A

1003—6350(2014)08—1127—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0437

2013-10-31)

吳淑芳。E-mail：yiojwioe@163.com