黎君彥，譚鴻，姜偉，何頂秀，鄢濤，蘇文成，馬春

(德陽市人民醫(yī)院急診科1、眼科2、CT室3，四川 德陽 618000)

超聲測量視神經鞘直徑預測顱腦損傷患者顱內壓增高的價值

黎君彥1，譚鴻1，姜偉1，何頂秀1，鄢濤1，蘇文成2，馬春3

(德陽市人民醫(yī)院急診科1、眼科2、CT室3，四川 德陽 618000)

目的探討超聲測量視神經鞘直徑(ONSD)對急診成年顱腦損傷患者顱內壓(ICP)增高的預測準確性和實用性。方法對101例急診科顱腦損傷的成年患者(>18歲)行床旁ONSD的超聲測量，然后進行頭顱CT檢查；對患者臨床表現及CT檢查進行ICP增高評分，按總評分將患者分為三組，比較各組之間ONSD值的差異。分別以ONSD≥5.0 mm及ONSD≥5.3 mm為閾值判斷患者ICP是否升高，并將該方法所得結果與臨床/CT評分法相比較。結果三組之間ONSD值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。以0分及≥2分兩組患者對ONSD法判斷ICP升高的準確性進行評價。取ONSD≥5.0 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為80.5%(33/41)、準確度為89.4%(59/66)、陽性預測值為78.1%(25/32)、陰性預測值為100%(34/34)；取ONSD≥5.3 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為90.2%(37/41)、準確度為93.9%(62/66)、陽性預測值為86.2%(25/29)、陰性預測值為100%(37/37)。結論超聲測量ONSD能夠較好預測顱腦損傷患者ICP水平，在顱腦損傷患者的急救方面有較高的應用價值。

視神經鞘直徑(ONSD)；顱內壓(ICP)；視神經超聲；顱腦損傷

顱腦損傷是最常見的急危重癥之一，其最主要的威脅為顱內壓(ICP)升高腦疝形成，因此如何快速判斷ICP升高并適時干預與患者的死亡率直接相關。超聲測量視神經鞘直徑(ONSD)可以間接地反映ICP的水平，是一種簡便、無創(chuàng)、可以床旁進行的檢測方法[1-2]，甚至可以通過便攜式設備在院前急救中應用。一系列相關研究證實ONSD是ICP增高的一項敏感指標[3-5]。筆者之前的研究也證實ONSD與ICP增高有很好的相關性。一般以ONSD≥5.0 mm作為判斷ICP升高的閾值[6-7]，而我們之前的研究發(fā)現ONSD≥5.3 mm為判斷標準效果更好。

本研究通過對顱腦損傷患者進行ONSD測定以及CT掃描，探討ONSD判斷ICP升高這一方法的時效性與準確性，研究超聲測量ONSD在顱腦損傷急救中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1～12月期間我院急診科接診的成年顱腦損傷患者，排除嚴重眼外傷、視神經炎、視神經腫瘤等眼科病變，共106例入選，其中5例患者因生命體征不平穩(wěn)未能及時完成頭部CT檢查而退出研究。最終研究對象101例，男性59例，女性42例，平均年齡40.3歲。

1.2 方法所有患者均于急診科記錄癥狀體征和格拉斯哥評分(GCS)。由急診科醫(yī)生應用眼科超聲診斷儀行床旁超聲測定ONSD，高頻直線探頭(>10 MHz)，雙眼分別測量取平均作為ONSD值，精確到0.1 mm[8-9](見圖1)。B超測定后半小時內轉運患者至CT室，由放射科醫(yī)生施行CT掃描和閱片，患者臨床表現、GCS評分、ONSD值對放射科醫(yī)生保密。分別對患者臨床表現及CT檢查進行ICP增高評分。瞳孔不等大、噴射狀嘔吐、生命體征改變、GCS評分≤12分為臨床判定ICP升高；CT結果顱內出現出血、血腫、腦挫裂傷、腦水腫等病理改變判定為顱內壓可疑升高，同時合并中線結構移位≥3 mm及腦室、腦池、腦溝改變等則判定為顱內壓明顯增高[10]。

圖1 超聲測定ONSD圖像

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。將ICP升高的臨床評分與CT評分相加，按總評分將患者分為三組：ICP正常組(臨床表現及CT結果均為陰性)、ICP可疑升高組(僅有臨床表現支持，或僅有CT顯示顱內壓可疑升高)、ICP升高組(同時有臨床表現和CT結果支持顱內壓增高)，使用t檢驗比較各組之間ONSD值的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ONSD的B超測量結果ICP正常組41例，ONSD值為3.8～5.5 mm，平均(4.54±0.44)mm； ICP可疑升高組35例，ONSD值為4.4～6.8 mm，平均(5.69±0.63)mm；ICP升高組25例，ONSD值為6.1～7.4 mm，平均(6.64±0.30)mm；三組之間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。ICP正常組與ICP升高組之間ONSD值差異有統(tǒng)計學意義(t=3.176，P＜0.05)，ICP正常組與ICP可疑升高組之間ONSD值差異也有統(tǒng)計學意義(t=2.632，P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般情況和ONSD值比較±s)

表1 三組患者的一般情況和ONSD值比較±s)

組別ICP正常組ICP可疑升高組ICP升高組例數41 35 25平均年齡(歲) 38.6 41.7 41.2性別(男/女，例) 24/17 22/13 15/10平均ONSD值(mm) 4.54±0.44(3.8～5.5) 5.69±0.63(4.4～6.8) 6.64±0.30(6.1～7.4)

2.2 ONSD判斷ICP升高的時效性與準確性急診床旁ONSD超聲測量時間1～5 min，平均2.7 min，急診頭部CT檢查時間(包括轉運患者)14～31 min，平均22 min。以臨床和CT能確切判斷ICP的兩組患者對ONSD法判斷ICP升高的準確性進行評價。以ONSD≥5.0 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為80.5%(33/41)、準確度為89.4%(59/66)、陽性預測值為78.1%(25/32)、陰性預測值為100%(34/34)。以ONSD≥5.3 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為90.2%(37/41)、準確度為93.9%(62/66)、陽性預測值為86.2%(25/29)、陰性預測值為100%(37/37)。

3 討論

顱腦損傷患者的一部分癥狀體征能反映ICP升高，但這些臨床表現特異性較差，個體差異大，僅具有一定提示意義。頭顱CT掃描，能直接顯示顱內的病理改變，并能間接反映ICP升高，具有無創(chuàng)和相對快速等特點，是指導顱腦損傷救治的主要檢查方法[10]。但其所有發(fā)現都必須基于一定的病理改變，具有一定的主觀性和不準確性；同時還有需要轉運患者、需要較長的檢查時間、需承受X線照射、價格較昂貴、基層醫(yī)院及院前急救設備缺乏等缺點[11-12]；因此CT檢查已不能完全滿足目前顱腦損傷急救的需要。

超聲測量視神經直徑(ONSD)能夠在搶救患者同時進行，檢查簡便、時間短，熟練操作下行雙眼球測定僅需要1 min即可得出結果，具有無創(chuàng)、快速、床旁等特點。一系列研究表明，ONSD增加是ICP升高的一項敏感性指標[4，13-14]。我們的前期研究通過B超測量ONSD與ICP金標準相比較顯示，ICP增高患者ONSD顯著高于ICP正常組及對照組，而且ONSD與ICP存在正相關關系，

臨床應用中判斷ICP升高的ONSD閾值尚無統(tǒng)一標準[14-15]，較多的研究者選擇以ONSD≥5.0 mm為依據判斷ICP升高[6-7]。我們的前期研究通過繪制ROC曲線，發(fā)現以ONSD≥5.3 mm作為判斷ICP≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的標準效果最佳。

本研究的106例患者均于急診行床旁超聲測定ONSD，測量時間1～5 min，平均2.7 min，明顯短于CT檢查(14～31 min，平均22 min)；還有5例患者因病情危重未能及時完成CT掃描，而這些患者的ONSD測量卻絲毫未受影響。

最終完成研究的101例患者，通過CT及臨床表現發(fā)現其中25例ICP明顯增高，41例ICP正常，35例可疑ICP增高。超聲測得三組患者ONSD差異有統(tǒng)計學意義，特別是CT及臨床證實ICP明顯增高的患者，其ONSD為6.1～7.4 mm，平均(6.64±0.30)mm，明顯高于正常成人[根據我們之前的研究，健康成人的ONSD為3.6～5.3 mm，平均(4.49±0.39)mm]。

通過與臨床/CT相比較，我們發(fā)現ONSD對ICP明顯增高的患者有很好的預測價值，其敏感度為100% (25/25)、陰性預測值為100%(34/34)。對ICP正常的患者，ONSD也有較好的效果，以ONSD≥5.0 mm為閾值，特異度為80.5%(33/41)；以ONSD≥5.3 mm為閾值結果更好，特異度達到90.2%(37/41)。

而另外35例可疑ICP增高患者，通過臨床及CT檢查，我們不能準確判斷有無ICP增高。但通過測量ONSD，我們發(fā)現其中一部分患者確實存在明顯的ICP增高，這給臨床診治提供了極大的幫助。

此外，我們發(fā)現，臨床應用超聲測量ONSD進行顱腦損傷急救仍然具有較多的局限性。首先，ONSD增大是ICP增高的結果，有一定的個體差異和時效性；其次，超聲ONSD測量的準確性有限，有較強的主觀性，不同的超聲檢測儀以及不同的檢測者所測得的ONSD值均有所差異，因此到目前為止，正常人的ONSD超聲測量值以及ICP增高的ONSD閾值都無法統(tǒng)一標準；再次，嚴重眼外傷、視神經炎、視神經腫瘤等眼部疾患對ONSD測量干擾較大，限制了此方法的臨床應用。

綜上所述，超聲測量ONSD對顱腦損傷患者ICP增高有良好的預測效果。對ICP明顯升高的患者有很高的敏感性+和陰性預測值，對ICP正常的患者也能較好的預測，還能對臨床和CT無法判斷的可疑ICP升高患者進行評估；同時，該方法簡便快捷，彌補了CT檢查時間較長、需要轉運患者等缺點，在顱腦損傷患者的急救方面有較高的應用價值。

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Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure in patients with

traumatic brain injury.

LI Jun-yan1,TAN Hong1,JIANG Wei1,HE Ding-xiu1,YAN Tao1,SU Wen-cheng2,MA Chun3.

Department of Emergency1,Department of Ophthalmology2,CT Room3,People's Hospital of Deyang City,Deyang 618000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy of ultrasonography of optic nerve sheath Diameter(ONSD)for assessment of intracranial hypertension in patients with traumatic brain injury.MethodsA 6-month prospective blinded observational study was performed.One hundred and one adult patients(>18 years old)in the Department of Emergency with traumatic brain injury underwent bedside ultrasound for measuring optic nerve sheath diameter.Then,CT scans were performed for signs of raised intracranial pressure(ICP)and signs of acute pathology. The patients were graded to three groups according to clinical manifestations and CT results.Optic nerve sheath diameter among the three groups was compared.ONSD≥5.0 mm and ONSD≥5.3 mm were taken as positive to predict the presence of raised ICP respectively.Clinical manifestations and CT results scores were used to evaluate the accuracy of ONSD.ResultsONSD of three groups were significantly different(P＜0.01).The accuracy of ONSD was evaluated in patients with scores of 0 and those with scores≥2.Taking ONSD≥5.0 mm as the efficacy evaluation,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value were 100%(25/25),80.5%(34/ 41),89.4%(59/66),78.1%(25/32)and 100%(34/34),respectively.Taking ONSD≥5.3 mm as the efficacy evaluation, the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value were 100%(25/25),90.2%(37/ 41),93.9%(62/66),86.2%(25/29)and 100%(37/37),respectively.ConclusionONSD can predict the level of intracranial pressure.Bedside ultrasound for measuring ONSD is a sensitive test for evaluating ICP in adult head injury.

Optic nerve sheath diameter(ONSD);Intracranial pressure(ICP);Optic ultrasound(US);Brain injury

R651.1+5

A

1003—6350（2014）08—1124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0436

2013-06-27)

黎君彥。E-mail：122809937@qq.com