徐飛，楊凡，廖永暉，賈偉，楊磊，千年松，趙宏

(1.中國人民解放軍第302醫(yī)院腫瘤放射治療中心，北京 100039；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032；3.第四軍醫(yī)大學(xué)人體解剖教研室，陜西 西安 710032；4.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院肝膽外科，海南 三亞 571000；5.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院腫瘤內(nèi)科，海南 三亞 571000)

閉合性心臟創(chuàng)傷75例臨床診治分析

徐飛1，楊凡2，廖永暉3，賈偉4，楊磊4，千年松5，趙宏5

(1.中國人民解放軍第302醫(yī)院腫瘤放射治療中心，北京 100039；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032；3.第四軍醫(yī)大學(xué)人體解剖教研室，陜西 西安 710032；4.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院肝膽外科，海南 三亞 571000；5.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院腫瘤內(nèi)科，海南 三亞 571000)

目的探討閉合性心臟創(chuàng)傷的早期診斷和治療方法。方法將75例心臟創(chuàng)傷區(qū)患者用院前評(píng)分中的創(chuàng)傷指數(shù)(TI)量化傷情分為輕中度傷(36例)、重度傷(23例)、危重傷組(16例)。胸片、心電圖、彩超、血清學(xué)檢查均在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行，重點(diǎn)觀察患者24 h內(nèi)、1 d、3 d、5 d的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、血清心肌酶(CK-MB)的動(dòng)態(tài)變化，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及控制心律失常，視病情選擇治療方案。結(jié)果本組病例痊愈70例，死亡5例。ECG與血清cTnI、cTnT和CK-MB含量的變化比較，ECG在預(yù)測心肌損傷時(shí)具有很高的靈敏性，cTnI、cTnT異常時(shí)則對(duì)心肌損傷具有很高特異性。結(jié)論心臟閉合性創(chuàng)傷易誤診、漏診，cTnI、cTnT、CK-MB和心電圖結(jié)合影像檢查可以大大提高早期診斷準(zhǔn)確率。

心臟創(chuàng)傷；心肌損傷；非穿透性

在現(xiàn)代創(chuàng)傷中，心臟的創(chuàng)傷是僅次于腦創(chuàng)傷的重要死因，心臟受創(chuàng)一般病情兇險(xiǎn)，死亡率高。外傷性心臟損傷為急癥，在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見[1]，可導(dǎo)致患者迅速死亡。心臟損傷分為非穿透性和穿透性兩大類，目前國內(nèi)相對(duì)更缺乏非穿透性心臟損傷的資料。本文重點(diǎn)收集了筆者所在醫(yī)院2009年5月至2011年12月收治的75例非穿透性心臟損傷患者的臨床診治資料，探討閉合性心臟創(chuàng)傷的早期診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年5月至2011年l2月解放軍302醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院海南分院及西京醫(yī)院收治的閉合性心臟創(chuàng)傷75例，其中男性57例，女性18例；年齡16～69歲，平均41.2歲?；颊邆缶驮\時(shí)間20～180 min。致傷原因中車輛撞擊傷61例，墜落傷6例，擠壓傷4例，爆震傷3例，動(dòng)物傷1例，均為胸部閉合性損傷病例。7例合并嚴(yán)重的多發(fā)性傷。急診手術(shù)13例，擇期手術(shù)23例，余39例非手術(shù)治療。主要受傷部位均在胸骨下段附近，部分病例同時(shí)合并腹部等多部位、臟器傷。其中頭部28例，脊柱及骨盆12例，四肢4l例，合并多處傷53例。采用院前評(píng)分中的創(chuàng)傷指數(shù)(TI)量化傷情分組[2]：≤9分為輕度或中度損傷21例；10～16分為重度損傷38例；≥17分為危重傷16例。

1.2 臨床表現(xiàn)患者入院時(shí)主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難、唇紫面白、心律失常、失血性休克或心臟壓塞等癥狀，其中15例表現(xiàn)典型的胸骨后心絞痛癥狀。入院時(shí)即昏迷者14例。以失血性休克為主12例，急性心臟壓塞為主16例，合并肺破裂3例、血?dú)庑?5例、骨折41例，混合型53例。血壓50～130/ 30～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。13例急診手術(shù)搶救，余收住院治療。13例心臟破裂患者中8例為右房破裂，3例為右室破裂，2例左心室破裂，表現(xiàn)為休克和急性心包壓塞的癥狀和體征。5例創(chuàng)傷后室間隔缺損患者出現(xiàn)急性充血性左心衰竭，胸骨左緣第3、4肋間聞及粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，7例創(chuàng)傷主動(dòng)脈瓣區(qū)后主動(dòng)脈瓣損傷患者出現(xiàn)主動(dòng)脈舒張期哈氣樣雜音，心臟聞及雜音25例。外傷性二尖瓣前葉腱索斷裂合并胸部擠壓傷、肺挫傷、肋骨骨折3例。

1.3 輔助檢查胸片、心電圖、彩超、血清學(xué)檢查均在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行，傷后均連續(xù)進(jìn)行血清酶學(xué)檢查。重點(diǎn)觀察患者傷后6 h、12 h、1 d、3 d、5 d的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、血清心肌酶(CK-MB)的動(dòng)態(tài)變化。

1.4 治療方法本組病例均為各種原因引起閉合性胸部創(chuàng)傷所致心臟損傷，其產(chǎn)生是外力對(duì)胸部的直接或間接壓迫，使心臟結(jié)構(gòu)遭致不同程度的損傷，如心臟震蕩、挫傷、裂傷、瓣膜及腱索斷裂等原發(fā)性心臟損傷。患者接診后均立即建立靜脈通道，視病情予輸血、補(bǔ)液等抗休克治療，輕癥患者采用吸氧、鎮(zhèn)靜、休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及控制心律失常，視情應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍及能量合劑糾正心功能不全及低心排血量等。心律紊亂患者使用相應(yīng)的抗心律失常藥物：室上性心動(dòng)過速(美特樂爾或異搏定)；室性心動(dòng)過速(首選利多卡因)；心動(dòng)過緩(阿托品、異丙腎上腺素)。休克患者除快速輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用升壓藥物外，視情應(yīng)用甲基強(qiáng)地松龍沖擊(第一天1 000 mg，第二天500 mg，第三天500 mg)、甘露醇及神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物，頭部冰袋降溫注意腦復(fù)蘇保護(hù)以降低大腦因供血不足造成的損害。13例患者心臟破裂，心包壓塞癥狀進(jìn)行性加重，急診剖胸后立即切開心包減壓，清除心包腔積血，修補(bǔ)心臟破口。心臟裂口1.0～2.5 cm，手指壓迫心室裂口，心房裂口可以用無損傷鉗控制出血，3-0或4-0 prolene無創(chuàng)傷縫線褥式墊片或自體心包墊片縫合，心耳部裂口可以連續(xù)縫合。檢查其他并發(fā)傷，嚴(yán)密止血，置放引流管，創(chuàng)傷局部抗生素液沖洗。5例心跳驟停患者急診剖胸切開心包行心內(nèi)心臟按壓。此外，合并肋骨骨折的重癥病患開胸時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定，輕癥者視情皮牽引治療；合并肺損傷的同時(shí)行肺修補(bǔ)。合并腹部開放傷者剖腹探查9例，4例經(jīng)胸部X線檢查除前胸肋骨骨折外未見明顯異常，其中5例循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、心臟彩超檢查未見異常，應(yīng)用血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻滯劑等對(duì)癥綜合保守治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胸片示75例非穿透性心臟損傷患者發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折44例。肺CT提示肺挫傷13例。心臟彩超檢查提示心包積液22例，瓣膜腱索斷裂8例，心肌破裂14例。所有患者在傷后的血清心肌酶檢查結(jié)果均有不同程度增高。cTnI增高(3.2 ng/ml)5例，CK-MB異常率則為100%。

輕傷組的血清cTnI和cTnT含量變化不明顯，但在重傷組及危重組血清cTnT含量變化比較明顯，且持續(xù)時(shí)間長。血清cTnI含量于第3天達(dá)高峰，第5天后有下降趨勢；嚴(yán)重傷組早期升高顯著，持續(xù)時(shí)間較長，第5天后仍維持較高水平。輕傷組與重傷組、重傷組與嚴(yán)重傷組之間cTnI的變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，血清cTnI和cTnT含量升高的重度和危重患者應(yīng)密切注意心肌損傷。CK-MB的檢測值與傷情程度有較明顯相關(guān)性，但對(duì)心肌損傷的特異性指示效果較差(見表1)。

表1 不同程度創(chuàng)傷患者血清酶含量±s)

表1 不同程度創(chuàng)傷患者血清酶含量±s)

注：cTnI正常值為＜0.3 ng/ml；cTnT正常值為＜0.2 ng/ml；CK-MB正常值為＜29 IU/L。與正常值比較，aP＜0.05。

觀察時(shí)間cTnI(ng/ml)cTnT(ng/ml)CK-MB(IU/L)傷后6 h傷后12 h傷后1 d傷后3 d傷后5 d輕傷組0.04±0.02 0.04±0.02 0.06±0.02 0.08±0.03 0.05±0.02重傷組0.11±0.08 0.12±0.08 0.14±0.08 0.16±0.09 0.12±0.07危重組0.37±0.11a0.42±0.12a0.36±0.10a0.46±0.13a0.41±0.12a輕傷組0.06±0.02 0.06±0.02 0.05±0.03 0.08±0.03 0.05±0.02重傷組0.30±0.11a0.31±0.11a0.39±0.18a0.46±0.19a0.42±0.17a危重組0.65±0.18a0.68±0.19a0.76±0.22a0.86±0.23a0.78±0.19a輕傷組63±12a65±12a96±18a112±19a89±15a重傷組388±114a438±131a642±147a738±156a596±129a危重組875±197a949±213a1249±312a1132±221a1037±291a

ECG改變的主要特征有：竇性心動(dòng)過速44例，竇性心律不齊24例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯11例，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯9例，ST-T改變37例，多數(shù)患者以上幾種改變同時(shí)存在。ECG與血清cTnI、cTnT和CK-MB含量的變化比較，ECG在預(yù)測心肌損傷時(shí)具有很高的靈敏性，cTnI、cTnT異常時(shí)則對(duì)心肌損傷具有很高特異性，在臨床上診斷心肌損傷時(shí)應(yīng)檢測血清cTnI、cTnT和CK-MB含量，同時(shí)結(jié)合心電圖診斷，可以迅速確定心肌損傷。

本組病例痊愈70例，死亡5例。其中有2例合并嚴(yán)重多發(fā)傷于急診手術(shù)中死亡，3例入院時(shí)即瞳孔散大到邊緣、四肢發(fā)涼、紫紺，復(fù)蘇未成功死亡，其余均痊愈出院。出院時(shí)復(fù)查彩超正常，隨訪3個(gè)月均未見異常。

3 討論

隨著交通事故、高處墜落傷和其他治安事件的增多，胸部創(chuàng)傷已甚為常見，若并發(fā)心臟和大血管損傷則更為兇險(xiǎn)，既往報(bào)道胸部閉合傷中心臟損傷發(fā)生占10%～16%[3]。非穿透性損傷大部分產(chǎn)生于外力對(duì)胸部的直接壓迫，如汽車的碰撞、鈍物的沖擊、動(dòng)物踢傷、高處跌落等。閉合性心臟創(chuàng)傷易誤診、漏診，非穿透性損傷直接或間接地將心臟壓在胸骨和脊柱之間；少部分產(chǎn)生于身體其他部位的外傷。在胸部閉合性損傷中，心臟損傷時(shí)并不一定都伴有胸壁骨折。國內(nèi)資料顯示胸部閉合傷引起的心臟損傷中有25%無肋骨骨折[4]，這是早期診斷中容易漏診、誤診的原因之一[5]。創(chuàng)傷性非穿透性心臟損傷的程度與創(chuàng)傷的輕重不成正比，癥狀不明顯或檢查不仔細(xì)易漏診或誤診。心臟閉合性損傷患者常有明顯外傷史，最常見原因是汽車交通事故，本組病例中車輛撞擊傷達(dá)到了81.3%，常合并多部位臟器傷。在胸部創(chuàng)傷中，心臟創(chuàng)傷多為隱匿性，在全身情況允許的情況下，心臟的輔助檢查是必要的，避免延誤搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

目前常用的診斷心臟創(chuàng)傷的手段有心電圖、彩超、X線、CT和血清心肌酶學(xué)檢測等。X線照片時(shí)心臟形態(tài)大小正常不能排除心包積液和填塞，當(dāng)液體積聚超過250 ml時(shí)才會(huì)出現(xiàn)“燒瓶心”等典型癥狀。CT雖可反映心包積液的程度，但搬動(dòng)此類患者的潛在危險(xiǎn)比較大，早期CT檢查應(yīng)慎用。床旁動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖可早期、準(zhǔn)確診斷心包積液等器質(zhì)性損傷，適宜幫助早期診斷。當(dāng)心肌出現(xiàn)損害時(shí)，可引起相應(yīng)心電圖及血清心肌酶變化。心電圖檢查既簡便又有意義，多于傷后24～48 h出現(xiàn)改變。在心電圖檢查未見異常或心電圖變化未顯示缺血表現(xiàn)時(shí)，血清心肌酶的變化可能由其他部位的創(chuàng)傷所引起，應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)傷的處理。血清心肌酶通常產(chǎn)生于心肌、骨骼肌、腦、甲狀腺、肝臟、肺臟等不同器官、組織、細(xì)胞的胞漿和線粒體中，當(dāng)外傷引起組織細(xì)胞損傷、缺血缺氧時(shí)，這些酶大量釋放到血液中，使血清心肌酶濃度升高[6-7]。嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)引起心肌損害，但血清心肌酶并不是心肌的特異性標(biāo)志物，創(chuàng)傷后肌肉損害時(shí)同樣可引起心肌酶的變化，故假陽性率很高。cTnI和CK-MB特異性增高有助于診斷[8]。彩色超聲檢查可以了解心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，因此能迅速、準(zhǔn)確、特異地發(fā)現(xiàn)心包壓塞、血胸、心臟大血管損傷等；三者聯(lián)合可以大大提高診斷率，對(duì)于治療方案的選擇具有重要意義。當(dāng)心肌因缺血、缺氧導(dǎo)致心肌有損傷時(shí)，cTnI可較快的在血液中出現(xiàn)，并持續(xù)較長的時(shí)間，為7～9 d。故當(dāng)今臨床已經(jīng)把cTnI作為診斷急性心肌損傷、心肌梗死以及創(chuàng)傷后心肌損傷的標(biāo)志物，是診斷心肌損傷和心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。傷后動(dòng)態(tài)測定血清cTnI含量，結(jié)合創(chuàng)傷指數(shù)(TI)評(píng)分，更能準(zhǔn)確地判斷創(chuàng)傷的嚴(yán)重度，及時(shí)判斷心肌損傷的有無及其嚴(yán)重程度，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要作用。因此，一旦疑有本病，應(yīng)行心電圖、血清心肌酶學(xué)及心臟彩超檢查。當(dāng)心電圖表現(xiàn)心肌缺血壞死，同時(shí)血清心肌酶變化明顯時(shí)，應(yīng)著重考慮患者創(chuàng)傷本身導(dǎo)致的心肌損傷，遇到此情況要密切觀察，注意保護(hù)心肌，必要時(shí)手術(shù)處理。本組患者血清cTnI和CK-MB檢查結(jié)果顯示，重創(chuàng)組比輕創(chuàng)組明顯升高，具有明顯的心肌損傷特異性。因此，盡早檢測cTnI和CK-MB對(duì)于排除胸部創(chuàng)傷中的心肌損傷有重要意義。

不同類型的閉合性心臟損傷臨床表現(xiàn)亦不相同，并發(fā)心臟破裂者多數(shù)因大量、快速失血而發(fā)生失血性休克，于現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡。大多數(shù)入院的非穿透性心臟創(chuàng)傷患者都表現(xiàn)有心臟壓塞或低血壓休克。輕癥表現(xiàn)的心肌挫傷患者一般采用吸氧、鎮(zhèn)靜、臥床休息等對(duì)癥治療，但需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時(shí)藥物控制心律失常，糾正心功能不全等，如無其他并發(fā)癥，多數(shù)患者均預(yù)后良好[10]。重癥患者應(yīng)以綜合治療為主，外傷性心肌梗死等切勿靜脈溶栓。對(duì)于低血壓休克時(shí)間長、心跳驟停者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行腦保護(hù)，防止植物狀態(tài)生存。有腹部、頭部等合并傷者應(yīng)在控制生命體征穩(wěn)定的情況下及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置?；颊叩皆汉笕∑脚P位，盡量避免再次搬動(dòng)患者，否則會(huì)加重患者的休克程度或引起心跳驟停。嚴(yán)重低心排血量需與急性心包填塞鑒別，要避免盲目剖胸而進(jìn)一步加重心臟損傷，加重心功能不全，導(dǎo)致死亡，需要加以注意。積極抗休克治療是搶救心臟創(chuàng)傷的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)快速建立靜脈通道，短時(shí)間內(nèi)建立3條靜脈通路或行深靜脈穿刺置管，快速擴(kuò)容，但當(dāng)血壓回升至90/60 mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)將輸液速度適當(dāng)放緩，控制血壓在正常水平的低限，防止血壓回升過快而使已凝血的心臟裂口再次出血，并且防止心臟壓塞進(jìn)一步加重[11]。心臟破裂傷一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)破裂口；心包積血、積液造成心包填塞者，應(yīng)及時(shí)作心包穿刺或心包開窗引流術(shù)；瓣膜及腱索斷裂應(yīng)盡早行修補(bǔ)或心臟瓣膜置換術(shù)。

總之，心臟創(chuàng)傷病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，特點(diǎn)是急、危、重，直接關(guān)系到患者生命，要求醫(yī)生能迅速根據(jù)傷情輕重緩急，在必要的輔助檢查后作出正確判斷，分秒必爭，采取針對(duì)性治療提高救治成功率?？焖贉?zhǔn)確的早期診斷、緊急有效搶救治療，對(duì)于挽救患者生命十分重要，故全面綜合的救治觀，對(duì)提高診療水平有非常大的促進(jìn)作用。

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Clinical diagnosis and treatment of 75 cases of nonpenetrating cardiac trauma.

XU Fei1,YANG Fan2,LIAO

Yong-hui3,JIA Wei4,YANG Lei4,QIAN Nian-song5,ZHAO Hong5.
1.Department of Radiation Oncology,PLA 302 Hospital,Beijing 100039,CHINA;2.Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi, CHINA;3.Department of Human Anatomy,the Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi,CHINA;4. Department of Hepatobiliary Surgery,Hainan Branch of PLA General Hospital,Sanya 571000,Hainan,CHINA;5. Department of Oncology,Hainan Branch of PLA General Hospital,Sanya 571000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the early diagnosis and treatment of nonpenetrating cardiac trauma.MethodsSeventy-five patients with cardiac trauma quantified by the score in pre-hospital trauma index(TI)were divided into three groups:mild to moderate injury group(n=36),severe injury group(n=23),and critical injury group(n=16). X-ray chest film,electrocardiogram,ultrasound,serum examination were checked within 24 hours after injury.The dynamic changes of cardiac troponin I(cTnI),cardiac troponin T(cTnT),cardiac enzymes(CK-MB)within 24 h,1 d,3 d,5 d were observed.Intensive care,control of arrhythmia,and appropriate treatment were performed.ResultsSeventy patients were cured and 5 died.ECG was found more sensitive than cTnI,cTnT,CK-MB in the evaluation of cardiac trauma,while cTnI,cTnT were more specific when they were abnormal.ConclusionNonpenetrating cardiac trauma is often misdiagnosed or ignored.The combined detection of cTnI,cTnT,CK-MB and ECG,as well as imaging can greatly improve the accuracy of early diagnosis.

Cardiac trauma;Myocardial damage;Nonpenetrating

R641

A

1003—6350（2014）08—1114—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0433

2013-08-26)

北京市科技新星資助計(jì)劃(編號(hào)：xx2013107)；解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(編號(hào)：2012FC-CXYY-4008)；三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目(編號(hào)：YW1304)

千年松。E-mail：qianniansong1@163.com