李樹浩，邱浩強(qiáng)

(廣東省普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 揭陽 515300)

腦梗死患者復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及復(fù)發(fā)預(yù)測模型構(gòu)建

李樹浩，邱浩強(qiáng)

(廣東省普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 揭陽 515300)

目的探討復(fù)發(fā)性腦梗死患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，構(gòu)建腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測模型。方法回顧性分析2008年1月1日至2011年12月31日確診的初發(fā)性腦梗死(First Cerebral Infarction，F(xiàn)CI)患者的病歷信息資料，并對患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行追蹤隨訪；運(yùn)用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的復(fù)發(fā)率，描繪患者的無復(fù)發(fā)生存曲線；采用多因素Cox回歸分析篩選影響患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立患者復(fù)發(fā)預(yù)測模型。結(jié)果共納入符合條件的腦梗死患者367例，隨訪1～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月。隨訪期間74例（20.2%）患者復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存時(shí)間1～32個(gè)月，1年、2年、3年累積無復(fù)發(fā)生存率分別為80.0%、66.3%、52.0%。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmoL/L是腦梗死患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。腦梗死患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)模型表達(dá)式為：h(t)=h0exp(2.559X1+1.978X2+1.901X2+1.331X4+ 1.719X5)。結(jié)論腦梗死復(fù)發(fā)是多因素影響的結(jié)果，年齡≥60歲、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmoL/L是主要危險(xiǎn)因素。針對可控因素進(jìn)行干預(yù)和治療是預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的重要途徑之一。

腦梗死；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素；COX回歸模型

oi:10.3969/j.issn.1003-6350,2014.08.0430

腦梗死(Cerebral Infarction，CI)是最常見的腦血管疾病之一，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[1-2]，且復(fù)發(fā)性腦梗死(Recurrent Cerebral Infarction，RCI)的致殘率、病死率均高于首次發(fā)病[3]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，初發(fā)性腦梗死(First cerebral infarction，F(xiàn)CI)治愈率、存活率不斷提高，死亡率逐漸下降，腦梗死復(fù)發(fā)病例也相應(yīng)增多，復(fù)發(fā)性腦梗死也越來越受到關(guān)注[4]。流行病學(xué)資料顯示，腦梗死患者第一個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為4%，第一年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為12%，20年累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為17.3%[5-6]。了解復(fù)發(fā)性腦梗死患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于識(shí)別高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，對患者的救治有重要的臨床意義。為此，本研究通過分析廣東省普寧華僑醫(yī)院近年來收治的初發(fā)性腦梗死患者的臨床及隨訪資料，探討其復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，構(gòu)建復(fù)發(fā)預(yù)測模型，為有效預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)提供相關(guān)科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)性收集2008年1月1日至2011年12月31日在廣東省普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的初發(fā)性腦梗死患者病歷信息資料。腦梗死的診斷參照第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行診斷，均經(jīng)頭部CT和/或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②各種原因?qū)е碌哪X部血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為急性發(fā)病，有明確的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；③癥狀和體征持續(xù)24 h以上無緩解；④頭部CT和/或MRI發(fā)現(xiàn)病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中、混合性腦卒中、瘤卒中患者；②心、肺、腎、肝臟功能不全者；③病歷資料不完善，無法進(jìn)行評價(jià)者；④對本研究不配合者。

1.2 研究方法回顧性收集患者的病歷信息資料，包括：①人口學(xué)特征，性別、年齡、身高、體重、婚姻狀況、文化程度等；②疾病特征，既往史評分、伴發(fā)疾病評分(參照第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議《伴發(fā)疾病評分及既往史評分》標(biāo)準(zhǔn))、OCSP分型(參照腦梗死牛津社區(qū)卒中項(xiàng)目分型診斷標(biāo)準(zhǔn))、神經(jīng)功能缺損程度評分(參照美國國立衛(wèi)生研究院制定的腦卒中量表評分，NIHSS)；③既往病史，高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作等；④家族史、吸煙史、飲酒史；⑤實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，血小板計(jì)數(shù)、尿酸、肌酐、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、血糖、血脂等。

1.3 隨訪通過隨訪主要獲取患者的復(fù)發(fā)情況及無復(fù)發(fā)生存時(shí)間。觀察起點(diǎn)為患者診斷確診時(shí)間，終點(diǎn)事件為患者出現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)，觀察截止時(shí)間為2013年6月30日；無復(fù)發(fā)生存時(shí)間是指從觀察起點(diǎn)患者確診到終點(diǎn)患者復(fù)發(fā)或觀察截止時(shí)所經(jīng)歷的時(shí)間。腦梗死復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有新的神經(jīng)功能缺損癥狀；②經(jīng)頭部CT和/或MRI證實(shí)有新的責(zé)任病灶；③癥狀、體征加重，既往腦梗死據(jù)本次發(fā)病時(shí)間>1個(gè)月，排除進(jìn)展性腦卒中。所有患者均采用電話方式進(jìn)行隨訪，患者未繼續(xù)就診、拒絕訪問或因搬遷等原因而失去聯(lián)系者都視為失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將患者的病歷信息及隨訪資料錄入Epidata3.0數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，運(yùn)用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的復(fù)發(fā)率，并繪制患者的無復(fù)發(fā)生存曲線。采用多因素Cox回歸分析篩選影響患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況2008年1月1日至2011年12月31日期間廣東省普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共收治初發(fā)性腦梗死患者418例，其中44例因資料不全影響數(shù)據(jù)結(jié)果而被剔除，7例因腦梗死或并發(fā)癥死亡而退出研究，最終納入符合條件的腦梗死患者367例?；颊呋举Y料見表1。

2.2 隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間為從疾病確診之日起至2013年6月30日，隨訪1～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月。隨訪期間74例(20.2%)患者復(fù)發(fā)，其中因腦梗死復(fù)發(fā)死亡11例，無復(fù)發(fā)生存時(shí)間1～32個(gè)月，中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間13個(gè)月，腦梗死患者1年、2年、3年累積無復(fù)發(fā)生存率分別為80.0%、66.3%、52.0%。無復(fù)發(fā)生存曲線見圖1。

表1 367例腦梗死患者基本情況[例（%）±s]

表1 367例腦梗死患者基本情況[例（%）±s]

數(shù)值變量性別男女年齡(歲)體重指數(shù)＜24 24≥28婚姻狀況未婚已婚/同居離異/分居/喪偶文化程度小學(xué)及以下中學(xué)大專本科及以上既往史評分(分)伴發(fā)疾病評分(分) NIHSS評分(分)高血壓糖尿病211(57.5) 156(42.5) 64.36±11.29 99(27.0) 220(59.9) 48(13.1) 65(17.7) 265(72.2) 37(10.0) 51(13.9) 156(42.5) 58(15.8) 102(27.8) 9.27±3.28 9.28±4.34 10.61±2.25 250(68.1) 73(19.9)變量冠心病心房顫動(dòng)短暫性腦缺血發(fā)作高血脂癥高同型半胱氨酸血癥煙霧病血管炎顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄/閉塞家族史吸煙史飲酒史血小板計(jì)數(shù)(×109/L)尿酸(μmol/L)肌酐(μmol/L) C反應(yīng)蛋白(μmol/L)同型半胱氨酸(μmol/L)空腹血糖(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)數(shù)值62(16.9) 22(6.0) 29(7.9) 42(11.4) 13(3.5) 9(2.5) 17(4.6) 26(7.1) 18(4.9) 66(18.0) 51(13.9) 229±67 298±102 65±37 20±17 13±9 6.9±3.5 4.99±1.05 1.90±1.29 3.06±0.95 1.40±0.37

圖1 腦梗死患者無復(fù)發(fā)生存曲線

2.3 腦梗死復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析以生存結(jié)局(腦梗死復(fù)發(fā))和生存時(shí)間(無復(fù)發(fā)生存時(shí)間)作為因變量，以各相關(guān)因素(人口學(xué)特征、疾病特征、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等)作為自變量，進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析(變量篩選方法：Forward：LR，變量入選標(biāo)準(zhǔn)=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1)，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmol/L是腦梗死患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 腦梗死患者復(fù)發(fā)的多因素Cox分析結(jié)果

2.4 腦梗死復(fù)發(fā)多因素預(yù)測模型根據(jù)多因素Cox回歸分析結(jié)果，擬合出腦梗死患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)模型表達(dá)式為：h(t)=h0exp(2.559X1+1.978X2+1.901X2+ 1.331X4+1.719X5)。該函數(shù)指數(shù)部分取值越大，則風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)h(t)越大，患者預(yù)后越差。預(yù)后指數(shù)(Prognostic index，PI)為：PI=2.559X1+1.978X2+1.901X2+1.331X4+ 1.719X5。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高、生活方式的轉(zhuǎn)變，腦梗死的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，發(fā)病年齡也逐漸年輕化[8]。流行病學(xué)研究表明[2，9]，中國每年有150～200萬新發(fā)腦卒中的病例，其中約70%為缺血性腦卒中；近10年我國腦梗死的發(fā)病率逐年上升，其中復(fù)發(fā)性腦梗死約占全部腦梗死的1/4。而初發(fā)性腦梗死急性期具有較高的復(fù)發(fā)率，相關(guān)研究顯示[10-11]，初發(fā)性腦梗死1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)14%～17%，10年累積復(fù)發(fā)率為40%，而本組患者3年累積復(fù)發(fā)率為20.2%。

本研究通過以醫(yī)院為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對初發(fā)性腦梗死患者進(jìn)行追蹤隨訪，應(yīng)用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析篩選腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并建立了患者復(fù)發(fā)模型及個(gè)體預(yù)后指數(shù)方程。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmol/L是腦梗死患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。年齡是腦梗死復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，王娟[4]研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上老人腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為60歲以下者的2.021倍，對于老年人群應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)監(jiān)測人群加以干預(yù)。循證資料研究表明[12]，高血壓病史是腦梗死復(fù)發(fā)的另一重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中高血壓史患者腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將增加1.978倍，收縮壓、舒張壓等指標(biāo)可能在腦梗死復(fù)發(fā)過程中起著不同的作用，因此，預(yù)防和控制高血壓將有助于控制腦梗死的復(fù)發(fā)。研究顯示[3]，有糖尿病病史的腦梗死患者與無糖尿病病史患者相比其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10.328倍，本研究中也得到類似的結(jié)果，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)稍低。我們的研究數(shù)據(jù)來自于一家二甲醫(yī)院，可能在患者的選擇上存在偏倚，提示我們針對糖尿病患者，在一級和二級預(yù)防中可以通過改善飲食結(jié)構(gòu)、改變生活習(xí)慣等控制血糖水平，降低復(fù)發(fā)性腦梗死的發(fā)生。心血管疾病也是影響腦梗死患者復(fù)發(fā)的重要因素，本研究中，既往有冠心病患者更容易發(fā)生復(fù)發(fā)(RR=1.331)?？偰懝檀肌?.17 mmoL/L即高血脂患者，其腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于無既往史患者，這與高血脂癥的疾病特征直接相關(guān)。

綜上所述，腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素廣泛而復(fù)雜，既包括年齡這類人口學(xué)因素，又與高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂癥等疾病因素密切相關(guān)。因此，對于初發(fā)性腦梗死患者，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)人口學(xué)特征指標(biāo)，盡量完善各項(xiàng)檢查，了解患者的基礎(chǔ)病變及既往史情況，有針對性的采取干預(yù)和治療措施，防治腦梗死患者復(fù)發(fā)。而通過本研究初步建立的預(yù)測模型，有助于識(shí)別腦梗死高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，對患者復(fù)發(fā)可能性做出初步判斷，對臨床治療方案的制定及后續(xù)治療有一定的指導(dǎo)意義。

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Study on the risk factors in recurrent cerebral infarction and the establishment of prediction model.

LI Shu-hao,

QIU Hao-qiang.
Department of Neurology,Puning Overseas Chinese Hospital,Jieyang 515300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of recurrent cerebral infarction and establish prediction model for recurrent cerebral infarction.MethodsWe retrospectively reviewed the charts of patients diagnosed with first cerebral infarction during the period from January 1,2008 to December 31,2011 and followed up the patients.Kaplan-Meier method was used to estimate recurrence rates and to plot relapse-free survival curves of patients at different levels of predictive factors.Multivariate Cox proportional hazards model was used to select independent risk factors of patients’relapse and establish prediction model for recurrent cerebral infarction.ResultsA total of 367 cases of cerebral infarction were included,followed up for 1 to 54 months,with a median follow-up time of 22 months.During the follow-up,74 patients(20.2%)relapse,with the relapse-free survival time of 1～32 months.The 1-year,2-year, 3-year cumulative recurrence-free survival rates were 80.0%,66.3%,52.0%,respectively.Multivariate Cox proportional hazards regression analysis found that age≥60 years,history of hypertension,diabetes,coronary heart disease,total cholesterol≥5.17 mmol/L were the independent risk factors for recurrence with cerebral infarction(P＜0.05).The risk of recurrence in patients with cerebral infarction function model expression was.ConclusionRecurrent cerebral infarction is the result of many factors.Age≥60 years,history of hypertension,diabetes,coronary heart disease,total cholesterol≥5.17 mmol/L are the major risk factors.Intervention and treatment of the controllable factors is one of the important ways to prevent the recurrence of cerebral infarctione.

Cerebral infarction;Recurrence;Risk factors;COX regression model

R743.33

A

1003—6350（2014）08—1102—03 d

2013-09-17)

邱浩強(qiáng)。E-mail：pnlsh@126.com