譚彬

湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南岳陽 414000

重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的療效觀察

譚彬

湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南岳陽 414000

目的 探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的療效。 方法 選擇本院重型腦外傷患者120例，根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組各60例，對(duì)照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上行小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位手術(shù)。 結(jié)果 治療組在術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者隨訪6個(gè)月，治療組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，而死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位能降低顱內(nèi)壓，提高減壓效果，有利于改善患者預(yù)后。

重型腦外傷；小腦幕切跡疝；術(shù)中復(fù)位

重型腦外傷患者病情嚴(yán)重，其死亡率和致殘率在各部位、各器官損傷中居第一位[1]。重型腦外傷可導(dǎo)致卡入小腦幕裂孔的腦組織直接壓迫腦干，形成腦干缺血、水腫、壞死，腦脊液循環(huán)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈受壓，顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者死亡[2]。在治療中，需要積極進(jìn)行常規(guī)開顱血腫清除和去骨板減壓術(shù)，同時(shí)也要進(jìn)行小腦幕切跡緣切開與術(shù)中復(fù)位，直接使腦疝組織復(fù)位，解除腦干受卡，改善預(yù)后[3-4]。本文探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2012年12月本院收治的重型腦外傷患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合重型腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；明確頭部外傷史；年齡<70歲；預(yù)計(jì)存活期>1周；出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，瞳孔散大時(shí)間均≤2 h；合并嚴(yán)重低氧血癥或休克；合并嚴(yán)重多發(fā)傷；患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。全部入組患者中，男81例，女39例，年齡13～68歲，平均（45.13±2.36）歲。GCS評(píng)分：9～10分25例，6～8分59例，3～5分36例。致病原因：交通事故傷94例，暴力打擊傷13例，高空墜落傷13例。頭顱CT表現(xiàn)（可合并）：腦內(nèi)血腫73例，硬膜外血腫35例，顱骨線性骨折41例，硬膜下血腫12例，顱底骨折腦脊液耳鼻漏8例。瞳孔散大情況：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大80例，雙側(cè)瞳孔散大40例。根據(jù)治療方法不同全部患者分為治療組與對(duì)照組各60例，兩組性別、年齡、致病原因、頭顱CT表現(xiàn)與瞳孔散大情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組都給予血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。在此基礎(chǔ)上治療組直視下行小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位，在復(fù)位中，逐步顯露小腦幕裂孔及腦干，使用強(qiáng)力脫水劑降顱內(nèi)壓后，將充滿水的洗耳球（已滅菌）放置顱中窩底，擠壓洗耳球向底部沖水，利用浮力使卡入小腦幕切跡的葉鉤進(jìn)行復(fù)位，解除對(duì)腦干的壓迫，此時(shí)可見腦脊液自天幕裂孔涌出，表明嵌頓松解，腦脊液循環(huán)恢復(fù)。所有患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，常規(guī)給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、5 d進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，觀察兩組顱內(nèi)壓改變情況，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行預(yù)后情況判定。良好：恢復(fù)正常生活，輕度功能缺損；中度致殘：部分恢復(fù)工作能力；重度致殘：頭腦清晰，日常生活需要人照顧；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓的比較

治療組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓的比較（mm Hg，±s）

表1 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓的比較（mm Hg，±s）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d治療組對(duì)照組P 值6 0 6 0 1 4 . 6 0 ± 4 . 9 6 1 7 . 6 5 ± 4 . 2 5 < 0 . 0 5 1 5 . 6 0 ± 3 . 6 3 1 7 . 9 5 ± 2 . 9 1 < 0 . 0 5 1 3 . 6 5 ± 3 . 0 1 1 6 . 2 0 ± 2 . 9 7 < 0 . 0 5

2.2 兩組預(yù)后情況的比較

所有患者隨訪6個(gè)月，治療組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，而死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組預(yù)后情況的比較（n）

3 討論

重型腦外傷患者病情重、致殘率高、恢復(fù)過程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，如何進(jìn)一步提高此類患者的救治成功率，降低致殘率成為臨床研究的重點(diǎn)。傳統(tǒng)治療多采用手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷灶及去骨瓣減壓，但是患者預(yù)后并不理想[5]。

小腦幕是大腦與小腦間具有帳篷樣結(jié)構(gòu)的硬腦膜重疊，其外側(cè)緣附著在蝶骨的后床突和巖骨嵴。幕頂前方的開口稱為切跡，向前一直延伸至蝶骨體，其為中腦、血管循環(huán)的共同通路，系幕上下間隙的唯一通道。小腦幕切跡疝一旦發(fā)生，顳葉溝回的腦組織卡入小腦幕裂孔，不僅壓迫腦干和中腦導(dǎo)水管，同時(shí)還卡壓大腦后動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)，大腦后動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間卡壓可發(fā)生動(dòng)脈閉塞，有一定程度動(dòng)脈硬化的老年患者更易出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞[6]。

本文治療組患者行術(shù)中復(fù)位，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)了腦疝區(qū)域的正常解剖關(guān)系，利于早期解除腦干壓迫，早期恢復(fù)腦組織血供，迅速改善腦脊液循環(huán)，能有效避免腦疝后腦干的進(jìn)一步水腫和腫脹，有效減輕顱內(nèi)壓，也有利于減輕大腦后動(dòng)脈閉塞所產(chǎn)生的不良后果[7]。本文治療組患者術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓都明顯低于對(duì)照組（P<0.05），隨訪6個(gè)月，治療組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，而死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。同時(shí)在應(yīng)用中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)操作精細(xì)，上抬顳葉底部的時(shí)機(jī)必須選擇在妥善處理顱內(nèi)病變并充分降顱內(nèi)壓后，在鏡下輕柔地進(jìn)行操作，主要依靠生理鹽水浮力進(jìn)行腦疝復(fù)位，避免擠壓腦干造成醫(yī)源性損傷，此外麻醉配合亦非常重要[8]。在重型腦外傷合并小腦幕切跡疝的手術(shù)中，嵌頓腦組織復(fù)位只是手術(shù)的一個(gè)環(huán)節(jié)，像血腫清除、壞死腦組織清除、活動(dòng)性出血控制等，均要求精細(xì)操作，尤其是小腦幕裂孔緣要嚴(yán)格直視下止血[9]。

綜上所述，重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位能有效降低顱內(nèi)壓，提高減壓效果，從而利于改善患者預(yù)后。

[1]余輝，陳世潔，吳明燦，等.腦疝復(fù)位術(shù)救治外傷性顳葉鉤回疝[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（11）：666-668．

[2]邱峰松，陳宏頡，鄭兆聰，等.腦外傷合并小腦幕切跡疝術(shù)中復(fù)位的體會(huì)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（11）：1380-1381.

[3]劉衛(wèi)華，周紅利．滑車神經(jīng)行經(jīng)小腦幕側(cè)方區(qū)域的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（3）：683-685.

[4]Li LM，Timofeev I，Czosnyka M，et al．Review article：the surgical approach to the management of increased intracranial pressure after traumatic brain injury[J].Anesth Analg，2010，11（1）：736-748．

[5]Chibbaro S，Marsella M，Romano A，et al.Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury:experience with 80 cases[J].J Neurosurg，2008，10（8）：74-79．

[6]馬欣，華揚(yáng)，賈建平，等.腦靜脈系統(tǒng)血栓患者的腦血流動(dòng)力學(xué)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，38（2）：101-103.

[7]CaiXJ，WangYH，ChenZL，etal.Clinicalapplicationoftentorium cerebelli hiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J].Chin J Traumatol，2011，4（2）：82-85.

[8]王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：142-148．

[9]Park HK，Chu K，Lee ST，et al．Granulocyte colony-stimulating factor induces sensorimotor recovery in intraeerebral hemorrhage[J].Brain Res，2013，1041（2）：125-131．

The efficacy observation of tentorial hernia intra-operative reset in the severe brain trauma

TAN Bin
Department of Neurosurgery,the Second People′s Hospital of Yueyang City in Hunan Province,Yueyang 414000,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of tentorial hernia intra-operative reset in the severe brain trauma patients.Methods120 patients with severe brain trauma in our hospital were selected,and all patients were divided into treatment group and control group according to different treatment methods,the control group was treated with traditional surgery,on the basis,the treatment group was given tentorial hernia intra-operative reset.ResultsIn1,3,5 d after treatment,the intracranial pressure of the treatment group were significantly lower than the control group (P<0.05). All patients were followed for six months,the prognosis good rate in the treatment group was significantly higher,while the mortality rate was significantly lower than that in control group(P<0.05).ConclusionTentorial hernia intra-operative reset in the severe brain trauma patients can reduce intracranial pressure,improve decompression effect,thus it is contributing for improving the prognosis.

Severe brain trauma;Tentorial hernia;Intra-operative reset

R651.1+5

B

1674-4721（2014）02（a）-0160-02

2013-12-09本文編輯：魏玉坡）