劉臣先

江西省萬(wàn)年縣中醫(yī)院，江西萬(wàn)年 335500

體外沖擊波碎石配合中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系結(jié)石的臨床研究

劉臣先

江西省萬(wàn)年縣中醫(yī)院，江西萬(wàn)年 335500

目的 探討泌尿系結(jié)石體外沖擊波碎石后中藥排石的臨床療效和1年后結(jié)石復(fù)發(fā)情況。 方法 篩選泌尿系結(jié)石直徑≥10 mm的患者780例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各390例，兩組患者均先行體外沖擊波碎石后分別接受中西醫(yī)結(jié)合和純西醫(yī)治療，40 d后觀察兩組患者的臨床排石治愈率、療程、1年后結(jié)石復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果治療組腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石治愈率均明顯高于對(duì)照組，療程縮短，復(fù)發(fā)率低（P＜0.05）。 結(jié)論 泌尿系結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石后再行中西醫(yī)結(jié)合治療，排石治愈率高，使很多具備手術(shù)指征的患者可以通過(guò)碎石非侵入性治療而治愈。降低手術(shù)治療率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療費(fèi)用及患者的痛苦，具有創(chuàng)傷小、病程短、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療泌尿系結(jié)石的理想選擇。

體外沖擊波碎石；中西醫(yī)結(jié)合；泌尿系結(jié)石

泌尿系結(jié)石是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，又稱尿石癥，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，為泌尿系常見(jiàn)病之一?？砂l(fā)生于泌尿系統(tǒng)任何部位，但多原發(fā)于腎臟[1]。其臨床表現(xiàn)為發(fā)病突然、劇烈腰痛、疼痛多呈持續(xù)性或間歇性，并沿輸尿管向髂窩、會(huì)陰及陰囊等處放射；出現(xiàn)血尿或膿尿，排尿困難或尿流中斷等。本科2008年7月～2012年7月篩選泌尿系結(jié)石直徑≥10 mm患者780例，先行體外沖擊波碎石，再采用中西醫(yī)結(jié)合治療排石，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科篩選泌尿系結(jié)石患者780例，所有患者結(jié)石直徑均≥10mm，其中腎結(jié)石330例、輸尿管結(jié)石325例、膀胱結(jié)石125例。入選患者均經(jīng)B超證實(shí)在腎臟、輸尿管、膀胱處有單發(fā)結(jié)石；病史10個(gè)月～7年。將所有患者隨機(jī)分成兩組，治療組390例，男258例，女132例；年齡17～72歲、平均（44.0±2.2）歲。對(duì)照組390例，男255例，女135例；年齡18～70歲，平均（43.0±2.7）歲。兩組患者的性別、年齡、病種、病情、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體外沖擊波碎石術(shù)治療 兩組患者均先采用廣州白云山生產(chǎn)BYS型B超定位數(shù)碼顯示型體外沖擊波碎石機(jī)碎石。術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓。血壓≥160/100 mm Hg者，先將血壓降至正常然后再行碎石治療；對(duì)于重度腎積水者檢查腎功能；血小板≤50×109/L者要檢測(cè)凝血時(shí)間；少數(shù)合并嚴(yán)重泌尿系感染者碎石前先靜脈滴注消炎藥3 d以消除組織水腫；＞60歲者常規(guī)查心電圖等。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管中段結(jié)石、下段結(jié)石、膀胱結(jié)石需中度充盈膀胱；腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石無(wú)需充盈膀胱。常用體位：俯臥位、斜側(cè)臥位、仰臥位。碎石電壓：腎結(jié)石6～6.5 kV；輸尿管、膀胱結(jié)石6.5～7 kV。每次碎石治療次數(shù)：腎結(jié)石≤2000次；輸尿管、膀胱結(jié)石≤2500次。碎石次數(shù)：腎結(jié)石2～4次；輸尿管、膀胱結(jié)石1～3次。2次治療間隔時(shí)間：腎結(jié)石10 d；輸尿管、膀胱結(jié)石7 d。

1.2.2 體外沖擊波碎石術(shù)后治療 對(duì)照組給予西藥平痛新40 mg溶于5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注，然后用20%甘露醇250 ml 30 min內(nèi)滴完，有感染者給予氨芐青霉素抗感染治療。治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上給予自擬中藥排石湯治療。腎結(jié)石方：琥珀10 g、鱉甲15 g、核桃仁30 g、金錢草30 g、生薏苡仁30 g、石葦30 g、滑石30 g、雞內(nèi)金25 g、海金沙30 g；輸尿管、膀胱結(jié)石方：炮山甲10 g、海金砂30 g、木通10 g、萹蓄10 g、車前子10 g、滑石30 g、牛膝10 g、金錢草30 g。尿血加小薊15 g、生地10 g、血余炭10 g、丹皮10 g；腰脅少腹疼痛較甚者，加續(xù)斷20 g、臺(tái)烏10 g；小便不利或尿痛者加瞿麥10 g、黃柏10 g；劇烈腎絞痛加乳香10 g、沒(méi)藥10 g、五靈脂10 g、生蒲黃10 g。上方根據(jù)結(jié)石部位不同選擇不同方劑，若腎結(jié)石已排至輸尿管則改服輸尿管、膀胱結(jié)石方，根據(jù)病情隨證加減，每日1劑，水煎服，每次150 ml，每日2次，溫服。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)石排出，B超復(fù)查泌尿系無(wú)結(jié)石，癥狀消失為治愈；B超復(fù)查結(jié)石變小或僅位置下移，癥狀減輕為好轉(zhuǎn)；B超復(fù)查結(jié)石無(wú)變化，癥狀無(wú)變化為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

所有患者均于40 d后復(fù)查B超統(tǒng)計(jì)療效。一次性排空時(shí)間：腎結(jié)石為10 d；輸尿管、膀胱結(jié)石為7 d。治療組患者的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石治愈率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者療程的比較

治療組、對(duì)照組治愈患者療程：腎結(jié)石（17±10）、（26±12）d；輸尿管結(jié)石（12±7）、（17±8）d；膀胱結(jié)石（12±5）、（15±7）d。治療組患者腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石的療程均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

碎石后治療組、對(duì)照組并發(fā)癥：腎、輸尿管、膀胱結(jié)石碎石后均有暫時(shí)性血尿；皮膚淤點(diǎn)或淤斑分別為69、70例；腎絞痛分別為120、117例；腎血腫分別為0、1例；無(wú)死亡病例。兩組患者的并發(fā)癥情況相似。

2.4 術(shù)后隨訪

所以入選的術(shù)后治愈患者1年后均進(jìn)行B超復(fù)查：治療組3例腎結(jié)石患者復(fù)發(fā)；對(duì)照組25例腎結(jié)石患者復(fù)發(fā)，9例輸尿管結(jié)石患者復(fù)發(fā)；兩組膀胱結(jié)石均無(wú)復(fù)發(fā)。兩組比較，治療組患者腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前多采用的體外沖擊波碎石術(shù)由于顯效快、安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受，被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。但體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石及近端輸尿管結(jié)石后排石率、復(fù)發(fā)率也越來(lái)越受到人們的重視，其遠(yuǎn)期安全性正受到質(zhì)疑[2]。因此，碎石技巧及碎石后采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療意義重大。

3.1 碎石技巧及注意事項(xiàng)

碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)[3-4]。體外沖擊波碎石B超定位是關(guān)鍵，必須準(zhǔn)確、直接影響治療效果。對(duì)于輸尿管中段結(jié)石或體型肥胖者由于腸道氣體干擾有時(shí)B超顯示不清楚，影響定位準(zhǔn)確性。筆者的經(jīng)驗(yàn)是先大致定位，用低電壓5 kV沖擊200次左右后可明顯減輕腸道氣體干擾，再準(zhǔn)確定位，升高電壓復(fù)碎。對(duì)于個(gè)別低電壓沖擊無(wú)法改善腸道氣體干擾者，可口服甘露醇50～100 ml，排便后腸道氣體可明顯減輕，再?gòu)?fù)碎。

碎石沖擊500次左右后應(yīng)停機(jī)復(fù)查B超，看結(jié)石是否移位，然后再重新定位。因?yàn)橛胁糠州斈蚬芙Y(jié)石，質(zhì)體不硬，病史不長(zhǎng)無(wú)反復(fù)感染，結(jié)石多與輸尿管無(wú)粘連，碎石效果非常迅速，在碎石過(guò)程中就有移位。

對(duì)巨大腎結(jié)石，碎石后要住院觀察幾天，讓患者多休息，使結(jié)石緩緩排入輸尿管，不然會(huì)使細(xì)碎石迅速大量涌入輸尿管引起“石街”，梗阻尿路并使患者不適，如若不慎已形成“石街”，可從下而上分段高壓復(fù)碎，可減輕患者的不適癥狀。

碎石后1 d內(nèi)又發(fā)生腎絞痛者，可先行B超復(fù)查，如腎結(jié)石移至輸尿管；輸尿管結(jié)石位置已明顯下移，可立即復(fù)碎，能迅速消除癥狀，術(shù)后要加強(qiáng)抗炎。

輸尿管上段結(jié)石距腎門較近者（≤40 mm），碎石后要囑咐患者不能彎腰，以免碎石倒入腎臟。

3.2 根據(jù)超聲顯像初步判斷結(jié)石成分、大小，決定治療方案并進(jìn)行臨床療效分析

通過(guò)比對(duì)觀察發(fā)現(xiàn)，B超顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)后伴聲影的結(jié)石（直徑10～15 mm），質(zhì)體較硬，碎石后顆粒較大，形態(tài)不規(guī)則，有棱角，排石過(guò)程中容易嵌頓，引發(fā)劇痛，排石相對(duì)較困難，復(fù)碎頻率高。若為腎結(jié)石復(fù)發(fā)率高，可能會(huì)殘留一些不規(guī)則小結(jié)石于腎竇內(nèi)，B超檢查容易漏診。本研究中對(duì)照組部分輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)者均為此類型結(jié)石，排石力度不夠、不徹底，殘留小結(jié)石因有棱角，不會(huì)引起輸尿管梗阻，B超檢查容易遺漏。

B超顯示相對(duì)高回聲光團(tuán)后伴淺聲影的結(jié)石，質(zhì)體多較脆，碎石后顆粒較小，形態(tài)多規(guī)則，排石過(guò)程容易，亦不易嵌頓，復(fù)碎頻率低。若為腎單個(gè)結(jié)石，碎石后服中藥10 d，絕大多數(shù)可排至輸尿管，若為輸尿管、膀胱結(jié)石，一次性排空率高。

本研究中無(wú)效患者中，腎結(jié)石直徑≥15 mm；輸尿管結(jié)石直徑≥20 mm；膀胱結(jié)石直徑≥25 mm，碎石2～4次結(jié)石無(wú)變化。通常上尿路結(jié)石以草酸鈣、磷酸鈣為主；下尿路結(jié)石以尿酸鈣、磷酸鎂氨為主[5]。如草酸鈣、磷酸鈣或其他成分混合的結(jié)石，較為堅(jiān)硬，透聲性極差，聲像圖僅能顯示結(jié)石的表面或前部輪廓，在聲像圖上顯示為弧形帶狀強(qiáng)回聲，后伴明顯聲影[6]。對(duì)于此類腎結(jié)石直徑≥15 mm；輸尿管結(jié)石直徑≥20 mm；膀胱結(jié)石直徑≥25 mm，應(yīng)采取手術(shù)治療為妥。此類結(jié)石質(zhì)硬，體積大，形成時(shí)間較長(zhǎng)，位于腎、輸尿管內(nèi)的又不易移動(dòng)，易與周圍組織形成粘連。如以尿酸、胱氨酸和黃嘌呤成分為主的結(jié)石，密度較低，透聲性較好，可呈點(diǎn)狀或團(tuán)狀高回聲或強(qiáng)回聲，聲像圖可顯示結(jié)石的全貌，后方無(wú)明顯聲影或聲影較弱[6]，此類結(jié)石無(wú)論大小均可通過(guò)體外沖擊波碎石再行中西醫(yī)結(jié)合排石而治愈。雖然此類體積大的結(jié)石，形成時(shí)間亦長(zhǎng)，不易移動(dòng)，同樣也與周圍組織形成粘連，但其質(zhì)體脆，碎石后B超復(fù)查，結(jié)石形態(tài)明顯改變，顆粒較小、規(guī)則，碎石過(guò)程中結(jié)石在腎或輸尿管內(nèi)就已有移位，已爭(zhēng)脫與周圍組織大部分粘連，故容易排出。所以碎石前應(yīng)初步了解結(jié)石成分、分析病情，決定治療方案。

3.3 自擬中藥排石湯排石功效剖析及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)注意事項(xiàng)

泌尿系結(jié)石屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué) “石淋”“沙淋”“血淋”“腰痛”等范疇[1]。其核心病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，濕熱久蘊(yùn)，熬尿成石，膀胱氣化失司。治療應(yīng)以清熱利濕，排石通淋為主。腎結(jié)石方中滑石、海金沙、金錢草清熱利濕，通淋排石；雞內(nèi)金不僅有健胃消食作用，更有磨堅(jiān)化石之功效[7]，為治療石淋之要藥。金錢草對(duì)細(xì)小、手術(shù)或體外碎石后尿結(jié)石的治療作用較好，效果明顯。相關(guān)藥理研究結(jié)果顯示，金錢草的抗結(jié)石機(jī)制為通過(guò)增加患者的排尿次數(shù)和排尿量，增加患者體內(nèi)的輸尿管內(nèi)壓，進(jìn)而使結(jié)石不斷向下推移；通過(guò)促進(jìn)患者的輸尿管蠕動(dòng)，將下移的結(jié)石順利排出。還可抑制患者體內(nèi)的慢性炎癥，修復(fù)已損傷的腎細(xì)胞，積極防治結(jié)石復(fù)發(fā)，并最終達(dá)到治療結(jié)石的目的[8]。金錢草還有酸化尿液的作用，可促進(jìn)堿性條件下的尿路結(jié)石溶解[9]。琥珀行氣化瘀有溶石、排石雙重功效，且能緩解腎絞痛；核桃仁、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，并可松解結(jié)石與局部組織粘連。行氣化瘀配合軟堅(jiān)散結(jié)，旨在消積磨堅(jiān)，發(fā)揮使結(jié)石裂解、下移，最終排出體外的效應(yīng)[10]。較大結(jié)石在上尿路滯留日久，發(fā)生炎癥甚至輸尿管全層炎癥或周圍炎，并有不同程度的梗阻積水，結(jié)石難以移動(dòng)。腎積水加重則危害腎功能。對(duì)此類病例運(yùn)用行氣化瘀軟堅(jiān)之法，治療8～10 mm的上尿路結(jié)石，排石率達(dá)67%[11]。石葦協(xié)同金錢草、海金沙、滑石利尿通淋，加強(qiáng)排石作用。生薏苡仁利水勝濕兼有健脾，同時(shí)還有一定的溶石效果。輸尿管、膀胱結(jié)石方中車前子、木通清熱利濕，化石通淋，消腫止痛，利尿止血，合用萹蓄加強(qiáng)利水通淋。牛膝活血化瘀，行氣止痛，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，利尿通淋，引藥下行。炮山甲攻堅(jiān)散結(jié)，性善走竄，利用其性促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，排出結(jié)石。平痛新可松弛輸尿管平滑肌；甘露醇有強(qiáng)滲利尿作用，可增加排尿量，增加輸尿管內(nèi)壓力，可加速結(jié)石排出。中藥相佐西藥可產(chǎn)生非常好的協(xié)同作用，可以使細(xì)碎石排得更快更徹底，減少殘留小結(jié)石，明顯提高療效，縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)。同時(shí)，堅(jiān)持長(zhǎng)期合理膳食治療，以達(dá)補(bǔ)偏救弊的目的。尿石癥患者應(yīng)根據(jù)熱量的需要限制超額的營(yíng)養(yǎng)，動(dòng)物蛋白攝入要適量，保持每日攝入量85 g左右；要控制精制食糖的攝入；禁食菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等。養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，多飲水可以稀釋尿液，降低尿內(nèi)結(jié)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石形成及促進(jìn)尿石排出，可有效抑制結(jié)石復(fù)發(fā)。

本研究中所用治療之方法，經(jīng)過(guò)大量臨床病例驗(yàn)證，顯效快，安全系數(shù)高，創(chuàng)傷小，方法簡(jiǎn)便，中藥相佐西藥，藥力大大增強(qiáng)，排石更徹底，治愈率高，遠(yuǎn)期效果好。各級(jí)醫(yī)院均適用，是目前治療泌尿系結(jié)石的優(yōu)先治療方法，可以推廣使用。

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Clinical study of extracorporeal shock wave lithotripsy combined with integrated traditional Chinese and Western medicine therapy in the treatment of urinary calculi

LIU Chen-xian
Hospital of Traditional Chinese Medicine in Wannian County,Jiangxi Province,Wannian 335500,China

ObjectiveTo explore the clinical curative effect and calculi recurrence 1 years later of urinary calculi after extracorporeal shock wave lithotripsy combined with Chinese medicine row of calculi.Methods780 patients with urinary calculi and the calculi over 10 mm in diameter were randomly divided into treatment group and control group,each group of 390 cases.Both groups of patients were firstly treated with extracorporeal shock wave lithotripsy,then,the patients in the treatment group were treated with integrated traditional Chinese and Western medicine therapy,and the control group with pure western medicine treatment.The clinical cure rate for calculi and the course of treatment and the relapse of eliminating calculi after 1 year were observed after 40 days.ResultsThe cure rates of kidney calculi, ureteral calculi and bladder calculi in the treatment group was significantly higher than that of the control group respectively,with the shorter course of treatment and lower relapse rate(P<0.05).ConclusionAfter crushing calculi by adopting extracorporeal shock wave lithotripsy and then removing calculi by using integrated traditional Chinese and Western medicine therapy,the cure rate is high so that most patients with indication for surgery can be cured by adopting noninvasive therapy in the treatment of calculi.With the characteristics of minimal invasive,short course of disease, fast rehabilitation and low relapse rate,this method can not only decrease the rate of surgical treatment and reduce medical risks,but also help to lighten medical costs and relieve pain of patients,which is the ideal choice for curing urinary calculi.

Extracorporeal shock wave lithotripsy;Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy;Urinary calculi

R691.4

A

1674-4721（2014）02（a）-0041-04

2013-11-14本文編輯：林利利）