張國(guó)平 王翼華

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

引起腎功能異常的甲狀腺功能減退癥的臨床特點(diǎn)分析

張國(guó)平 王翼華

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

目的 探討引起腎功能異常的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床特點(diǎn)。對(duì)象 選取近5年來(lái)本科診治的19例引起腎功能異常的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取30例腎功能正常的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者為對(duì)照組。方法 所有患者入院后常規(guī)檢查甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、腎功能、GFR，并排除其他引起腎功能異常的疾病，口服左甲狀腺片治療，分別于2、4、6周時(shí)復(fù)查T(mén)POAb、TT3、TT4、hTSH、SCr、血β2-球蛋白，同時(shí)計(jì)算GFR。結(jié)果 TT3、TT4同GFR呈正相關(guān)，同Scr、血β2-球蛋白水平呈負(fù)相關(guān),尤其是TT3相關(guān)性更強(qiáng)。結(jié)論 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎引起腎功能異常與TT3、TT4水平尤其是TT3水平直接相關(guān)，隨著TT3、TT4尤其是TT3水平的升高，反應(yīng)腎功能各項(xiàng)指標(biāo)都好轉(zhuǎn)，在甲狀腺功能完全恢復(fù)正常后，腎功能各項(xiàng)指標(biāo)亦完全恢復(fù)正常，即甲狀腺功能減退癥引起腎功能異常為可逆性。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；腎功能不全；左甲狀腺素片

隨著人民生活節(jié)奏的改變、飲食中碘含量的增多及環(huán)境污染的加重，由自身免疫性甲狀腺炎引起的甲狀腺功能減退癥發(fā)生率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)。而自身免疫性甲狀腺炎中最常見(jiàn)的是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）。由于該病起病隱蔽、發(fā)展緩慢、癥狀多無(wú)特異性，早期極易漏診，亦長(zhǎng)期誤診。部分患者因浮腫原因待查就診診斷為甲狀腺功能減退，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全。該類患者在臨床上較少見(jiàn)，亦有極個(gè)別病例報(bào)道?，F(xiàn)將本科就診該類患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本科自2008年7月至2013年10月因不明原因浮腫就診診斷為橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退癥引起腎功能不全的19例患者為研究對(duì)象，同時(shí)隨機(jī)選擇30例橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退癥腎功能正常的患者為對(duì)照組。所有患者皆根據(jù)人民衛(wèi)生出版社《第七版內(nèi)科學(xué)》橋本甲狀腺炎及甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為橋本甲狀腺炎引起甲狀腺功能減退癥，并排除合并慢性腎病、風(fēng)濕免疫疾病、心功能不全、嚴(yán)重肝病、應(yīng)用腎毒性藥物、低蛋白血癥、應(yīng)用激素等情況。研究者中女性17例，男性2例，平均年齡（45.2±6.5）歲，病程（1.6± 0.9）年。對(duì)照組中女性23例，男性7例，平均年齡（43.7±7.3）歲，病程（1.8±1.1）年。二者平均年齡、病程P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者就診時(shí)常規(guī)檢查T(mén)POAb（0.16～10 IU/mL）、TT3（1.34～2.73 nmol/L）、TT4（78.38～157.4 nmol/L）、hTSH（0.34～5.6 mU/L）、SCr（40～98 μmol/L）、血β2-球蛋白（0.8～3 mg/L），GFR采用我國(guó)改良的MDRD方程計(jì)算：GFR[mL/（min·1.73m2）]=186 ×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203（女性×0.724）×（中國(guó)人× 1.233）。就診時(shí)研究組TT3（0.47±0.19）、TT4（0.47±0.19）、SCr（147.6±42.1）、血β2-球蛋白（7.2±2.8）、GFR（75.5± 9.7），對(duì)照組TT3（0.73±0.28）、TT4（59.87±15.81）、SCr（69.3 ±19.5）、血β2-球蛋白（4.5±2.7）、GFR（91.7±6.3），兩組間對(duì)比P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組TPOAb（298±76）、hTSH（76.8±23.5），對(duì)照組TPOAb（279±59）、hTSH（65.1±20.7），兩組間比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

患者入院后口服左甲狀腺素片（優(yōu)甲樂(lè)），起始量25～50 μg，每1～2周增加25～50 μg，6周時(shí)劑量達(dá)到75～150 μg。

分別于3周、6周復(fù)查T(mén)POAb、TT3、TT4、hTSH、SCr、血β2-球蛋白，計(jì)算GFR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示。于3、6周各項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3周時(shí)兩組間TT3、GFR、血β2-球蛋白P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TT4、TPOAb、hTSH水平及Scr，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

6周時(shí)兩組間TT3、TT4、BUN、Scr、GFR、血β2-球蛋白、TPOAb、hTSH，P值＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 結(jié) 論

反應(yīng)腎功能情況的指標(biāo)Scr、血β2-球蛋白、GFR與TT3、TT4直接相關(guān)，尤其是與TT3明顯相關(guān)，表現(xiàn)為T(mén)T3、TT4與Scr、血β2-球蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，與GFR呈正相關(guān)，在TT3完全正常后反應(yīng)腎功能的指標(biāo)GFR完全恢復(fù)正常。但Scr、血β2-球蛋白、GFR與TPOAb、hTSH無(wú)明顯相關(guān)性。

甲狀腺功能減退癥是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合征，其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。原發(fā)性甲減占全部甲減的95%以上。自身免疫性甲狀腺疾病是臨床中常見(jiàn)引起原發(fā)性甲減的原因。而橋本甲狀腺炎又是最常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病。本病的特征是存在高滴度的TPOAb，TPOAb具有抗體依賴介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用[1]。通過(guò)細(xì)胞毒作用引起甲狀腺濾泡破壞導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥。甲狀腺功能減退是緩慢發(fā)生、逐漸進(jìn)展的，加上甲狀腺功能減退的癥狀經(jīng)常缺乏特異性，癥狀多輕微，極易誤診、漏診。長(zhǎng)期甲減因TT3、TT4尤其是具有生物活性的TT3水平低下引起粘多糖分解減少造成大量粘多糖在皮膚、心臟及腎臟等組織間沉積，粘多糖可吸收大量水分及鹽類，從而引起黏液性水腫，引起有效血容量減少、心肌收縮功能降低、心排血量減少，后者更加重有效血容量不足，腎臟黏液性水腫增加腎灌注阻力，同時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受損，腎臟組織代謝遲鈍導(dǎo)致腎小球面積減少[2]，以上原因直接導(dǎo)致腎臟血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)濾降低、腎小管重吸收和分泌功能低下[3]。再加上甲減時(shí)甲狀腺激素本身的正性肌力、正性頻率、正性心排血量、血管舒張、降低血流阻力、增加血流量作用消失[4]，加重腎功能損傷。應(yīng)用左甲狀腺素片（優(yōu)甲樂(lè)）治療后減輕了粘多糖沉積，組織水腫、心肌收縮功能得到改善，引起有效血容量增加、腎灌注量增加、尿量增加，腎功能得到改善。本研究發(fā)現(xiàn)反應(yīng)腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)在補(bǔ)充左甲狀腺素片后隨TT3、TT4尤其是具有生物活性的TT3水平的升高而逐漸好轉(zhuǎn)，但與TPOAb、hTSH水平無(wú)明顯相關(guān)性。且研究組中19例患者經(jīng)治療后腎功能完全恢復(fù)正常，即甲狀腺功能減退癥引起腎功能異常為可逆性。

表1 3周時(shí)兩組間各指標(biāo)的比較結(jié)果

表2 6周時(shí)兩組間各指標(biāo)的比較結(jié)果

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010: 722-727.

[2] 候亞莉,鄧紅艷.甲狀腺功能及腎功能在甲狀腺疾病中的相關(guān)分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(13):78.

[3] 張木勛,吳亞群.甲狀腺疾病診療學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2005:261.

[4] 陳家倫,寧光.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011: 297-298.

R581.4；R692

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1671-8194（2014）18-0271-02