牛豐李啟運(yùn) 賈晉榮 周旭光 鄒志強(qiáng)

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

手術(shù)配合中醫(yī)三期辨證治療開(kāi)放性骨折臨床觀察

牛豐△李啟運(yùn) 賈晉榮 周旭光 鄒志強(qiáng)

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

目的觀察手術(shù)配合中醫(yī)三期辨證治療開(kāi)放性骨折的臨床療效。方法將56例四肢開(kāi)放性骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各28例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)復(fù)位、抗感染及術(shù)后康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1 d根據(jù)中醫(yī)骨折三期治療原則開(kāi)始中藥內(nèi)服及熏洗，對(duì)治療后不同時(shí)間段中兩組患者的疼痛評(píng)分，血鈣、磷、堿性磷酸酶檢測(cè)結(jié)果及療效進(jìn)行比較。結(jié)果治療后治療組的疼痛評(píng)分、血鈣、磷及堿性磷酸酶等改善及療效均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或0.01）。結(jié)論骨折術(shù)后配合中藥三期辨證可快速緩解患者局部疼痛，促進(jìn)鈣鹽沉積，提高堿性磷酸酶活性，從而加速骨折愈合。

開(kāi)放性骨折手術(shù)中醫(yī)三期辨證

開(kāi)放性骨折易并發(fā)感染、愈合延遲、骨不連等并發(fā)癥，一直是骨折處理中的難點(diǎn)，我院2011年1月至2012年12月采用手術(shù)配合中藥三期辨證治療開(kāi)放性骨折，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將56例入組患者隨機(jī)分為兩組。治療組28例，男性20例，女性8例；年齡19～63歲，平均32.80歲。對(duì)照組28例，男性18例，女性10例；年齡21～65，平均30.90歲。骨折均為四肢開(kāi)放性骨折，其中股骨骨折9例，尺骨骨折10例，橈骨遠(yuǎn)端骨折12例，脛腓骨骨折29例；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?5例，摔傷8例，墜落傷11例，砸傷5例，其他傷7例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 h，平均4 h。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法對(duì)照組予徹底清創(chuàng)后，再行復(fù)位固定術(shù)，對(duì)癥應(yīng)用抗生素1周。首先盡可能徹底清洗傷口常規(guī)用肥皂水、雙氧水、生理鹽水沖刷創(chuàng)口周?chē)つw，并清除壞死組織，閉合傷口用甲硝唑稀釋液浸泡，將所有碎骨塊消毒清洗后放回，避免骨塊缺損。復(fù)位固定：開(kāi)放創(chuàng)口直視下盡可能使骨折解剖復(fù)位，其中加壓鋼板內(nèi)固定41例，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定12例，單臂外固定8例。操作過(guò)程中盡量少剝離或不剝離骨折兩端骨膜，根據(jù)創(chuàng)口情況運(yùn)用不同方式閉合創(chuàng)口，無(wú)張力者直接縫合，皮損較大行減張縫合，骨端裸露采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，放置引流條，定期換藥。對(duì)癥應(yīng)用抗生素等治療1周，后給予骨科常規(guī)康復(fù)治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)骨傷三期辨證治療原則在術(shù)后1 d開(kāi)始配合中藥內(nèi)服及熏洗。骨折早期，主要表現(xiàn)為骨折移位，軟組織損傷，組織充血水腫，治療以活血消腫化瘀、清熱解毒為主，采用桃紅四物湯、五味消毒飲加減：桃仁9g，紅花6g，當(dāng)歸12g，川芎9g，赤芍15g，生地黃15g，連翹15g，金銀花15g，蒲公英30g，紫花地丁30g，三七9g，牛膝15g，沒(méi)藥10g。骨折中期，局部腫脹逐漸消退，骨痂開(kāi)始形成，治療以促進(jìn)骨折愈合為主，治療原則接骨續(xù)筋，舒經(jīng)活絡(luò)，以續(xù)骨活血湯為主加減：當(dāng)歸12g，紅花6g，乳香6g，沒(méi)藥6g，土鱉蟲(chóng)6g，骨碎補(bǔ)12g，自然銅12g，續(xù)斷12g，木瓜12g，赤芍12g，生地黃15g，牛膝15g，桑寄生30g。后期，骨折愈合，但氣虛虧虛，筋骨無(wú)力，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為主，以壯筋養(yǎng)血湯加減：黃芪12g，黨參12g，當(dāng)歸10g，紅花6g，赤芍10g，川芎6g，續(xù)斷12g，骨碎補(bǔ)12g，牛膝10g，杜仲6g，桑寄生15g，菟絲子12g，五加皮12g。

1.3 療效評(píng)定比較不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分，疼痛程度采用目測(cè)類(lèi)比（VAS）評(píng)分法。用全自動(dòng)生化儀采用酶法檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后4周血鈣、磷、堿性磷酸酶含量。骨折臨床愈合療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］執(zhí)行。顯效為骨折臨床愈合時(shí)間縮短≥1/3；有效為骨折臨床愈合時(shí)間縮短≥1/5，＜1/3；無(wú)效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患肢功能恢復(fù)情況及影像學(xué)檢查結(jié)果判斷，即局部無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛，無(wú)異?；顒?dòng)，X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線，在解除外固定的情況下，上肢能平舉1 kg重物達(dá)1min，下肢能連續(xù)徒手步行3min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周，骨折線不變形，觀察的第1日即為臨床愈合日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月，所有患者在骨折愈合過(guò)程中無(wú)移位、無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生。

2.1 兩組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。術(shù)后第14日、術(shù)后第30日治療組VAS評(píng)分顯著降低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后第90日治療組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示骨折術(shù)后服用中藥可起到迅速緩解局部疼痛癥狀的功效。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別n術(shù)后第14日術(shù)后第30日術(shù)后第90日治療組28 2.75±0.31△2.35±0.26△2.30±0.32對(duì)照組28 3.89±0.26 3.05±0.21 2.47±0.36術(shù)前術(shù)后第1日7.49±0.65 4.49±0.37 7.61±0.51 4.56±0.43

2.2 兩組治療前后血鈣、磷、堿性磷酸酶檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表2。結(jié)果示術(shù)后4周治療組患者的血鈣、磷及堿性磷酸酶等指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血鈣、磷、堿性磷酸酶測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后血鈣、磷、堿性磷酸酶測(cè)定結(jié)果比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別堿性磷酸酶（IU/L）鈣（mmol/L）磷（mmol/L）治療組術(shù)前65.92±17.38（n＝28）4周后88.09±22.30*△對(duì)照組術(shù)前69.70±15.03 2.09±0.24 2.12±0.37 2.43±0.35*△1.15±0.31*△2.15±0.32 1.96±0.34（n＝28）4周后72.34±19.48 2.28±0.29 1.79±0.27*

2.3 兩組骨折臨床愈合療效比較見(jiàn)表3。結(jié)果示兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 骨折臨床愈合療效比較（n）

3 討論

骨折的治療的最終目標(biāo)是讓受傷的肢體恢復(fù)功能，進(jìn)行牢固的內(nèi)固定有助于早期開(kāi)始功能鍛煉。開(kāi)放性骨折由于創(chuàng)口容易污染，易并發(fā)感染，導(dǎo)致骨折術(shù)后傷口愈合困難甚至慢性骨髓炎等嚴(yán)重后果，治療較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)傷口的情況結(jié)合患者的合并癥以及是否能耐受等因素綜合考慮確定治療方法。徹底的清創(chuàng)是治療開(kāi)放性骨折的關(guān)鍵，早期徹底清創(chuàng)，通過(guò)手術(shù)精確復(fù)位，并進(jìn)行牢固的內(nèi)固定，可減少感染機(jī)會(huì)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

中醫(yī)藥在促進(jìn)骨折愈合、減少開(kāi)放性骨折感染機(jī)會(huì)的治療中具有重要作用。骨折三期治則是中醫(yī)內(nèi)治法的指導(dǎo)原則。在開(kāi)放性骨折手術(shù)后采用中醫(yī)治療骨傷的三期辨證，早期骨折移位，瘀血蓄積以活血化瘀消腫、清熱解毒為治療原則，其中選用五味消毒飲不僅可控制術(shù)后感染，而且具有促進(jìn)傷口愈合的功效，可有效避免骨髓炎的發(fā)生。骨折中期，局部腫脹逐漸消退，軟組織逐漸修復(fù)，骨痂形成，治療以促進(jìn)骨折愈合為主，治療原則接骨續(xù)筋，舒經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)骨折愈合。后期，骨折臨床愈合，固定解除，肢體功能并沒(méi)有恢復(fù)，表現(xiàn)為氣虛虧虛，筋骨無(wú)力，中藥內(nèi)治以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為原則。另外，骨折治療的中后期可在中藥辨證口服的基礎(chǔ)上配合局部熏洗，可達(dá)到疏通關(guān)節(jié)筋絡(luò)、消腫止痛的作用，明顯減輕局部疼痛，從而有利于早期開(kāi)始患肢的功能鍛煉，可有效縮短肢體功能恢復(fù)時(shí)間，并防止粘連和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨藏精生髓，骨折的愈合有賴(lài)于腎精充養(yǎng)，腎精充足，骨髓生化有源才能發(fā)育旺盛。補(bǔ)益肝腎藥物可通過(guò)促進(jìn)生長(zhǎng)激素分泌，提高組織中堿性磷酸酶活性，增加膠原蛋白合成及骨損傷處鈣、磷沉積，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合目的［2-4］。研究顯示補(bǔ)腎活血中藥可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生加快骨痂的生成，并能增強(qiáng)成骨細(xì)胞核破骨細(xì)胞的活性，提高骨成型的速度［5］。因此補(bǔ)腎活血貫穿于骨折治療的整個(gè)過(guò)程。

本研究在徹底清創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥三期辨證治療開(kāi)放性骨折，觀察中醫(yī)三期辨證在減少手術(shù)感染，促進(jìn)手術(shù)愈合，減輕骨折疼痛等方面的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果顯示手術(shù)后根據(jù)三期辨證結(jié)合患者證候變化進(jìn)行中藥干預(yù)，可促進(jìn)鈣鹽沉著，減少骨折愈合時(shí)間，并減輕骨折疼痛，有助于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)肢體功能［4-5］。

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R274.1

B

1004-745X（2014）01-0136-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.069

△通信作者

2013-03-30）