姜 云 朱慧萍

（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤植入臨床觀察

姜 云 朱慧萍

（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤植入患者的臨床療效。方法26例患者隨機(jī)分為兩組，治療組在肌注甲氨蝶呤并口服米非司酮的基礎(chǔ)上結(jié)合口服自擬益氣活血逐瘀湯。對(duì)照組單純西藥治療。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組；其在陰道出血持續(xù)時(shí)間、胎盤組織排出時(shí)間、HCG降至正常時(shí)間均短于對(duì)照組（P均＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤植入是較有效的保守治療方法。

胎盤植入中西醫(yī)結(jié)合甲氨喋呤益氣活血逐瘀

胎盤植入（PIA）指因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等，使妊娠后子宮底蛻膜部分性或全部性缺乏，胎盤直接侵入子宮肌層［1］。PIA是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，往往以產(chǎn)后胎盤滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現(xiàn)。為保留患者生育功能，改善其生存質(zhì)量，目前PIA的治療已由過(guò)去單一的子宮切除轉(zhuǎn)變?yōu)橐运幬锉Ｊ刂委煘橹鞯亩喾绞铰?lián)合治療模式［2］。筆者近年來(lái)采用中西醫(yī)保守治療PIA，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料PIA目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照臨床表現(xiàn)及相關(guān)報(bào)道［1，3］，歸納如下：胎兒娩出后胎盤久不剝離滯留宮腔，行徒手剝離術(shù)找不到剝離縫隙或胎盤與子宮壁的界線；超聲檢查宮腔內(nèi)部分胎盤殘留并植入可能；陰道排出組織送病理檢查為陳舊性或壞死胎盤組織。選取2008年9月至2012年7月本院及市婦保院產(chǎn)后確診患者26例，年齡22～38歲；其中順產(chǎn)13例，剖腹產(chǎn)7例，引產(chǎn)6例；胎盤植入體積最大3.3 cm× 2.6 cm×2.3 cm，最小1.5 cm×1.3 cm×0.7 cm。26例均為部分性PIA。隨機(jī)分為治療組14例與對(duì)照組12例。兩組在年齡、血清β-HCG水平、宮腔內(nèi)植入等臨床資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組年齡、血清β-HCG水平及植入胎盤體積比較（±s）

表1 兩組年齡、血清β-HCG水平及植入胎盤體積比較（±s）

組別β-HCG（m IU/mL）植入胎盤體積（cm3）治療組1454.85±683.90 10.08±7.34對(duì)照組1414.66±742.25 9.76±6.01 n年齡（歲）14 27.42±5.09 12 30.50±5.61

1.2 治療方法兩組均根據(jù)患者的不同體質(zhì)量給予肌肉注射甲氨蝶呤（MTX）60mg或75mg，每日1次，連用5 d；同時(shí)口服米非司酮50mg，每日2次，連用5 d。治療組在肌注MTX的第5日起口服中藥，予自擬益氣活血逐瘀湯：黃芪25～30g，當(dāng)歸15g，丹參20g，劉寄奴10g，土鱉蟲10g，香附10g，枳實(shí)10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍10g，川牛膝15g，益母草20g，車前子

15g，蒲黃10g，王不留行10g。如血HCG不下降或下降不明顯，加天花粉20g，莪術(shù)12 g；如痰阻胞宮加蛤蚧殼15g，生牡蠣30g，皂角刺10g；寒凝胞宮加桂枝6g，小茴香5 g；感染邪毒加紅藤、敗醬草、蒲公英各20g，蚤休15 g；如出血量大去劉寄奴、土鱉蟲，加血竭末、琥珀末各3g。每日1劑，水煎取汁，日服2次，共14 d。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情發(fā)展，如果治療20 d后復(fù)查彩超無(wú)變化或血人體絨毛膜促性腺激素（HCG）不下降，根據(jù)患者情況行清宮術(shù)或子宮切除術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：胎盤排出，出血停止，血HCG降至正常，彩色超聲檢查原胎盤植入光團(tuán)消失，無(wú)組織殘留。有效：胎盤未排出但出血停止，血HCG逐漸下降。無(wú)效：停藥10 d后仍無(wú)組織排出，出血不減少且增多，甚至有大出血傾向，血HCG不下降，彩色超聲檢查無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表2。結(jié)果示治療組治愈率高于對(duì)照組，由于樣本量不足，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較見表3。治療組陰道出血持續(xù)時(shí)間、胎盤組織排出時(shí)間、HCG降至正常的時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（d，±s）

表3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別胎盤排出時(shí)間HCG降至正常時(shí)間治療組12.1±2.19△18.85±1.77△對(duì)照組17.5±1.29 24.83±2.31 n出血持續(xù)時(shí)間14 13.42±4.07△12 25.50±8.41

3 討論

PIA常見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性、炎性損傷或瘢痕形成之后，已知危險(xiǎn)因素包括多次妊娠、人流手術(shù)史、清宮史、剖腹產(chǎn)史、胎盤附著位置異常等，近年來(lái)PIA的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)［4］。根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深淺分3種。（1）粘連性胎盤：胎盤與子宮壁粘連甚緊，不能自行剝離排出。（2）植入性胎盤：胎盤絨毛侵入子宮肌層。（3）穿透性胎盤：胎盤絨毛穿透子宮肌壁達(dá)漿膜面，?？蓪?dǎo)致子宮破裂。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PIA屬“胞衣不下”、“癓瘕”、“惡露不盡”范疇?！毒霸廊珪D人規(guī)》云“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證”。本病多由素體氣血虛弱，復(fù)因分娩亡血傷津、無(wú)力娩出包衣；或產(chǎn)后胞脈空虛、外邪乘虛入胞，胞衣胎膜殘留而致。朱慧萍老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PIA的病機(jī)大多屬氣虛血瘀，或夾雜痰凝血瘀、氣滯血瘀、寒凝血瘀、感染邪毒等。故治療總則以益氣活血化瘀為主，輔以軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝理氣、溫經(jīng)止血、化瘀止血、清熱解毒等。故自擬益氣活血逐瘀湯，方中重用黃芪補(bǔ)氣以行血，配合當(dāng)歸、丹參、紅花、桃仁、紅花、赤芍、劉寄奴、土鱉蟲、益母草、王不留行等活血化瘀，增強(qiáng)子宮收縮力，有利于殘留物及瘀血的排出。佐以香附、枳實(shí)行血中之氣，更助車前子滑利瀉下，川牛膝引血下行，以下胞衣。綜觀全方，攻補(bǔ)兼施，氣足血行，痰瘀得化，胞衣自下。

［1］白會(huì)敏，杜彥芳，王惠蘭.胎盤植入的診斷與治療［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（4）：318-320.

［2］張國(guó)杰，宋英慧，金英子.胎盤植入的治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（9）：1430-1431.

［3］楊田如，夏宗懿，章杏珍，等.胎盤植入的診斷［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2000，8（5）：116-119.

［4］Miller DA，Chollet JA，Goodwin TM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta［J］.Am JObstet Gynecol，1997，177：210-214.

R714.46+2

B

1004-745X（2014）01-0124-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.061

2013-03-12）