李 峰孫 惠

（1 棗莊市立醫(yī)院骨科，山東 棗莊 277000；2 棗莊市棗礦集團總醫(yī)院超聲科，山東 棗莊 277000）

不同時機錘狀指手術(shù)治療的療效分析

李 峰1孫 惠2

（1 棗莊市立醫(yī)院骨科，山東 棗莊 277000；2 棗莊市棗礦集團總醫(yī)院超聲科，山東 棗莊 277000）

目的 探討新鮮與陳舊性錘狀指術(shù)后療效差異。方法 回顧32例無撕脫骨折錘狀指患者，術(shù)后跟蹤隨訪，對比療效并進行分析探討。結(jié)果 新鮮錘狀指損傷術(shù)后優(yōu)良率92.86%；陳舊錘狀指損傷術(shù)后優(yōu)良率62.5%。結(jié)論 新鮮錘狀指損傷術(shù)后優(yōu)良率高于陳舊錘狀指損傷，早期手術(shù)治療錘狀指，利于功能回復。

錘狀指；損傷陳舊；療效

手指Ⅰ區(qū)指伸肌腱斷裂、止點撕脫或撕脫骨折引起的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形稱為錘狀指。常因疼痛、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限等給患者生活、工作帶來不便，多需行手術(shù)治療修復損傷伸指肌腱或骨質(zhì)，以恢復功能?，F(xiàn)對我院2008年5月至2013年8月不同時機手術(shù)治療錘狀指療效進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例，男26例，女6例；年齡12～50歲，平均34.6歲。閉合性28例，開放性4例。左手19例，右手13例，其中示指9例，中指8例，環(huán)指13例，小指2例。重物砸傷14例，摔倒戳傷7例，運動損傷7例，擠壓傷4例。新鮮損傷18例，受傷至手術(shù)治療時間0～5 d；陳舊損傷14例，受傷至手術(shù)治療時間3周以上。X線檢查均未見撕脫骨折。

1.2 治療方法

本組均采用指根麻醉，順行由指尖穿入1.0 mm克氏針，固定遠指間關(guān)節(jié)過伸10°～15°，近指間關(guān)節(jié)屈曲50°～60°位，石膏固定于患手休息位。開放性肌腱損傷，清創(chuàng)固定后，行“8”字縫合修復伸指肌健。閉合損傷取手指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)S形切口，修整伸指肌腱斷端，行“8”字縫合。陳舊性損傷，切除瘢痕，斷端直接對合縫合，瘢痕薄而松弛者，切斷后重疊縫合。6周后去出石膏及克氏針固定，并指導患者置患指于40°～50°熱水中浸泡，每日2～3次，每次10～20 min，然后行主被動功能煅煉。

2 結(jié) 果

2.1 評定標準：以國際手外科學會推薦的TAM系統(tǒng)評定法[1]為標準進行評定術(shù)后功能。優(yōu)：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)主動活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

2.2 結(jié)果：所有患者術(shù)后隨訪3個月～1.5年，結(jié)果如下：新鮮錘狀指損傷術(shù)后優(yōu)良率92.86%；陳舊錘狀指損傷術(shù)后優(yōu)良率62.5%。見表1。

3 討 論

表1 不同時機錘狀指手術(shù)治療療效對比

3.1 發(fā)病機制

錘狀指的發(fā)病既可以是切割或壓榨等外力所致開放損傷，亦可以是遠指間關(guān)節(jié)突然地強力屈曲，引起伸指肌腱的斷裂或撕脫，甚至附帶止點骨質(zhì)，導致末節(jié)指骨基底的撕脫骨折，從而出現(xiàn)遠指間關(guān)節(jié)背伸受限。如發(fā)病時間少于3周，稱為新鮮錘狀指；病程超過3周，稱為陳舊性錘狀指。

3.2 手指伸指肌腱的解剖與療效關(guān)系

手指的背伸活動主要由指背筋膜來傳導，包括伸遠指間關(guān)節(jié)的終腱及伸近指間關(guān)節(jié)的中央腱。終腱止于遠節(jié)指骨背側(cè)基底，與遠指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊緊密相連，是由伸指肌腱的外側(cè)束，骨間肌的外側(cè)束及蚓狀肌的腱纖維，以及起自近節(jié)指骨側(cè)面經(jīng)過近指間關(guān)節(jié)的支持韌帶匯合成的腱性組織。中央腱止于中節(jié)指背側(cè)骨底。由伸指肌腱的中央束及骨間肌的內(nèi)側(cè)束參與構(gòu)成。二者同時接受伸指肌腱及骨間肌的纖維，形成復雜的伸肌裝置[2]。從解剖上看，伸遠位指間關(guān)節(jié)與近位指間關(guān)節(jié)并不是孤立的，而是緊密聯(lián)系的。有研究表明[3]：終腱的滑動距離以及遠指間關(guān)節(jié)的屈曲角度都會因近指間關(guān)節(jié)的屈伸角度而產(chǎn)生變化。終腱的長度和滑動距離是有限的。但其較小滑動的距離就可獲得遠指間關(guān)節(jié)較大的角度變化。所以錘狀指的治療在修復離斷肌腱，恢復終腱與遠節(jié)指骨力學傳導同時還應恢復終腱原來的長度。這也是保守治療錘狀指失敗的原因之一，斷裂的終腱之間瘢痕愈合，較原來的長度變長，無法保持足夠張力，故而遠位指間關(guān)節(jié)伸直受限。同樣在陳舊性錘狀指切除瘢痕組織時，切除腱性組織過多，終腱較原來的長度縮短則遠指間關(guān)節(jié)會出現(xiàn)屈曲受限。因此恢復終腱的合理長度，是獲得滿意療效的關(guān)鍵之一。

3.3 手術(shù)時機對療效的影響

錘狀指的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療[4]。開放性錘狀指畸形，診斷明確，常常急癥清創(chuàng)修復。特別是切割傷所致，由于斷端整齊，修復后很少出現(xiàn)終腱的短縮或延長，可恢復其原來長度，術(shù)后恢復往往較好。閉合性損傷，多為遠指間關(guān)節(jié)突然地強力屈曲，引起伸指肌腱的斷裂或撕脫，可合并末節(jié)指骨撕脫骨折。傷后遠指間關(guān)節(jié)局部腫脹，疼痛，活動障礙。有時無法明確是否存在伸指肌腱損傷，易出現(xiàn)漏診。后期手術(shù)時伸指肌腱出現(xiàn)攣縮或斷端的瘢痕愈合。修復后無法恢復終腱的合理長度。對于新鮮的閉合性錘狀指，傳統(tǒng)治療多采用Stack提出的規(guī)范治療方法：于近指間關(guān)節(jié)屈曲位，遠指間關(guān)節(jié)固定過伸位石膏管型或夾板固定，6周后去除固定。有學者[5]發(fā)現(xiàn)雙關(guān)節(jié)固定的方式常因支具向遠端滑動而不能確保遠端指間關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，有些反而呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)，造成治療失敗。當伸肌腱斷端間隙＞2 mm時粘連形成增加和伸肌腱松弛，而不能有效伸直遠指關(guān)節(jié)[6]。此時再行手術(shù)治療，伸指肌腱往往無法保持正常的張力，取得良好的效果。此外為保持伸指肌腱的足夠長度，且因瘢痕組織與腱性組織的界限不清，吻合肌腱斷端往往仍有瘢痕愈合存在。即使保持了終腱的足夠長度，但因瘢痕組織無法替代腱性組織，保持足夠張力，同時易出現(xiàn)牽拉、延長，以致在后期功能鍛煉后出現(xiàn)功能恢復不良。

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1671-8194（2014）19-0135-02