許時(shí)良，陳慧珍

(瓊海市中醫(yī)院針灸康復(fù)科，海南 瓊海 571400)

球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療吞咽功能障礙40例療效觀察

許時(shí)良，陳慧珍

(瓊海市中醫(yī)院針灸康復(fù)科，海南 瓊海 571400)

目的 探討球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療吞咽功能障礙的臨床療效。方法選取2010年8月至2013年1月期間瓊海市中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的由環(huán)咽肌失弛緩癥所致的吞咽功能障礙患者80例隨機(jī)分為兩組，各40例，治療組采用球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療，對(duì)照組采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療。結(jié)果治療組臨床痊愈12例，顯效18例，有效9例，無(wú)效1例，總有效率為97.5%。對(duì)照組臨床痊愈8例，顯效12例，有效2例，無(wú)效8例，總有效率為80%。兩組治療前后的才藤吞咽障礙評(píng)級(jí)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療由環(huán)咽肌失弛緩癥所致的吞咽功能障礙的療效確切。

吞咽障礙；球囊擴(kuò)張術(shù)；針刺

吞咽障礙患者易致水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者病情的康復(fù)及生存質(zhì)量，甚者可危及患者生命。最常見(jiàn)原因?yàn)楦鞣N原因?qū)е颅h(huán)咽肌失弛緩癥[1]，目前治療環(huán)咽肌失遲緩癥最常用的方法是球囊擴(kuò)張術(shù)，臨床療效顯著，但是臨床報(bào)道中關(guān)于導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療對(duì)于本病的療效鮮見(jiàn)報(bào)道。筆者使用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療由環(huán)咽肌失弛緩癥所致的吞咽功能障礙，療效較常規(guī)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2013年1月期間瓊海市中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的吞咽障礙患者80例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者，有重要臟器功能衰竭或病情危重者；③既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常者。采用信封法將80例患者隨機(jī)分為兩組，每組各40例，治療組中男性25例，女性15例，年齡49～75歲，平均(52±5)歲，病程1～6個(gè)月，平均(2.5±0.5)個(gè)月。對(duì)照組中男性18例，女性22例，年齡50～75歲，平均(56±6)歲，病程0.5～16個(gè)月，平均(5.5±2.5)個(gè)月。兩組患者的年齡、病程及病情等一般資料基線分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均經(jīng)視頻吞咽造影檢查，確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。

1.2 治療方法 兩組均采用尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用針刺治療。

1.2.1 導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù) (1)材料：16號(hào)雙腔球囊導(dǎo)尿管1根、可飲用水100 ml、10 ml注射器、棉簽、紗布?jí)K、紙巾等。(2)定位：征得確診患者及家屬同意后，將導(dǎo)尿管插入食道約30 cm，向球囊內(nèi)注入碘海醇溶液10 ml，在X線透視下緩慢拉回導(dǎo)尿管，有卡住感時(shí)即為環(huán)咽肌下緣，X線顯示約平C6～7，在導(dǎo)尿管鼻孔處做一標(biāo)記，為每次擴(kuò)張的參照點(diǎn)。(3)操作：按插鼻飼管操作常規(guī)將16#導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入食管中，將10 ml注射器抽滿水注入導(dǎo)尿管球囊，并防止水逆流，然后回拉導(dǎo)尿管，直至環(huán)咽肌下緣，此時(shí)醫(yī)者可根據(jù)患者環(huán)咽肌緊張程度抽出適量水，第一次為球囊通過(guò)水量基值，此后，每次增加0.5 ml左右，繼續(xù)回拉導(dǎo)尿管，使之進(jìn)入環(huán)咽肌，并在環(huán)咽肌內(nèi)停留，以擴(kuò)張環(huán)咽肌，在通過(guò)水量的基礎(chǔ)上，緩緩注入2 ml水，并持續(xù)1 min，再緩緩回抽2 ml水，繼續(xù)保留1 min，重復(fù)注水1次，再回抽至通過(guò)水量，并以此量提拉環(huán)咽肌，停留4 min，醫(yī)者感到落空感時(shí)，表明球囊滑出環(huán)咽肌上緣，應(yīng)迅速抽出球囊中剩余水，將導(dǎo)尿管撤出鼻外，休息5 min后重復(fù)上述操作。(4)治療頻率：每次重復(fù)5遍，每日一次，每周5次，共治療20次。治療后，若患者出現(xiàn)鼻咽部不適或疼痛，可予地塞米松加慶大霉素霧化吸入，防止黏膜水腫。

1.2.2 針刺治療 (1)主穴：風(fēng)池、風(fēng)府、完骨、翳風(fēng)、翳明、人迎、舌三針。(2)操作：雙側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)，常規(guī)消毒后用2寸毫針均向喉結(jié)方向斜刺，進(jìn)針1.5～2寸，施以小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(幅度＜90°,頻率為120～160 r/min)，行手法1 min，留針20～30 min。舌三針三穴，常規(guī)消毒后用1.5寸針向舌根方向斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，得氣后留針20～30 min。(3)配穴：氣虛血瘀者加關(guān)元、氣海、血海、足三里、三陰交，肝陽(yáng)上亢加太溪、太沖，風(fēng)痰阻絡(luò)加合谷、豐隆、陰陵泉，陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、三陰交，痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭、豐隆。

1.3 療效評(píng)定 所有患者均在治療前、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療4周后進(jìn)行評(píng)定。參照才藤吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法[2]。痊愈為吞咽功能提高至7級(jí)；顯效為吞咽功能提高3～5級(jí)，但未達(dá)到7級(jí)；有效為吞咽功能提高1～2級(jí)，但未達(dá)到7級(jí)；無(wú)效為吞咽功能無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

參照才藤吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法，治療組臨床痊愈12例(30.0%)，顯效18例(45.0%)，有效9例(22.5%)，無(wú)效1例(2.5%)，總有效率為97.5%。對(duì)照組臨床痊愈8例(20.0%)，顯效12例(30.0%)。有效2例(5.0%)，無(wú)效8例(20.0%)，總有效率為80.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的才藤吞咽障礙評(píng)級(jí)情況比較(例)

3 討 論

吞咽障礙嚴(yán)重影響著患者的生存率及致殘率，其臨床表現(xiàn)主要有口面部肌肉無(wú)力、舌肌運(yùn)動(dòng)無(wú)力、吞咽反射減弱或消失、環(huán)咽肌失弛緩、喉上抬困難、會(huì)厭閉鎖不全致誤吸等。其中環(huán)咽肌失弛緩在吞咽障礙人群中發(fā)病率達(dá)6%～61%[3]，其發(fā)病原因目前尚不明確，Ertekin等[4]認(rèn)為在通過(guò)環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過(guò)程中存在著少突觸性皮質(zhì)延髓通道，當(dāng)此通道受損后，環(huán)咽肌出現(xiàn)超反射，即失弛緩。中醫(yī)無(wú)本病病名的記載，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“喑啞”、“中風(fēng)”等范疇，認(rèn)為本病由于飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、年老體衰等因素導(dǎo)致風(fēng)、火、虛、瘀等邪上擾清竅，腦髓失養(yǎng)而發(fā)病。

筆者采用球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療由環(huán)咽肌失弛緩癥所致的吞咽功能障礙，取得了較好的臨床療效。球囊擴(kuò)張術(shù)是由竇祖林等[5]最先應(yīng)用于臨床治療吞咽障礙尤其是環(huán)咽肌失弛緩癥引起的吞咽障礙，經(jīng)反復(fù)臨床試驗(yàn)，使多數(shù)患者不同程度的恢復(fù)了經(jīng)口進(jìn)食，竇祖林認(rèn)為球囊擴(kuò)張術(shù)可作為環(huán)咽肌失弛緩癥致吞咽障礙的首選療法?，F(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)[6]針刺治療對(duì)改善患者吞咽功能、腦部血液循環(huán)、腦部缺血灶側(cè)枝循環(huán)的建立及抑制腦缺血神經(jīng)元凋亡均有一定的作用。本課題選穴主要為少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，少陽(yáng)經(jīng)為中樞之脈，具有通利樞紐之功，刺激少陽(yáng)經(jīng)具有升發(fā)少陽(yáng)之氣之效，而膽為中正之官，膽氣升則十一經(jīng)脈之氣亦升，使諸陽(yáng)之氣濡養(yǎng)腦髓，髓海充實(shí)則元神安使。且所選諸穴多數(shù)位于頭部，局部取穴，可醒腦開(kāi)竅，醒神啟閉，風(fēng)池、風(fēng)府、完骨、翳風(fēng)穴采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ǎ筛纳谱?基底動(dòng)脈血液循環(huán)，明顯改善腦部血液供應(yīng)，舌三針為改善吞咽障礙及中風(fēng)失語(yǔ)經(jīng)驗(yàn)效穴。

本組資料結(jié)果顯示，采用球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刺治療吞咽功能障礙，其療效優(yōu)于單純使用球囊擴(kuò)張術(shù)，這與其他關(guān)于針灸綜合治療本病的報(bào)道結(jié)果相一致，且本文根據(jù)中醫(yī)基本理論，結(jié)合患者不同病因病機(jī)辨證施治，分癥取穴，綜合調(diào)理，故能達(dá)到理想的臨床療效，臨床上值得推廣。

[1]范文可,吳 毅,路微波,等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩癥的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(5): 415-417.

[2]高懷民,腦卒中吞咽障礙的7級(jí)功能分級(jí)評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代康復(fù), 2001,5(10):78.

[3]汪進(jìn)丁,徐麗君,腦卒中吞咽障礙的病理生理機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(7):666-668.

[4]Ertekin C,Turman B,Tarlaci S,et al.Cricopharyngeal sphinter muscle responses to Transcranial magnetic stimulation in normal subjects and in patients with dysphagia[J].Clinical Neurophysiology, 2001,112(1):86-94.

[5]竇祖林,萬(wàn)桂芳,王小紅,等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失弛緩癥2例報(bào)告[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,28(3):166-170

[6]范剛啟,蔡 輝,趙凌杰.對(duì)目前針灸治療中風(fēng)病研究的幾點(diǎn)建議[J].中國(guó)針灸,2004,24(6):434-437.

R245.31

B

1003—6350（2014）10—1525—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0590

2014-02-12)

許時(shí)良。E-mail：1229306584@qq.com