凌志雄，張麗琴，孫蝶麗，潘 妹，熊東玲，王 迪，劉肖群

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院風(fēng)濕、腎內(nèi)科，廣東 東莞 523325）

改良低蛋白質(zhì)飲食聯(lián)合復(fù)方α酮酸改善維持性血液透析患者鈣磷代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況的效果觀察

凌志雄，張麗琴，孫蝶麗，潘 妹，熊東玲，王 迪，劉肖群

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院風(fēng)濕、腎內(nèi)科，廣東 東莞 523325）

目的 探討改良低蛋白質(zhì)飲食聯(lián)合復(fù)方α酮酸改善維持性血液透析（MHD）患者鈣磷代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況的臨床價(jià)值。方法選擇MHD患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組18例，實(shí)驗(yàn)組22例。對(duì)照組開放蛋白飲食并給予碳酸鈣(600 mg bid)，實(shí)驗(yàn)組給予改良低蛋白飲食加復(fù)方α酮酸12片/d。比較兩組患者的血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素(iPTH)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(Alb)和上臂肌圍(AMC)的變化。結(jié)果與治療前比較，治療后，實(shí)驗(yàn)組血鈣、鈣磷乘積呈升高趨勢(shì)(P＜0.05)，血磷呈降低趨勢(shì)(P＜0.01)，iPTH無(wú)變化(P＞0.05)。對(duì)照組血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH均呈升高趨勢(shì)(P＜0.05或P＜0.01)。與治療前比較，治療后兩組BMI、Hb、Alb、AMC均呈升高趨勢(shì)(P＜0.05)，兩組間治療前、后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論復(fù)方α酮酸聯(lián)合改良低蛋白質(zhì)飲食可有效改善患者鈣磷代謝紊亂，同時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

改良低蛋白質(zhì)飲食；復(fù)方α酮酸；鈣磷代謝；維持性血液透析

近年來(lái)隨著慢性腎臟病患者的增多，血液透析治療已被廣泛使用，透析時(shí)間的延長(zhǎng)更是使得患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)病率逐年增高[1]。高磷血癥是血液透析常見的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，甲狀腺功能亢進(jìn)，血磷的升高還會(huì)加大發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，如何維持患者正常的鈣磷代謝就成為臨床研究的熱點(diǎn)。有研究表明，低蛋白飲食(LPD)可以顯著降低血清磷水平[4]，而復(fù)方α酮酸作為磷結(jié)合劑亦可改善高磷血癥[5]。因此，本研究通過(guò)改良低蛋白質(zhì)飲食聯(lián)合復(fù)方α酮酸治療維持性血液透析(MHD)患者，探討該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年12月來(lái)我院接受MHD治療的患者40例，平均年齡(52.8±11.4)歲，男性24例，女性16例。所有患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組22例，平均年齡(53.5±10.9)歲，男性14例，女性8例；對(duì)照組18例，平均年齡(52.1±12.2)歲，男性11例，女性7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②穩(wěn)定血液透析＞3個(gè)月，尿素清除率(Kt/V)＞1.2；③血鈣(Ca)＜2.10 mmol/L，血磷(P)范圍1.78～2.10 mmol/L；④全段甲狀旁腺素(iPTH)＜300 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)有感染、炎癥者；②1個(gè)月內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)食欲減退，嘔吐，腹瀉者；③伴有消耗性疾病者；④已知對(duì)研究藥物中任何成分過(guò)敏者；⑤嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全者。兩組患者年齡、性別構(gòu)成等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療前由專職營(yíng)養(yǎng)師對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行膳食調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)狀況檢查，然后根據(jù)患者BMI和飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜，達(dá)到實(shí)驗(yàn)組0.8 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量和對(duì)照組1.2 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量，并保持總熱卡攝入30～35 kCal/(kg·d)。對(duì)照組每日口服碳酸鈣(600 mg bid)，實(shí)驗(yàn)組給予復(fù)方α酮酸12片/d(德國(guó)費(fèi)森尤斯醫(yī)藥公司：600 mg每片，總氮36 mg，總鈣50 mg)。兩組治療均持續(xù)6個(gè)月。透析方案：均采用碳酸氫鹽透析液，使用低通量聚風(fēng)膜KF15C透析器和費(fèi)森4008B型血液透析機(jī)。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，溫度為37℃。每周治療2～3次，每次4 h。透析液成分：Na+140 mmol/L，K+2.5 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 分別在患者治療前、治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)于透析前采集血樣。采集的血樣用于檢測(cè)血Ca、血P、iPTH、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)。此外在同樣的時(shí)間記錄患者身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，用卷尺測(cè)量左側(cè)上臂中點(diǎn)的肌圍(MAC)，用游標(biāo)卡尺測(cè)量同側(cè)肱三頭肌處皮褶厚度 (TSF)，計(jì)算上臂肌圍(AMC) [AMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)]。以血中蛋白含量、BMI和AMC評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前血Ca、血P、Ca×P以及iPTH比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前相比，治療后各時(shí)期，實(shí)驗(yàn)組血Ca、Ca×P(P均＜0.05)，血P水平均下降(P均＜0.05)，iPTH有下降，但相比治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組血P、血Ca、Ca×P、iPTH均升高(P均＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療后6個(gè)月血Ca含量明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，治療后3個(gè)月和6個(gè)月血P含量、Ca×P均明顯低于同時(shí)期對(duì)照組(P均＜0.01)；實(shí)驗(yàn)組治療后各時(shí)期iPTH值均明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 與治療前相比，治療后，兩組BMI、Hb、Alb、AMC均呈升高趨勢(shì)(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組治療前后各指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與對(duì)照組比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組觀察時(shí)間治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月t值P值治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月t值P值Ca(mmol/L) 1.948±0.094 1.979±0.096a2.045±0.097a2.152±0.093bd19.845 0.000 1.953±0.095 1.998±0.093a2.097±0.084a2.231±0.080b35.096 0.000 P(mmol/L) 1.989±0.073 1.965±0.064a1.928±0.068ad1.861±0.061bd15.416 0.000 1.977±0.068 1.999±0.067a2.067±0.061a2.172±0.045b37.225 0.000 Ca×P(mg2/dl2) 47.986±3.121 48.262±2.988a48.885±3.039ad49.663±2.841ad1.356 0.262 47.892±2.801 49.868±2.588a53.671±2.683a59.923±2.514b71.990 0.000 iPTH(ng/L) 197.021±18.401 196.298±18.199c193.587±17.407d194.386±17.342d0.178 0.911 197.389±18.320 210.586±20.111a231.613±25.735a273.446±34.775b30.494 0.000

表2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s)

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組觀察時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值A(chǔ)lb(g/L) 40.736±0.983 41.698±0.762 2.865 0.006 40.547±0.912 41.462±0.688 2.968 0.005 Hb(g/L) 103.678±7.312 108.572±5.521 3.019 0.004 102.543±7.713 108.353±5.724 2.858 0.007 BMI(kg/m2) 20.897±1.221 21.612±1.136 2.068 0.045 20.693±1.246 21.584±1.131 1.790 0.082 AMC(mm) 24.721±0.678 25.416±0.644 2.449 0.019 24.688±0.721 25.423±0.754 2.560 0.015

3 討 論

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)已成為全世界常見的疾病之一，其具有患病率高、病死率高、診斷率低等特點(diǎn)，近些年我國(guó)的CKD患者也呈逐年上升趨勢(shì)[6]。各種原發(fā)于腎臟或繼發(fā)于高血壓、糖尿病等全身疾病的CKD最終均進(jìn)展至終末期腎功能衰竭(End-stage renal disease，ESRD)。ERSD患者必須接受腎臟替代治療(Renal replacement therapy，RRT)，主要包括血液透析(Hemodialysis，HD)、腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)和腎移植等，其中血液透析是最常見的治療手段。在維持性血液透析中，鈣磷代謝異常是腎衰竭患者中常見的并發(fā)癥，有研究[7]表明，高磷血癥可能會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并增加心血管鈣化，從而導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的增加和病死率的增高。因此維持透析患者的鈣磷代謝平衡就顯得極為重要，也成為了臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究采用改良低蛋白質(zhì)飲食聯(lián)合復(fù)方α酮酸來(lái)改善患者的鈣磷代謝紊亂，取得了良好的效果。低含量的蛋白質(zhì)的攝入可以降低高磷血癥的發(fā)生[8]，但同時(shí)可能造成透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良，聯(lián)合復(fù)方α-酮酸很好的避免了這種情況的發(fā)生。復(fù)方α-酮酸是α-酮酸、α-輕酸和必需氨基酸以鈣鹽形式存在的不含氮的氨基酸復(fù)合物。其組成成分里含有5種必需氨基酸，具有促進(jìn)蛋白合成、抑制蛋白分解和糾正血漿異常氨基酸譜的功效。它能提供維持性透析患者體內(nèi)常缺乏的10種氨基酸(8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸)，保證患者營(yíng)養(yǎng)。此外，該混合制劑中的α-酮酸及α-輕酸進(jìn)入體內(nèi)后，在轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)氨基酸，可以減少體內(nèi)尿素氮。此外，α-酮酸及α-輕酸是以鈣鹽形式存在，服用復(fù)方α-酮酸也就補(bǔ)充了鈣，有利于改善高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，減少血透遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。Garneata等[9]研究表明，合理的飲食與酮酸制劑結(jié)合，可以有效的改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。Liu等[10]研究表明，對(duì)血液透析患者補(bǔ)充適當(dāng)α-酮酸可以改善氨基酸代謝水平，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中，實(shí)驗(yàn)組治療后血P下降，血Ca和Ca×P均上升，iPTH總體呈下降趨勢(shì)，但差異不顯著，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)治療后均無(wú)明顯差異，這提示合理的控制蛋白質(zhì)的攝入，同時(shí)結(jié)合酮酸治療可在保持患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)有效降低血磷的水平。國(guó)內(nèi)也有類似研究，何曉蘭等[11]研究發(fā)現(xiàn)，α酮酸聯(lián)合低分子肝素鈉治療血透患者，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，血磷及iPTH水平逐漸降低，治療后6個(gè)月較治療前明顯下降，且治療后12個(gè)月下降更為明顯；與同期普通肝素鈉治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，血磷水平的下降原因可能如下：(1)低蛋白質(zhì)飲食限制了磷的攝入；(2)α酮酸是一直鈣磷結(jié)合劑，與血磷結(jié)合降低其水平；(3)酮酸在體內(nèi)代謝的時(shí)候消耗磷形成了細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而降低磷含量；(4)α酮酸改善了氮平衡，從而抑制細(xì)胞釋放磷，降低血磷水平[12]。

綜上所述，復(fù)方α酮酸聯(lián)合改良低蛋白質(zhì)飲食可有效改善患者鈣磷代謝紊亂，同時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，為臨床治療維持性透析患者的鈣磷代謝提供了新的方法，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical value of using low protein diet supplemented with α-keto acid to improve calcium and phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients.

LING Zhi-xiong,ZHANG Li-qin,SUN Die-li,PAN Mei,XIONG Dong-ling,WANG Di,LIU Xiao-qun.Rheumatism,Kidney Department of Internal Medicine Shilong Pok Oi Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Dongguan 523325,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the Clinical value of using low protein diet supplemented with α-keto acid to improve calcium-phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients.MethodsA total of 40 hemodialysis patients were investigated and followed-up for half a year.They were randomly divided into two groups.Control group were 18 cases,experimental group were 22 cases.Control group were given routine protein diet and calcium carbonate(600 mg bid),experimental group were given low protein diet supplemented with α-keto acid(12 pieces per day).Compared the serum level of calcium,phosphate,intraoperative parathormone(iPTH),serum albumin(Alb), hemoglobin(Hb),body mass index(BMI)，and arm muscle circumference(AMC)between two groups.ResultsIn experimental group,serum calcium and calcium and phosphate product were increased(P＜0.05),phosphate level was decreased(P＜0.01),iPTH remained stable in a low level(P＞0.05).In control group,serum calcium,phosphate,calcium and phosphate product and iPTH levels were increased significantly(P＜0.05 or P＜0.01).Alb,Hb,BMI and AMC were increased significantly in both two groups(P＜0.05),but these values had no signifieant differences before and after the treatment(P＞0.05).ConclusionLow protein diet supplemented with α-keto acid can improve calcium-phosphorus metabolism and will not lead to malnutrition.It Has a certain application value in clinical.

Low protein diet;α-keto acid;Calcium-phosphorus metabolism;Maintenance hemodialysis(MHD)

R459.5

A

1003—6350（2014）10—1432—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0553

2013-11-12)

凌志雄。E-mail：lzx55@163.com