葉永杰，王秀敏，銀 毅，蘇 登，王志強，陽 波

（四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科，四川 遂寧 629000）

隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，高能量損傷越來越多，青壯年股骨頸骨折的發(fā)生率也逐年上升，臨床常采用傳統(tǒng)加壓空心螺釘治療，療效確切，但易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、空心釘退釘現(xiàn)象[1]，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，在二次取出內(nèi)固定時常取出困難[2]。筆者于2009年1月至2012年8月采用股骨頸骨折空心釘鎖定鋼板（大博醫(yī)療提供）治療25例青壯年股骨頸骨折患者，同期采用傳統(tǒng)三枚空心螺釘內(nèi)固定治療32例此類患者，并比較兩者的近期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2009年1月至2012年8月收治的青壯年股骨頸骨折患者57例，年齡17～59歲；單純股骨頸骨折，不伴或伴有其他肢體簡單骨折；骨質(zhì)正常，非病理性骨折；傷后3 d內(nèi)入院，且在傷后1周內(nèi)手術(shù)治療；患者置入內(nèi)固定及骨折愈合后取出內(nèi)固定均在本院完成，資料完整。均排除年齡大于59歲或小于17歲者，嚴(yán)重的多發(fā)骨折、合并骨盆骨折或同側(cè)股骨骨折者，合并顱腦、胸腹部等損傷者，有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，病理性骨折者，手術(shù)時間超過傷后1周或采取保守治療者。隨機分為空心釘鎖定鋼板組(A組）25例，其中男 16例，女 9例；年齡 17～54歲，平均 36．4歲；GardenⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型分別為 1，4，11，9例；合并其他肢體簡單骨折 6例。加壓空心螺釘組(B組）32例，其中男20例，女 12例；年齡21～59 歲，平均 39．6 歲；Garden Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型分別為 3，6，13，10例；合并其他肢體簡單骨折2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0．05），具有可比性，詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 治療方法

所有病例均在入院后48 h內(nèi)完成心電圖、胸片、骨盆正位片、股骨頸正側(cè)位片等術(shù)前常規(guī)檢查，入院3～7 d安排手術(shù)。手術(shù)在牽引手術(shù)床上進(jìn)行，對于合并其他部位骨折者一般先處理股骨頸骨折，合并同側(cè)脛骨骨折者因影響下肢牽引而先行處理。患者平臥位，健肢外展 700，采用 Leadbetter′s法閉合復(fù)位[3]，將患肢屈髖屈膝90°，股骨干稍內(nèi)收位沿大腿軸線行手法牽引，然后逐漸外旋、外展患肢，緩慢環(huán)形回至中立位并輕度內(nèi)旋，持續(xù)牽引下C型臂透視股骨頸正側(cè)位片，確定骨折復(fù)位良好后，維持患肢有效牽引，常規(guī)消毒鋪巾，A組從體表大轉(zhuǎn)子頂點處向下做縱形切口，約6～8 cm，切開髂脛束及股外側(cè)肌，達(dá)股骨上端，向股骨頸鉆入導(dǎo)針，透視確定定位導(dǎo)針位置在股骨頸內(nèi)，在克氏針上套上股骨頸空心釘鎖定鋼板，然后分別鉆入另2枚導(dǎo)針，再次透視無誤后，將空心鉆套入導(dǎo)針鉆孔，選擇合適長度的鎖定空心螺釘擰緊，最后鉆入鎖定鋼板最下方的穩(wěn)定釘。B組全部采取閉合穿釘固定。所有手術(shù)均不放創(chuàng)腔引流管，常規(guī)使用抗生素24 h，術(shù)后3周內(nèi)患肢穿防旋鞋，術(shù)后24 h開始股四頭肌收縮鍛煉及小腿主動活動，術(shù)后第2天開始活動患髖，要求臥床6～8周后非負(fù)重下床活動。

1．3 隨訪指標(biāo)

所有患者均采取門診隨訪和電話隨訪的方式，術(shù)后第1，2，3，6，9，12個月進(jìn)行拍X線攝片檢查，了解骨折有無復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動情況及骨折愈合程度，根據(jù)隨訪復(fù)查情況決定負(fù)重行走時間，負(fù)重由扶雙拐逐漸過渡到完全負(fù)重。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

57例患者隨訪時間12～54個月，平均26．5個月。傷口均一期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、深靜脈血栓等近期并發(fā)癥。B組出現(xiàn)10例內(nèi)固定松動退釘，骨折愈合后二次手術(shù)取內(nèi)固定時，有7例取出困難，其中2例患者部分內(nèi)固定物殘留。A組有2例退釘，二次取內(nèi)固定手術(shù)均順利。兩組在內(nèi)固定松動、退釘率及再次手術(shù)難易程度方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后12個月Harris功能評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

青壯年股骨頸骨折通常由高能量損傷所致，多伴有合并傷，其股骨頭壞死和骨折不愈合發(fā)生率高[4]。早期診斷、早期治療，骨折部位的解剖復(fù)位及堅強固定，是治療年輕患者股骨頸骨折的兩條金標(biāo)準(zhǔn)[5]，傳統(tǒng)三枚加壓空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折，雖有一定程度的骨折不愈合率及股骨頭壞死率，但已是目前公認(rèn)的有效治療方式，并廣泛應(yīng)用于臨床[6]。但其治療過程中存在的內(nèi)固定松動、退釘，股骨頸短縮現(xiàn)象，在骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物時，經(jīng)常遇到內(nèi)固定物取出困難，可能不能完全取出而殘留體內(nèi)，甚至由于強行取出而導(dǎo)致局部再骨折，給患者帶來更大傷害，這些問題在傳統(tǒng)加壓空心螺釘治療股骨頸骨折時均不能完全避免。

股骨頸空心釘鎖定板是將傳統(tǒng)加壓空心螺釘與股骨近端鎖定鋼板結(jié)合起來，股骨近端的解剖形狀預(yù)塑形設(shè)計，三枚空心鎖定螺釘設(shè)計成“品字形”，在股骨頸內(nèi)呈多角度固定，構(gòu)成幾何力學(xué)，可有效防止骨折的旋轉(zhuǎn)和移位[7－8]，能夠提供對抗 Pauwels′Ⅲ型骨折所承受的剪切力，鋼板最下方設(shè)計有1枚股骨干穩(wěn)定釘，使鎖定鋼板與鎖定空心加壓螺釘和股骨干穩(wěn)定釘一起，組成一個極其穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)，為股骨頸骨折提供了有效的固定?？招尼旀i定板中的空心釘由于與鋼板的鎖扣作用，減少了內(nèi)固定松動、退釘?shù)母怕?。在本組患者中僅有1例出現(xiàn)螺釘松動，明顯低于傳統(tǒng)加壓空心釘組的5例。由于內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定支撐作用，骨折斷端縱向嵌插移位發(fā)生率有所降低，減少了股骨頸短縮的程度。

鎖定鋼板的長度為5～6 cm，臨床可采取微創(chuàng)方式置入，手術(shù)切口一般在5～6 cm，較傳統(tǒng)加壓空心螺釘閉合穿釘?shù)氖中g(shù)切口要大。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量與B組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但A組平均失血量為75．5 mL，并未導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷。鎖定螺釘?shù)穆菁y長度為25～50 mm，可滿足不同部位股骨頸骨折的需求。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)Harris評分是評價手術(shù)方式的重要指標(biāo)。股骨頸骨折最棘手的兩大并發(fā)癥為骨折不愈合和股骨頭壞死，文獻(xiàn)報道閉合復(fù)位加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折股骨頭壞死發(fā)生率在20%左右[9]，本研究中B組的骨折不愈合、股骨頭壞死比率為15．63%，與文獻(xiàn)報道接近[10]，但其內(nèi)固定松動、退釘現(xiàn)象明顯高于A組。A組中有2例患者引起高度重視，1例在術(shù)后半年時復(fù)查發(fā)現(xiàn)股骨頸斷端骨質(zhì)明顯吸收，骨折線增寬，雖然股骨頸的長度得以維持，但骨折并未愈合，分析認(rèn)為空心釘鎖定鋼板雖可提供骨折處良好的支撐力，但由于失去了骨折斷端的持續(xù)加壓作用，導(dǎo)致了骨折斷端明顯吸收，影響了骨折愈合。本治療組骨折不愈合、股骨頭壞死率為16．00%，并未因螺釘鎖定后失去骨折斷端縱向持續(xù)加壓作用而增加股骨頭壞死的概率。另1例在術(shù)后5個月時出現(xiàn)鎖定螺釘退釘情況，股骨頸骨折處嵌插短縮，同時伴有股骨頭壞死，仔細(xì)了解發(fā)現(xiàn)此患者并未按要求臥床休息，因早期負(fù)重仍可能導(dǎo)致釘板鎖定裝置失效而失去鎖定作用。

二次手術(shù)取出內(nèi)置物的難易程度也是綜合評價股骨頸骨折治療方式優(yōu)劣的參考指標(biāo)之一。傳統(tǒng)三枚空心加壓螺釘治療股骨頸骨折，在骨折愈合后二次手術(shù)取內(nèi)固定時，有時會遇到取出困難的情況，手術(shù)時間長，甚至可能出現(xiàn)內(nèi)固定物無法取出，術(shù)中常用空心鉆等工具擴大空心釘周圍的骨質(zhì)，增加了局部再骨折的風(fēng)險[11－12]。而股骨頸空心釘鎖定鋼板治療組在骨折愈合后，二次取內(nèi)固定時，手術(shù)均非常順利，無內(nèi)固定取出困難的病例。

空心釘鎖定鋼板手術(shù)注意事項：1）閉合復(fù)位小切口置入鋼板。所有骨折在手術(shù)時均在牽引手術(shù)床上進(jìn)行復(fù)位，通過C型臂透視股骨頸正側(cè)位片，以確定骨折復(fù)位滿意后，透視下鉆入導(dǎo)針，對于GardenⅣ型骨折，如果在閉合復(fù)位不良時，建議適當(dāng)延長手術(shù)切口進(jìn)行骨折復(fù)位，避免因骨折復(fù)位不良好導(dǎo)致骨折不愈合[13]。2）股骨頸空心釘鎖定鋼板設(shè)計的股骨頸需置入3枚鎖定螺釘，鋼板型號固定，無法調(diào)整螺釘?shù)拈g距，如遇身材矮小患者，股骨頸直徑較細(xì)，將3枚鎖定螺釘全部置入，可能發(fā)生后側(cè)的1枚螺釘穿出股骨頸的情況，要求術(shù)前的 CT測量股骨頸直徑[14]。3）股骨頸空心釘鎖定鋼板無縱向加壓作用，在空心螺釘鎖定之前要先將骨折斷端加壓。一般先用拆分式墊片固定于鎖定孔上，擰緊螺釘使骨折端加壓，再去除墊片后鎖定螺釘，達(dá)到加壓鎖定的效果。

本研究尚存在一些局限性，股骨頸空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折是近幾年在臨床逐漸使用，與傳統(tǒng)空心釘相比缺乏大宗病例的療效觀察；其次在鋼板鎖定的設(shè)計上并無縱向加壓作用，術(shù)中采取的方法缺乏基礎(chǔ)研究的證據(jù)支持；本組患者隨訪時間較短，需長期隨訪，以觀察遠(yuǎn)期效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]李 欣，陳 仲，楊洪昌．股骨頸骨折閉合復(fù)位的實際效果分析[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：25 －28．

[2]謝慶華，吳昭克，徐福東，等．股骨頸空心釘內(nèi)固定取出困難原因分析及對策[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，24(7):594－595．

[3]Leadbetter GW．A treatment for fracture of the neck of the femur[J]．Clin Orthop Relat Res，2002(399):4 － 8．

[4]魏更生．青壯年股骨頸骨折的Pauwels分型及治療策略[J]．中國矯形外科雜志，2011，19（16）:1 398 －1 400．

[5]周錦春，郭敦明，王 青，等．股骨頸骨折閉合復(fù)位加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死多中心多因素相關(guān)分析[J]．中華骨科雜志，2013，33（5）：549 － 554．

[6]Al－Ani AN， Neander G， Samuelsson B，et al．Risk factors for osteoporosis are common in young and middle－aged patients with femoral neck fractures regardless of trauma mechanism[J]．Acta Orthop，2013， 84(1):54－59．

[7]Oakey JW，Stover MD，Summers HD，et al．Does screw configuration affect subtrochanteric fracture after femoral neck fixation？ [J]．Clin Orthop Relat Res， 2006(443)：302 － 306．

[8]黃軼剛，張世民，俞光榮．青壯年新鮮股骨頸骨折的治療[J]．國際骨科學(xué)雜志，2010（31）：148 －150．

[9]Razik F， Alexopoulos AS， El－ Osta B， et al．Time to internal fixation of femoral neck fractures in patients under sixty years does this matter in the development of osteonecrosis of femoral head？ [J]．Int Orthop， 2012，36（10）：2 127 － 2 132．

[10]Min BW， Kin SJ．Avascular necrosis of the femoral head after osteosynthesis of femoral neck fracture[J]．Orthopedics，2011，34(5):349．

[11]Peivandi MT， Kachooei AR，Nazemian Z．New method to remove a broken guide pin in the hip joint[J]．Orthopedics，2011，34(10)：685 － 687．

[12]謝慶華，吳昭克，徐福東，等．股骨頸空心釘內(nèi)固定取出困難原因分析及對策[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，24(7):594－595．

[13]俞光榮，夏 江．股骨頸骨折的手術(shù)治療策略[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）：601 － 606．

[14]葉永杰，銀 毅，王志強，等．空心釘鎖定鋼板治療青壯年股骨頸骨折的近期療效[J]．中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26（12）：1 526 － 1 528．