趙 萍

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226000）

阿司匹林在心血管病的防治中起著重要作用，經(jīng)過(guò)大量醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，阿司匹林具有很高的心血管疾病預(yù)防能力和臨床價(jià)值，使用阿司匹林抗血小板和進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可降低心腦血管病的復(fù)發(fā)率和病死率[1]，影響二級(jí)預(yù)防的因素有很多，其中患者對(duì)藥物的依從性是常見(jiàn)且十分重要的因素[2]。本研究通過(guò)對(duì)在冠心病患者的二級(jí)預(yù)防中阿司匹林應(yīng)用依從性情況的分析，掌握影響冠心病患者阿司匹林的用藥因素，以進(jìn)一步提高冠心病伴規(guī)范化用藥的水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年1月至12月153例應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防冠心病的患者作為研究對(duì)象，其中男 79例，女74例；年齡53～83 歲，平均(62．19±10．34)歲；穩(wěn)定性心絞痛 60例，不穩(wěn)定性心絞痛40例，急性心肌梗死30例；有使用阿司匹林適應(yīng)證。排除心房纖顫性栓塞、外傷性出血、活動(dòng)性潰瘍或食管胃底靜脈曲張、藥物過(guò)敏及有嚴(yán)重的腎功能不全等患者。

1．2 阿司匹林二級(jí)預(yù)防依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

依從性好：按時(shí)、按量堅(jiān)持用藥、定期復(fù)查；依從性差：漏、缺執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，甚至自行購(gòu)買藥物及濫用藥物。

1．3 方法

分析153例冠心病患者的臨床資料，比較依從性好與依從性差患者的性別、年齡、文化程度、婚姻、家庭支持、經(jīng)濟(jì)收入、阿司匹林應(yīng)用時(shí)間、冠心病相關(guān)知識(shí)、不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、求醫(yī)條件等差異。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素檢驗(yàn)采用 χ2／t檢驗(yàn)，單因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，用比值比(OR)估計(jì)各因素與依從性的聯(lián)系強(qiáng)度。

2 結(jié)果

153例患者均隨訪 1～2年，平均(1．02±0．23)年；應(yīng)用阿司匹林依從性好的 103例，占 67．32%（103／153)，依從性差的 50例，占 32．68%（50／153)；單因素檢驗(yàn) 8個(gè)變量的差異有顯著性(P＜0．05)。詳見(jiàn)表1。Logistic回歸分析影響冠心病阿司匹林二級(jí)預(yù)防依從性的相關(guān)因素有年齡大、缺乏冠心病知識(shí)、阿司匹林不良反應(yīng)、文化程度低(OR ＝ 4．44，3．52，3．23，2．65），見(jiàn)表 2。

表1 影響冠心病阿司匹林二級(jí)預(yù)防依從性單因素分析

表2 影響冠心病阿司匹林二級(jí)預(yù)防依從性的Logistic回歸分析(n＝153)

3 討論

冠心病的二級(jí)預(yù)防是針對(duì)冠心病患者為控制和延緩病情，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，防止心血管事件復(fù)發(fā)和心力衰竭，減少并發(fā)癥，使病情長(zhǎng)期保持穩(wěn)定狀態(tài)或有所改善，提高生活質(zhì)量為目的的預(yù)防治療工作，冠心病用藥指南的二級(jí)預(yù)防包括健康教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制危險(xiǎn)因素、藥物治療（抗血小板、調(diào)脂、β－受體阻滯劑、ACEI／ARB)等。阿司匹林為環(huán)氧化酶抑制劑，可以抑制血小板環(huán)氧化酶，使血小板產(chǎn)生血栓烷素A2的能力下降，具有強(qiáng)烈的抗血小板作用，在心血管疾病中，血小板的聚集又是動(dòng)脈血栓形成的最主要原因，腸溶阿司匹林為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)用藥[4]，是效益風(fēng)險(xiǎn)比和效益費(fèi)用比最高的藥品之一。在我國(guó)，阿司匹林是很有實(shí)際意義的藥品，其經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)適合于類似我國(guó)的中低收入國(guó)家[5]，但需長(zhǎng)期服藥才能達(dá)到目的，多種因素的存在影響患者依從性。本研究結(jié)果顯示，冠心病阿司匹林二級(jí)預(yù)防依從性好的占67．32%，依從性差的占32．68%；單因素檢驗(yàn)有8個(gè)指標(biāo)是影響阿司匹林二級(jí)預(yù)防依從性的相關(guān)因素(P＜0．05)，Logistic回歸分析影響依從性的相關(guān)因素有年齡大、缺乏冠心病知識(shí)、阿司匹林不良反應(yīng)、文化程度低(OR ＝ 4．44，3．52，3．23，2．65）。

老年患者的記憶力和認(rèn)知隨著年齡的增長(zhǎng)而減退，再加上老年人絕大部分同時(shí)患多種疾病，所用藥物品種多，患者對(duì)藥品名稱、劑量、使用時(shí)間和方法記憶不清，同時(shí)患者自我保健意識(shí)差；家庭、社會(huì)環(huán)境對(duì)患者關(guān)心不夠，導(dǎo)致誤服、漏服或多服的現(xiàn)象增加[6]（OR＝4．44）。故應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)正確用藥，嚴(yán)格按照藥物的劑量、用法用量，鼓勵(lì)家庭成員關(guān)心支持老年患者，采取積極的行為方式以配合治療[7]，家人可將每天需用的藥物預(yù)先分放好，便于老人服用或建立服藥卡片，將每天需服用的所有藥物列于其上，確保安全用藥和治療效果。

缺少冠心病及二級(jí)預(yù)防知識(shí)的患者依從性差發(fā)生率高（OR＝3．52），冠心病進(jìn)展隱匿，二級(jí)預(yù)防見(jiàn)效慢，患者對(duì)疾病的了解及預(yù)防用藥的重要性認(rèn)識(shí)不夠，癥狀緩解、自我感覺(jué)良好，便中斷服藥；部分患者對(duì)藥物療效期望過(guò)高，一旦短期內(nèi)達(dá)不到預(yù)期效果，就中斷治療，違背醫(yī)囑產(chǎn)生了不依從性[8]。因此，采用健康知識(shí)講痤，多媒體示范，發(fā)放宣傳教育手冊(cè)的方式進(jìn)行健康教育，提高患者的知曉率，介紹冠心病疾病常識(shí)及二級(jí)預(yù)防的目的，使患者充分認(rèn)識(shí)到早期治療和長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范性治療的必要性[9]。調(diào)動(dòng)患者自身和家屬的主觀能動(dòng)性，讓患者獲取更多的知識(shí)和信念，增強(qiáng)控制冠心病發(fā)作的信心，從而強(qiáng)化患者堅(jiān)持長(zhǎng)期服用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的意識(shí)。

阿司匹林不良反應(yīng)的存在也是影響依從性的主要因素（OR＝3．23），由于二級(jí)預(yù)防時(shí)間均較長(zhǎng)，阿司匹林可能發(fā)生不良反應(yīng)，如惡心嘔吐，長(zhǎng)期應(yīng)用可加重或誘發(fā)潰瘍病，甚至導(dǎo)致非甾體抗炎藥相關(guān)性出血；少數(shù)出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克或哮喘；長(zhǎng)期應(yīng)用，可引起腎乳頭壞死[10]，因而患者對(duì)此存在顧慮，進(jìn)而可能停服藥物中斷治療。因此，應(yīng)用阿司匹林類藥前需評(píng)估患者身體狀況，向患者詳細(xì)解釋藥品的不良反應(yīng)及服藥注意事項(xiàng)，對(duì)存在的疑問(wèn)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，給予解答，提醒患者按時(shí)服藥；有胃、十二指腸潰瘍的患者應(yīng)慎用或不用，如應(yīng)用須予抗酸藥口服或應(yīng)用腸溶片[11]。

文化程度低患者由于接受和理解能力有限，缺乏對(duì)阿司匹林二級(jí)預(yù)防方案的正確理解，不能做到言行一致[12](OR＝2．65），加強(qiáng)與患者的信息交流，反復(fù)向患者解釋其病情及治療意義，對(duì)文化程度低的患者，針對(duì)其認(rèn)知能力差等特點(diǎn)，除反復(fù)向患者本人講述外，還需向家屬交待清楚，引導(dǎo)家屬幫助和督促患者堅(jiān)持應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防[13]。

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