溫振濤，袁小龍綜述 余方圓審校

綜述

老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)研究進(jìn)展

溫振濤，袁小龍綜述 余方圓審校

老年髖部骨折患者多首選手術(shù)治療，但此類患者常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為增加，如何有效評(píng)估老年髖部骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于提高手術(shù)安全性、保證手術(shù)效果具有重要意義。目前用以預(yù)測(cè)骨科患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的通用評(píng)分系統(tǒng)多達(dá)數(shù)十種，但老年髖部骨折有其特殊性，不能完全照搬通用的評(píng)分系統(tǒng)。該文在介紹外科及骨科常用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)綜述用于死亡率和并發(fā)癥率計(jì)算的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分（POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM（P-POSSUM）、改良骨科POSSUM、生理功能與手術(shù)應(yīng)激評(píng)估（EPASS）等評(píng)分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用。

髖骨折；老年人；手術(shù)中并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥；死亡率；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)；預(yù)后

老年髖部骨折通常指60歲以上老年人發(fā)生 在髖關(guān)節(jié)周圍的骨折，包括股骨頸骨折、股骨上端骨折、股骨頭骨折及髖臼骨折。其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，常被認(rèn)為是“敲響了老年人的喪鐘”，嚴(yán)重影響患者的存活率和生活質(zhì)量[1]。2008年，Haleem等[2]對(duì)40年來(lái)英國(guó)髖部骨折患者死亡率的回顧性研究結(jié)果顯示，6個(gè)月內(nèi)死亡率為11%～23%，1年內(nèi)死亡率為22%～29%；2009年，Brauer等[3]回顧性分析1985至2005年美國(guó)65歲以上髖部骨折患者的臨床資料，傷后1年內(nèi)死亡率高達(dá)30%。有鑒于此，臨床上對(duì)老年人髖部骨折多主張首選手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量，減少病死率。但此類患者常伴隨基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。本文綜述目前老年髖部骨折常用的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，以期為這一人群的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考。

1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)診治老年髖部骨折患者的臨床意義

老年髖部骨折患者的臨床特點(diǎn)具有特殊性?；颊咄谑軅昂喜⒁环N或多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力相對(duì)較差，外傷的應(yīng)激刺激也往往使機(jī)體各系統(tǒng)多處于代償?shù)倪吘墵顟B(tài)，此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大；在圍手術(shù)期的任何階段，患者均可能出現(xiàn)并發(fā)癥，而術(shù)前、術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥可能對(duì)治療產(chǎn)生直接影響，使患者無(wú)法耐受手術(shù)。因此，對(duì)于高齡髖部骨折患者，能否手術(shù)治療以及何時(shí)手術(shù)治療，預(yù)后如何，一直是臨床工作中需要迫切解決的問(wèn)題。早期準(zhǔn)確的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于篩選無(wú)法耐受手術(shù)的患者，為下一步治療方案的確立和實(shí)施提供臨床依據(jù)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常受各種主觀因素的影響，因此想要準(zhǔn)確預(yù)測(cè)絕非易事。評(píng)分系統(tǒng)可以通過(guò)對(duì)患者生理指標(biāo)及手術(shù)情況的評(píng)估，定量評(píng)價(jià)患者的身體狀況及預(yù)后。因此，建立老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，針對(duì)此類患者獨(dú)特的臨床特點(diǎn)制訂統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有助于客觀有效地評(píng)估骨折嚴(yán)重程度，判斷病情發(fā)展趨勢(shì)，為骨科醫(yī)師制定臨床策略提供參考依據(jù)。

2 外科常用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

自20世紀(jì)70年代起，隨著外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)知的不斷加深，一些用于評(píng)定外科手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)陸續(xù)推出[4-6]。目前外科領(lǐng)域常用的方法主要有急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、生理功能和手術(shù)應(yīng)激評(píng)估（estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS）、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分 （simplified acute physiology score，SAPS）、用于并發(fā)癥和死亡率計(jì)算的生理學(xué)與手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分（physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM （Portsmouth modified POSSUM，P-POSSUM）等，以及建立在上述方法基礎(chǔ)上的改良版評(píng)分系統(tǒng)[7-11]。這些評(píng)分系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于普通外科、血管外科、泌尿外科及骨科等外科領(lǐng)域，具有較高的臨床價(jià)值。有別于其他外科患者，骨科患者術(shù)后死亡率一般較低，但并發(fā)癥發(fā)生率往往較高，POSSUM系統(tǒng)及其改良評(píng)分系統(tǒng)被證實(shí)能夠?qū)强苹颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)做出較為客觀的評(píng)價(jià)，適用性較好[12-13]。

3 骨科常用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

POSSUM和P-POSSUM系統(tǒng)是目前骨科領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。1991年Copeland等[14]對(duì)大量手術(shù)患者的病例資料進(jìn)行前瞻性研究，通過(guò)Logistic回歸分析，最終確定影響手術(shù)患者預(yù)后的6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重度因素和12個(gè)術(shù)前生理學(xué)因素，在此基礎(chǔ)上建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估患者手術(shù)預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)——POSSUM系統(tǒng)。然而在之后的應(yīng)用過(guò)程中學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，盡管該評(píng)分系統(tǒng)能較好地預(yù)測(cè)患者并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)術(shù)后患者死亡率估計(jì)過(guò)高，尤其是對(duì)那些低風(fēng)險(xiǎn)的小手術(shù)患者估計(jì)不準(zhǔn)確[11,15]。1996年Whiteley等[11]在英國(guó)Portsmouth對(duì)1 485例外科手術(shù)患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)；隨后他們對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)中指數(shù)分析技術(shù)的等式做了相應(yīng)修改，得到新的Portsmouth預(yù)測(cè)等式，建立一種新的評(píng)分系統(tǒng)，即P-POSSUM系統(tǒng)。2002年，Mohamed等[12]在對(duì)2 326例骨科患者臨床資料進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合骨科患者的手術(shù)特點(diǎn)，保留POSSUM系統(tǒng)中的生理學(xué)部分評(píng)分，對(duì)部分手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分加以改進(jìn)，獲得了一種更適用于骨科患者的新型手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，即改良骨科POSSUM系統(tǒng)。該系統(tǒng)能更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)骨科患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，靈敏性更好，準(zhǔn)確性更高。

4 老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)

如前所述，老年髖部骨折患者有其自身的臨床特點(diǎn)，因此上述通用的骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)并不完全適用。近年來(lái)隨著老年髖部骨折發(fā)病率的逐漸增高，以及骨科醫(yī)師對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重視程度的加深，研究報(bào)道日益增多，相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)也在臨床應(yīng)用中不斷得到發(fā)展和完善。

1993 年P(guān)ark和Palmer[16]根據(jù)髖部骨折患者的一般狀態(tài)、常規(guī)生化指標(biāo)、胸片結(jié)果、屏氣試驗(yàn)結(jié)果及傷前活動(dòng)狀態(tài)等制訂出一種新的針對(duì)髖部骨折并發(fā)癥的評(píng)分系統(tǒng)，臨床應(yīng)用結(jié)果證實(shí)該系統(tǒng)對(duì)髖部骨折患者的手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義；但這一專門為評(píng)估髖部骨折并發(fā)癥而制定的評(píng)分系統(tǒng)并未得到廣泛應(yīng)用。

POSSUM、P-POSSUM以及在此基礎(chǔ)上的改良骨科POSSUM系統(tǒng)在髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)用較為廣泛[17-19]。Ramanathan等[20]應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)1 164例髖部骨折患者術(shù)后30 d死亡率進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，并與患者術(shù)后30 d實(shí)際死亡率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，POSSUM系統(tǒng)預(yù)測(cè)的死亡人數(shù)為181人（死亡率15.6%），而實(shí)際死亡人數(shù)為119人（死亡率10.2%），顯然，與其他外科患者相似，髖部骨科患者應(yīng)用POSSUM其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同樣被高估，造成這種誤差的原因亦主要緣自低風(fēng)險(xiǎn)組；Young等[21]對(duì)225例高齡髖部骨折患者（平均年齡83歲，75%為女性）的分析結(jié)果表明，POSSUM系統(tǒng)能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者術(shù)后30 d死亡率及發(fā)病率，但對(duì)患者術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)卻遠(yuǎn)高于實(shí)際死亡率。Bonicoli等[22]對(duì)134例Garden′s分型Ⅲ型或Ⅳ型的高齡股骨頸骨折患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，POSSUM的預(yù)測(cè)結(jié)果為16例死亡、60例出現(xiàn)并發(fā)癥，P-POSSUM預(yù)測(cè)結(jié)果為6例死亡；而實(shí)際術(shù)后13例死亡、66例出現(xiàn)并發(fā)癥?？梢妼?duì)于骨折損傷較重的高齡髖部骨折患者，POSSUM能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，而P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者死亡率時(shí)誤差較大。亦有學(xué)者采用改良骨科POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)230例股骨頸骨折患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的預(yù)測(cè)較為準(zhǔn)確[23]。

E-PASS也是一種常見的外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)[24]。Hirose等[25]應(yīng)用E-PASS對(duì)接受髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定或人工關(guān)置換術(shù)的419例老年髖部骨折患者進(jìn)行前瞻性評(píng)估，結(jié)果證實(shí)，該評(píng)估系統(tǒng)可以簡(jiǎn)單有效地預(yù)測(cè)患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)病率，對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估較為準(zhǔn)確可靠。之后作者[26]再次應(yīng)用E-PASS系統(tǒng)對(duì)1 355例高齡髖部骨折患者進(jìn)行多中心大樣本研究，結(jié)果顯示，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率估計(jì)過(guò)高，而E-PASS能夠準(zhǔn)確有效地預(yù)測(cè)患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。但是，對(duì)于Hirose等的研究過(guò)程及結(jié)果，業(yè)界還存在不少爭(zhēng)議[27]，Zhou和Fan[28]亦認(rèn)為該系統(tǒng)有一定缺陷，對(duì)于老年髖部骨折患者而言并不是一個(gè)有效的評(píng)分系統(tǒng)，仍需要進(jìn)一步的完善。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者也日益關(guān)注老年患者髖部骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)評(píng)估研究的臨床報(bào)道不斷呈現(xiàn)，一些國(guó)外常用評(píng)分系統(tǒng)以及自制評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估效果也在臨床實(shí)踐中獲得了驗(yàn)證。劉志勇等[29]對(duì)164例老年髖部骨折進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果證實(shí)，POSSUM和P-POSSUM對(duì)老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均有良好的預(yù)測(cè)能力，但前者過(guò)高地估計(jì)了術(shù)后死亡率，這一結(jié)果與Gu等[30]、吳云峰等[31]、鞠文等[32]的報(bào)道相類似。大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)是第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所建立的適合我國(guó)骨科老年患者的手術(shù)評(píng)估系統(tǒng)，可較為準(zhǔn)確地評(píng)估老年髖部骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，較POSSUM和APACHEII更為有效，也更簡(jiǎn)便實(shí)用[33-35]；吉林大學(xué)第一醫(yī)院在POSSUM系統(tǒng)基礎(chǔ)上自行研制了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并據(jù)此研發(fā)了相關(guān)軟件，臨床研究結(jié)果表明，該系統(tǒng)具有預(yù)測(cè)老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的功能[36-37]；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院在POSSUM評(píng)分基礎(chǔ)上建立了專門針對(duì)老年髖部骨折患者的ORSSHF評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)112例患者的應(yīng)用結(jié)果表明，該系統(tǒng)能夠在一定程度上彌補(bǔ)POSSUM系統(tǒng)的不足[38]。針對(duì)不同類型的老年髖部骨折，國(guó)內(nèi)學(xué)者也展開了深入的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究[39-41]。楊運(yùn)發(fā)等[42]將入院后即時(shí)評(píng)分用于老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前的快捷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；郭小微和李開南[43]自行建立股骨粗隆間骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)也較為準(zhǔn)確。

總之，隨著學(xué)者們研究的不斷深入，原有經(jīng)典評(píng)分系統(tǒng)的改良版及新型髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)不斷在臨床中得到檢驗(yàn)，研究也更傾向于對(duì)單一類型骨折制定有針對(duì)性的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，以更為準(zhǔn)確地評(píng)估老年髖部骨折患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但部分改良版評(píng)分系統(tǒng)的實(shí)用性有待進(jìn)一步提高，而新型髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的實(shí)用性和準(zhǔn)確性亦需要更大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的證實(shí)。

5 展望

老年髖部骨折患者具有術(shù)前機(jī)體免疫力較低、治療過(guò)程中易出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，目前通用的骨科手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)此類患者評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性仍然存在爭(zhēng)議。一些專門針對(duì)老年髖部骨折患者的評(píng)分系統(tǒng)業(yè)已建立，但其有效性和準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證?？梢灶A(yù)見，按分科甚至按病種劃分，制定更有針對(duì)性的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，是未來(lái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展的趨勢(shì)之一。這種細(xì)化的評(píng)分系統(tǒng)將更有利于臨床醫(yī)師客觀量化地評(píng)價(jià)某一病種甚至某一個(gè)體的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有助于制定更加科學(xué)的醫(yī)療決策?？傊?，針對(duì)高齡髖部骨折患者這一人群的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)還未盡完善，需要在通用評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上結(jié)合老年髖部骨折具體的臨床特點(diǎn)，考慮更多相關(guān)因素，并根據(jù)多中心大樣本量臨床資料的分析統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確計(jì)算各種風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重，以期建立更客觀、便捷、可靠的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，為改善老年髖部骨折患者的預(yù)后提供有益參考。

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Current research in surgical risk assessments for elderly patients with hip fracture

For most of elderly patients with hip fracture,surgery is the treatment of choice.But the patients are always accompanied with one or more basic diseases,which could greatly increase the surgical risks.So it is crucial to find an operative risk evaluation criterion for improving the surgical safety and ensuring the therapeutic effects. Currently,there are dozens of general scoring systems to predict the surgical risks for orthopaedic patients,but they could not be suitable to evaluate elderly patients with hip fracture completely due to the particularity of those patients. Based on the introduction of surgical risk assessments frequently used in surgery and orthopaedics fields,the application of scoring systems for evaluating surgical risks for elderly patients with hip fracture were reviewed in this paper,including physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity(POSSUM), Portsmouth modified POSSUM,modified orthopaedic POSSUM,estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS),etc.

Hip fractures;Aged;Intraoperative complications;Postoperative complications;Mortality;Risk adjustment;Prognosis

R683.421

A

1674-666X（2014）06-0368-05

2014-09-09；

2014-10-23）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.009

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院（溫振濤）；057000河北 張家口，河北北方學(xué)院（袁小龍）；100091北京，解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心（余方圓）

余方圓，E-mail：yufy-1@163.com