林育林

橈骨小頭半脫位手法復(fù)位后制動與非制動療效對比

林育林

目的 比較橈骨小頭半脫位手法復(fù)位后制動與非制動的療效差異。方法 以2009年1月至2012年12月在南方醫(yī)科大學(xué)北滘醫(yī)院急診科診治的186例橈骨小頭半脫位患兒作為研究對象，均以手法復(fù)位，復(fù)位后隨機(jī)分為非制動組及制動組，每組各93例，非制動組不作任何制動，制動組以頸腕帶懸吊7 d。分別在復(fù)位后1、7 d，12個月電話回訪患兒家長，比較兩組臨床效果、依從性及脫位復(fù)發(fā)率的差異。結(jié)果 186例患兒均獲成功復(fù)位，其中一次復(fù)位滿意182例、再次復(fù)位滿意4例，復(fù)位率100%。隨訪期間兩組患兒肘部活動良好，未有腫脹、疼痛等癥狀出現(xiàn)。制動組75位（81%）家長反映患兒間有自行解除或掙脫頸腕帶懸吊的行為，需在家長反復(fù)囑咐、約束下完成制動，患兒的活動及學(xué)習(xí)受到一定影響，增加了家長的陪護(hù)時間；制動時間2～7 d，平均制動時間（4.9±1.7）d。1年隨訪時非制動組復(fù)發(fā)脫位6例（6/91，7%），制動組復(fù)發(fā)脫位5例（5/90，6%），兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論 橈骨小頭半脫位患兒復(fù)位后制動或不制動均能取得較好的臨床效果，復(fù)發(fā)率亦未受到明顯影響，但非制動組患兒可免受制動帶來的生活學(xué)習(xí)不便，減少家長的陪護(hù)時間，故主張橈骨小頭半脫位患兒復(fù)位后可不予制動。

橈骨小頭；脫位；手法，骨科；制動

橈骨小頭半脫位是小兒常見的肘部損傷，多為牽拉所致，常見于2～5歲小兒[1]。治療上采用手法復(fù)位，但復(fù)位后是否予以制動，業(yè)界存在爭議[2-4]。本研究對比分析2009年1月至2012年12月在我科行橈骨小頭半脫位復(fù)位后制動和不制動患兒的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001. 9-94）關(guān)于橈骨小頭半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形、合并全身性疾病或有上肢手術(shù)史；患兒家長不愿接受隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)且由專人復(fù)位的橈骨小頭半脫位患兒共186例，其中男104例，女82例；年齡8個月至6歲，平均年齡（3.4±1.1）歲；左肘92例、右肘94例；致傷原因：跨躍時突受牽拉76例、即將摔倒時受牽提41例、穿衣時提拉34例、玩耍時不明動作20例、翻身動作15例，均無跌倒時肘部先著地或直接受暴力史。平均病程（2.9±2.5）h。手法復(fù)位后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為制動組和非制動組，每組各93例。非制動組復(fù)位后未作任何制動，制動組復(fù)位后給予頸腕帶屈肘90°位懸吊1周。兩組患兒性別分布、年齡、受傷側(cè)別、病程、既往脫位情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 檢查及手法復(fù)位 16例患兒因疑有其他損傷或家長要求而行肘關(guān)節(jié)X線片檢查，結(jié)果為單純橈骨小頭半脫位。復(fù)位前操作者觸摸患兒腕部、前臂、肘部、肩關(guān)節(jié)及鎖骨等，并與健側(cè)對比，以排除其他損傷。

均由同一醫(yī)師采用“旋轉(zhuǎn)手法”復(fù)位：不作麻醉，暴露患者肘部，術(shù)者輕屈肘關(guān)節(jié)，一手握住患肢腕及前臂下段,另一手托肘部，拇指輕按橈骨小頭外側(cè)處，一手先作患兒前臂旋前動作，另一手拇指輕壓橈骨小頭,有輕度彈響感即表明已復(fù)位，未有彈響感者再作旋后，或旋后再旋前，不必強(qiáng)調(diào)一定有彈響感。手法操作結(jié)束囑患兒靜候10 min后復(fù)查，如患兒肘部活動恢復(fù)，旋轉(zhuǎn)及屈伸自如，能抓物上舉過肩，局部無腫脹、壓痛，與健側(cè)對比無明顯區(qū)別者，視為復(fù)位成功；如癥狀及體征未好轉(zhuǎn)，則需重復(fù)上述方法復(fù)位或考慮其他診斷。復(fù)位后兩組均未口服或外敷藥物，囑家長避免在患兒無準(zhǔn)備時突然用力提拉患兒，以免再次脫位。

1.2.2 隨訪指標(biāo) 于復(fù)位后1、7 d電話回訪患兒家長，詢問肘部是否有腫脹、疼痛、活動障礙等，明確有無漏診或誤診，囑咐制動組家長及患兒配合制動并詢問實(shí)際固定時間；復(fù)位后12個月電話回訪患兒是否復(fù)發(fā)橈骨小頭半脫位，如有復(fù)發(fā)，記錄復(fù)發(fā)次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 非制動組與制動組患兒一般資料比較（±s，n=93）

表1 非制動組與制動組患兒一般資料比較（±s，n=93）

組別 性別分布/例 傷側(cè)/例 既往脫位史/例年齡/歲 病程/h 男女 左 右2次非制動組制動組統(tǒng)計檢驗(yàn)量P值53 51 40 42 48 44 45 49 0次80 78 3 2 χ2=0.087 0.883 3.3±1.2 3.4±1.1 t=-1.730 0.932 χ2=0.344 0.660 2.8±2.6 3.0±2.5 t=-1.038 0.302 1次10 13 χ2=1.064 0.692

2 結(jié)果

186 例患兒均獲成功復(fù)位，其中一次復(fù)位滿意182例、再次復(fù)位滿意4例，復(fù)位率100%。復(fù)位后1 d，23例年齡偏大患兒（年幼患兒往往難以明確表達(dá)患處痛感）表示復(fù)位后有短時肘部輕度酸痛，未影響活動，癥狀均在1 d內(nèi)消失，其中非制動組10例、制動組13例。隨訪期間兩組患兒肘部活動良好，未有腫脹、疼痛等癥狀出現(xiàn)。

75位（81%）制動組家長反映患兒有自行解除或掙脫頸腕帶懸吊的行為，需在家長反復(fù)囑咐、約束下完成制動，患兒的活動及學(xué)習(xí)受到一定影響，同時增加了家長的陪護(hù)時間。制動組實(shí)際制動時間2～3 d 13例、4～5 d 32例、6～7 d 48例，平均制動時間為（4.9±1.7）d。

復(fù)位后12個月，共5例患兒失訪，其中非制動組失訪2例，制動組失訪3例。非制動組復(fù)發(fā)脫位6例（6/91，7%），其中既往脫位1次的復(fù)發(fā)患兒5例、脫位2次的1例；制動組復(fù)發(fā)脫位 5例（5/90，6%），其中既往脫位1次的復(fù)發(fā)患兒4例、脫位2次的1例。復(fù)發(fā)原因?yàn)樵诨純簾o準(zhǔn)備狀態(tài)下受到牽拉，均為單次復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.850，=0.770）。

3 討論

橈骨小頭半脫位屬于“嵌頓綜合征”范疇，環(huán)狀韌帶或滑膜皺襞嵌入肱橈關(guān)節(jié)間是重要的致傷因素，有學(xué)者認(rèn)為以“小兒環(huán)狀韌帶嵌頓”為病名更適合[6]。當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直位，而手腕或前臂突然受到旋轉(zhuǎn)動作的縱向牽拉，環(huán)狀韌帶下部將產(chǎn)生橫行撕裂，向下活動時肱橈關(guān)節(jié)間隙變大，肘前關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶由于關(guān)節(jié)腔的負(fù)壓作用而被吸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成嵌頓，導(dǎo)致橈骨小頭半脫位的發(fā)生[7]。

對于此類脫位，手法復(fù)位操作簡便快捷，效果理想，甚至有急診分診護(hù)士進(jìn)行復(fù)位[8]及電話指導(dǎo)家長復(fù)位成功[9]的報道。但復(fù)位后是否予以制動處理，目前存在爭議。綜合臨床報道，主要有以下幾種觀點(diǎn)：①無需固定[2，10]。固定的目的在于保證橈骨小頭功能恢復(fù)，但此類脫位經(jīng)手法復(fù)位成功后，嵌頓于肱橈關(guān)節(jié)間隙的環(huán)狀韌帶恢復(fù)正常[11]，關(guān)節(jié)滑膜皺襞消失，解除了阻止橈骨小頭復(fù)位的障礙，肘關(guān)節(jié)即刻恢復(fù)正常功能，活動自如，因此無需作任何固定，僅需短期內(nèi)避免提拉患肢前臂即可。②復(fù)位后制動應(yīng)視患者具體情況而定[12-13]。認(rèn)為大多數(shù)橈骨小頭半脫位患兒不需固定；但二次脫位、多次脫位或習(xí)慣性脫位者應(yīng)使用頸腕懸吊或石膏托固定，以利于韌帶的修復(fù)；患兒年齡大以及復(fù)位后肘關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)者亦有必要予以三角巾懸吊。③復(fù)位后固定制動[3-4，14]。認(rèn)為制動有助于減少復(fù)發(fā)和習(xí)慣性脫位[1]，但復(fù)位后制動時間報道不一，一般在1～14 d不等。

本研究均行手法復(fù)位，制動組和非制動組復(fù)位效果良好，無論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)脫位的患兒，復(fù)位后癥狀基本消失，功能均立即恢復(fù)。其中23例年齡偏大患兒 （年幼患兒往往難以明確表達(dá)患處痛感）于復(fù)位后1 d隨訪中表示復(fù)位后有短時肘部輕度酸痛，活動未受影響，1 d內(nèi)癥狀消失，推測這一癥狀可能與環(huán)狀韌帶輕度撕裂或韌帶、滑膜皺襞嵌壓后水腫炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)輕度滲液有關(guān)，而復(fù)位后嵌頓于肱橈關(guān)節(jié)的環(huán)狀韌帶或滑膜皺襞恢復(fù)正常位置，橈骨小頭旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸功能未受阻礙，局部腫脹和少量關(guān)節(jié)滲液也逐漸自行吸收。

本研究中制動組依從性較差，懸吊頸腕帶限制了患兒的活動范圍，對日常活動和學(xué)習(xí)造成一定影響，且患兒難以服從制動，常有自行解除或反復(fù)掙脫頸腕帶懸吊制動的動作，需在家長反復(fù)囑咐、約束下才能完成制動，增加了家長陪護(hù)患兒的時間，本組實(shí)際平均制動時間為（4.9±1.7）d，遠(yuǎn)低于醫(yī)囑制動時間（7 d）；而非制動組避免了患兒制動帶來的不便，患兒可如?；顒?，也節(jié)省了家長陪護(hù)患兒的時間。

從復(fù)發(fā)脫位情況來看，兩組患兒復(fù)發(fā)率相當(dāng)，可見復(fù)位后制動并未明顯減少患兒復(fù)發(fā)的幾率。究其原因，小兒橈骨小頭后內(nèi)及前外側(cè)滑膜皺襞較長、多、寬大且形態(tài)多樣，其解剖差異解釋了相同狀態(tài)下或牽拉力作用下僅少數(shù)患兒發(fā)生脫位的現(xiàn)象[6]。研究表明，年齡越小，復(fù)發(fā)機(jī)會越大[15]，其原因可能與幼齡患兒肘周肌束小、抗拉力弱、關(guān)節(jié)間隙易受拉擴(kuò)大、滑膜皺襞及環(huán)狀韌帶易于嵌入肱橈關(guān)節(jié)有關(guān)。但復(fù)位后制動并未改善橈骨小頭脫位復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)，當(dāng)患兒再次受到突發(fā)牽拉力時，仍有可能再次脫位，因而避免患者在無準(zhǔn)備狀態(tài)下受到突發(fā)牽拉才是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的主要策略。

綜上所述，橈骨小頭半脫位患兒復(fù)位后制動或不制動均能取得較好的臨床效果，復(fù)發(fā)率亦未受到明顯影響，但非制動組患兒可免受制動帶來的生活學(xué)習(xí)不便，減少家長的陪護(hù)時間，故對復(fù)位后橈骨小頭半脫位患兒可不予制動。本研究的不足在于患者均來自本鎮(zhèn)區(qū)，交通方便，基層醫(yī)院急診科就診時亦無須排隊(duì)等待，故患兒病程短，平均病程2.9 h，絕大多數(shù)在6 h內(nèi)就診，肘關(guān)節(jié)滑膜、韌帶嵌頓時間短，水腫炎癥反應(yīng)較輕；本組納入病例時雖無年齡限制，但患兒年齡均在6歲以內(nèi)，因此，上述結(jié)論對于病程長、嵌頓時間久或年齡＞6歲的橈骨小頭半脫位患兒是否有指導(dǎo)意義，尚需擴(kuò)大樣本量來予以明確；此外，本研究隨訪時間僅為1年，制動與否對長期復(fù)發(fā)率的影響是否存在差異，仍有待進(jìn)一步的長期隨訪研究。

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R684.7，R726.83

B

1674-666X（2014）06-0359-04

2014-10-15；

2014-11-10）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.007

528311廣東佛山，南方醫(yī)科大學(xué)北滘醫(yī)院急診科

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