張定國，王立生，師瑞月，鐘運蓮，李思珍

(深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科暨南大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518020)

十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張治療膽總管結石65例臨床分析

張定國，王立生，師瑞月，鐘運蓮，李思珍

(深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科暨南大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518020)

目的探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張治療膽總管結石的安全性及效果。方法回顧性分析2011年11月至2013年3月我科采用十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張治療的65例膽總管結石患者的臨床資料。結果65例患者均成功取凈結石，沒有一例行機械碎石，膽總管內(nèi)徑6～18 mm，結石直徑5～17 mm，結石數(shù)目1個23例，2個以上42例，最多1例取出4個結石。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術中患者均有不同程度的一過性疼痛。3例術后有輕癥胰腺炎，1例術后出現(xiàn)嘔血，予輸血治療，并行內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氣囊壓迫止血后止血成功，無穿孔及膽管炎等并發(fā)癥。結論內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張治療膽總管結石安全有效，臨床值得推廣。

十二指腸乳頭切開術；十二指腸乳頭球囊擴張術；膽總管結石

隨著消化內(nèi)鏡技術的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡下取石術已經(jīng)取代外科手術成為膽總管結石的首選治療方法。內(nèi)鏡下取石術包括經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy，EST)和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，但EST術后并發(fā)癥(如出血、穿孔等)發(fā)生率較高[1-2]，且永久破壞乳頭肌功能。作為EST的替代方法，EPBD的優(yōu)勢在于出血、穿孔的發(fā)生率低，且保留了十二指腸乳頭括約肌的功能。但文獻報道EPBD術后急性胰腺炎的發(fā)生率相對較高，且EPBD不適合自然排石[1-3]，故限制其臨床使用，近年有學者采用乳頭括約肌小切開聯(lián)合大口徑球囊充分擴張乳頭治療膽總管結石獲得成功[4-6]。我科自2011年開始常規(guī)采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張治療膽總管結石取得良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年3月在我科住院治療并經(jīng)CT、B超或超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查明確診斷為膽總管結石且年齡＞18歲的患者65例，其中男性41例，女性24例，年齡22～80歲，平均(61.2±11.7)歲。排除標準：(1)曾行EPBD或EST取石者；(2)凝血功能障礙；(3)合并膽管或胰腺惡性腫瘤者；(4)嚴重心肺疾病無法耐受內(nèi)鏡檢查者。

1.2 設備 設備包括十二指腸鏡(Olympus TJF-240)、Olympus聰明刀、鼻膽管、取石氣囊、取石網(wǎng)囊、CRE擴張球囊(長5.5 cm，氣囊直徑10～12 mm、12～15 mm)、0.035in黃斑馬導絲。造影劑選用非離子造影劑碘帕醇。

1.3 操作方法 常規(guī)術前準備(654-2 10 mg iv、哌替啶25～50 mg iv、咪達唑侖5 mg iv)，導絲輔助選擇性膽管插管造影，為了減少反復插管致并發(fā)癥，如反復多次進入胰管(＞3次)，則行采用雙導絲法行膽管造影，先行乳頭小切開(5 mm左右)，根據(jù)結石大小及膽總管內(nèi)徑選用合適內(nèi)徑CRE球囊，沿導絲置入CRE球囊，其中大約1/3長度在乳頭外，緩慢充氣在X線和內(nèi)鏡監(jiān)視下進行逐級擴張，球囊直徑最大不超過膽總管下端直徑，直到X線下膽管腰部消失,并維持60 s，放氣退出CRE球囊，用取石氣囊或取石網(wǎng)籃取石，術后常規(guī)置入鼻膽管引流觀察(圖1)。術后密切觀察患者腹部體征及癥狀，術后即刻及術后4 h監(jiān)測血常規(guī)及血淀粉酶。術后并發(fā)癥評估按照1991年共識指南[7]。

圖1 EST+EPBD治療膽總管結石

2 結果

患者所有患者均順利完成操作，術中未見明顯出血，其中膽管超選51例，雙導絲12例，其中合并十二指腸憩室23例。所有患者均成功取出結石，無一例行機械碎石，膽總管內(nèi)徑6～18 mm，平均(8.7±6.5)mm，結石直徑5～17 mm，平均(7.9±6.7)mm，結石數(shù)目1個23例(35.4%)，2個以上42例(64.6%)，最多1例取出4個結石。合并十二指腸憩室者23例(35.4%)；選用球囊直徑8～15 mm，8mm者8例術后常規(guī)留置鼻膽管2～3 d。EPBD過程中患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，但不影響操作，術后有7例出現(xiàn)一過性血粉酶升高，3例達到輕型胰腺炎診斷標準[7]，1例術后4 h出現(xiàn)嘔血，急診內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氣囊壓迫治療后止血成功。術后總并發(fā)癥6.2%(4/65)。

3 討論

EST是治療膽總管結石的里程碑技術，但越來越多研究顯示EST術后出血及穿孔發(fā)生率較高，且因其完全破壞十二指腸乳頭括約肌功能，會增加膽汁逆流甚至并發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生[2]。作為EST的一種替代治療，EPBD避免了對乳頭的切割，僅僅將部分乳頭括約肌撕裂，保留了十二指腸乳頭括約肌的正常功能，術后出血發(fā)生率明顯降低(0 vs 2%)，但EPBD會增加術后急性胰腺炎的發(fā)生率、延長住院時間(7.4%vs 4.3%)[1，3]，而且單純EPBD后不適合自然排石，導致其臨床應用受限，目前僅主張對直徑＜8 mm的膽總管結石或有凝血障礙及解剖異常患者采用單純EPBD取石。

2003 年Ersoz等[4]首次報道利用擴張球囊(直徑12～20 mm)結合乳頭括約肌小切開應用于常規(guī)EPBD取石較困難(結石巨大，直徑＞15 mm和(或)柱形結石或膽總管末端纖細)的患者獲得成功，取石成功率達88%。Kochhar等[5]研究表明在小切開基礎上將乳頭擴張至12～18 mm，在有效取出結石的同時，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是出血，而且理論上部分EST由于保留部分乳頭肌的功能能有效降低遠期并發(fā)癥如膽汁逆流和膽道惡性腫瘤的發(fā)生率。Itoi等[6]研究顯示EPBD聯(lián)合EST取石效果與單純EST效果類似，但可明顯減少碎石率(5.7%vs 25.0%，P＜0.01)的發(fā)生，從而減少操作時間及放射線暴露時間。

我科自2011年開始常規(guī)采用聯(lián)合EST及EPBD方法處理膽總管結石，取石成功率為100%，多數(shù)僅通過數(shù)次取石球囊拖拉就能完整取出石頭，無一例機械碎石，其中最大結石直徑達1.7 cm，術后并發(fā)癥方面：出血1例，2例輕型胰腺炎，無穿孔及膽管炎發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，相對文獻報道成功率更高，并發(fā)癥相對較小[6-9]，其原因考慮與統(tǒng)計樣本量偏少及總體結石直徑偏小有一定關系。

影響EPBD的因素包括結石的大小及膽總管末端內(nèi)徑，如果膽總管結石大小超過乳頭開口大小，單純EST一般難以取出結石，另外，末端膽管纖細也限制結石的取出，EPBD可同方向擴張乳頭及末端膽總管，有利于結石的取出。一般球囊大小選擇不能超過膽總管末端直徑，通過球囊擴張后可以取出相對較大的結石，我們主要采用球囊是10～12 mm及12～15 mm兩種類型，其中1例患者通過1.5 cm球囊擴張后采用球囊成功取石一枚直徑1.7 cm結石。

關于EPBD擴張時間目前仍有爭議。單純EPBD既往經(jīng)驗建議擴張小于1 min，但目前研究表明，EPBD的持續(xù)時間與胰腺炎發(fā)生成反比，建議擴張5 min[10-11]，但在EST基礎上行EPBD時間目前沒有統(tǒng)一標準，我們目前仍采用1 min擴張時間。

我們研究顯示聯(lián)合治療較單純EST處理膽總管結石有明顯優(yōu)勢：(1)因為EST切開范圍小，近期并發(fā)癥如出血、穿孔發(fā)生率明顯降低，即使有出血，緊急球囊壓迫也能起到一定的止血作用；另外，因為EST后EPBD擴張方向更偏向膽總管，而不是胰腺方向，相比較單純EPBD實際上減少胰腺炎發(fā)生率。(2)由于保留部分乳頭肌，術后遠期并發(fā)癥如膽汁逆流、膽道腫瘤發(fā)生率理論上要比EST少。(3)明顯減少了碎石率，節(jié)約操作時間，減少放射線暴露。但操作過程中要注意以下注意事項：(1)選擇的球囊直徑不超過膽總管的直徑；(2)球囊擴張時密切注意球囊的位置，一般球囊要有1/3左右在乳頭外；(3)擴張時要緩慢增加壓力，切忌快速加壓；(4)X線下顯示腰部消失后要停止加壓，并維持壓力60 s；(5)建議術后常規(guī)留置鼻膽管。

總之，在十二指腸乳頭小切開基礎上進行球囊擴張進行膽總管結石取石安全、有效，可以替代傳統(tǒng)十二指腸乳頭切開，但其長期預后及遠期并發(fā)癥方面還有待進一步研究。

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R657.4+2

B

1003—6350（2014）24—3687—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1435

2014-02-07)

深圳市醫(yī)療衛(wèi)生類科研項目（編號：201302015）

王立生。E-mail：wangls168@163.com