林莉莉，趙 丹

(中國(guó)人民解放軍第187中心醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?571159)

PDCA循環(huán)在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用

林莉莉，趙 丹

(中國(guó)人民解放軍第187中心醫(yī)院護(hù)理部，海南 海口 571159)

目的探討PDCA循環(huán)管理法在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的作用。方法自2013年4至12月在護(hù)理文書質(zhì)量管理中實(shí)施PDCA循環(huán)管理，分為計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)和處理(A)四個(gè)階段。依據(jù)《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》與2012年7月至2013年3月實(shí)施PDCA循環(huán)前的893份病歷進(jìn)行病歷質(zhì)量及護(hù)理記錄主要缺陷比較。結(jié)果PDCA循環(huán)實(shí)施后甲級(jí)病歷率(95.64%)明顯高于實(shí)施前(83.99%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 70.10，P＜0.01)。PDCA循環(huán)實(shí)施后，護(hù)理記錄主要缺陷發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)是護(hù)理文書質(zhì)量管理的一種行之有效的管理方法。

PDCA循環(huán)；護(hù)理文書質(zhì)量；管理

護(hù)理文書質(zhì)量體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平，是衡量臨床護(hù)理工作與管理水平的重要指標(biāo)。如何有效地對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量予以管理，是值得護(hù)理管理工作者深入探討的課題。我院自2013年4月開始采用PDCA循環(huán)模式對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行管理，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院質(zhì)量管理科抽查2012年7月至2013年12月危重病歷護(hù)理文書記錄共計(jì)1 856份，其中2012年7月至2013年3月實(shí)施PDCA循環(huán)管理前的病歷893份，2013年4～12月實(shí)施PDCA管理后的病歷963份。護(hù)理文書抽查由質(zhì)量管理科的2名護(hù)理專家負(fù)責(zé)，所查病歷均為出院病歷，依據(jù)護(hù)理部修訂的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 PDCA循環(huán)方法

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan) ①尋找問題：實(shí)施PDCA管理前，護(hù)理部會(huì)同質(zhì)量管理科對(duì)護(hù)理文書書寫存在的問題進(jìn)行整理歸類，并對(duì)問題出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析；②確定整改的目標(biāo)：在問題分析的基礎(chǔ)上，明確哪些是重點(diǎn)要解決的問題以及解決這些問題要達(dá)到什么樣的目標(biāo)；③制定計(jì)劃：目標(biāo)確定后，制定相應(yīng)的工作計(jì)劃，如護(hù)理文書書寫規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、科室質(zhì)控人員培訓(xùn)計(jì)劃、護(hù)士—護(hù)士長(zhǎng)—質(zhì)量管理科三級(jí)質(zhì)控體系對(duì)相關(guān)問題的整改計(jì)劃等。

1.2.2 實(shí)施階段(Do) ①抓好培訓(xùn)工作：一是以本院修訂的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》為教材，由質(zhì)量管理科的兩名護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控專家擔(dān)任教員，采取講透標(biāo)準(zhǔn)和剖析典型事例相結(jié)合的方式，對(duì)全院臨床一線的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)；二是由質(zhì)控專家對(duì)各科室的護(hù)理文書質(zhì)控人員進(jìn)行面對(duì)面的帶教，使她們掌握科室護(hù)理文書質(zhì)量的監(jiān)控方法。②實(shí)施三級(jí)護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)制：第一級(jí)為科室責(zé)任護(hù)士，第二級(jí)為科室質(zhì)控人員或護(hù)士長(zhǎng)，第三級(jí)為質(zhì)量管理科護(hù)理文書監(jiān)控專家。第一級(jí)負(fù)責(zé)護(hù)理文書初寫的質(zhì)量監(jiān)控；第二級(jí)負(fù)責(zé)本科護(hù)理文書書寫環(huán)節(jié)及終末病歷的質(zhì)量監(jiān)控；第三級(jí)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量的全面監(jiān)控以及護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)工作。

1.2.3 檢查階段(Check) 此階段主要是對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控效果進(jìn)行檢查評(píng)估。我院采取的是科室環(huán)節(jié)檢查和醫(yī)院終末檢查相結(jié)合的方法。科室要求責(zé)任護(hù)士人人自查，監(jiān)控員每日督查所有的運(yùn)行病歷，護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)抽查病危病重病歷，每周組織一次護(hù)理文書質(zhì)量講評(píng)會(huì)，由質(zhì)控員進(jìn)行講評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)作總結(jié)。質(zhì)量管理科護(hù)理質(zhì)控專家負(fù)責(zé)抽查出院的病危病重病歷，依據(jù)醫(yī)院修訂的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》和《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷及時(shí)向相關(guān)科室反饋，每月將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的主要問題、原因分析、整改建議等進(jìn)行整理歸納，連同各科室護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分情況一起上報(bào)護(hù)理部。

1.2.4 處理階段(Action) 護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量管理科的檢查結(jié)果，每月組織護(hù)士長(zhǎng)反饋?zhàn)o(hù)理文書質(zhì)量，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。對(duì)護(hù)理文書書寫方面好的科室及其個(gè)人予以表彰，并推廣成功的經(jīng)驗(yàn)；對(duì)存在的問題總結(jié)整理，加以分析，提出下一階段的改進(jìn)計(jì)劃，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①實(shí)施PDCA循環(huán)前后的病歷質(zhì)量評(píng)級(jí)比較：依據(jù)《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)所抽查病歷逐一評(píng)級(jí)，滿分為100分，甲級(jí)病歷≥90分，乙級(jí)病歷75～89分，丙級(jí)病歷＜75分。②實(shí)施PDCA循環(huán)前后護(hù)理記錄主要缺陷比較：內(nèi)容包括體溫單漏項(xiàng)、醫(yī)囑單簽名不規(guī)范、無患者心理狀態(tài)描述、記錄的重點(diǎn)不突出、記錄的書寫錯(cuò)誤、記錄的內(nèi)容不完整、護(hù)理效果無評(píng)價(jià)、醫(yī)護(hù)記錄不符[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，PDCA循環(huán)實(shí)施前后的兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后病歷質(zhì)量比較 PDCA循環(huán)實(shí)施后甲級(jí)病歷率為95.64%，明顯高于實(shí)施前的83.99%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.10，P＜0.01)，見表1。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后護(hù)理病歷質(zhì)量比較[例（%）]

2.2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后護(hù)理記錄主要缺陷比較 PDCA循環(huán)實(shí)施后，8項(xiàng)護(hù)理記錄主要缺陷發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后護(hù)理記錄主要缺陷比較[例（%）]

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)管理法可提高護(hù)理文書質(zhì)量管理的計(jì)劃性 病案管理是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期、持久、有計(jì)劃的管理，一刻都不能松懈，必須建立一套嚴(yán)格的質(zhì)量管理機(jī)制，才能取得良好的成效[2]。護(hù)理文書質(zhì)量管理是病案管理的重要組成部分，是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的工作，不能一蹴而就，有必要各階段的任務(wù)要求適時(shí)制定可行的實(shí)施計(jì)劃，實(shí)行計(jì)劃性管理。PDCA循環(huán)的計(jì)劃階段，在對(duì)護(hù)理文書書寫存在問題進(jìn)行分析、確定整改目標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定出護(hù)理文書書寫規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、科室質(zhì)控人員培訓(xùn)計(jì)劃、護(hù)士—護(hù)士長(zhǎng)—質(zhì)量管理科三級(jí)質(zhì)控體系對(duì)相關(guān)問題的整改計(jì)劃，使護(hù)理文書質(zhì)量管理更具計(jì)劃性，各級(jí)質(zhì)控工作做到有條不紊，提高了管理效能。

3.2 PDCA循環(huán)管理法可增強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量管理的針對(duì)性 護(hù)理文書質(zhì)量管理只有做到“有的放矢”、增強(qiáng)管理的針對(duì)性，才能解決實(shí)際問題。所謂管理的針對(duì)性就是實(shí)行目標(biāo)管理，其核心是組織的領(lǐng)導(dǎo)和職員共同制定目標(biāo)，激勵(lì)全體成員積極主動(dòng)地參與管理目標(biāo)的設(shè)置、分解、實(shí)施、工作反饋和改善等，從而提高管理效率[3]。在護(hù)理文書質(zhì)量管理中實(shí)施PDCA循環(huán)實(shí)際上也是目標(biāo)管理的過程，每次循環(huán)要解決什么問題、采取何種措施、達(dá)到怎樣的目的均有明確的要求，給管理者提高了可供借鑒的指南。這樣一來，較好地避免了管理過程的盲目性和片面性，增強(qiáng)了質(zhì)量管理的針對(duì)性和合理性。

3.3 PDCA循環(huán)管理法可促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) PDCA循環(huán)的特點(diǎn)是細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程啟動(dòng)，每循環(huán)一次，質(zhì)量提高一步，不斷循環(huán)則質(zhì)量不斷提高[4]。在護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施PDCA循環(huán)過程中，我們體會(huì)到，每一個(gè)循環(huán)經(jīng)過認(rèn)真查找缺陷、確定改進(jìn)目標(biāo)、制定整改措施、多個(gè)環(huán)節(jié)參與監(jiān)控、檢查評(píng)估、總結(jié)評(píng)比等環(huán)節(jié)后，均使護(hù)理文書質(zhì)量得到較為明顯的提高，一些常見的缺陷呈現(xiàn)逐步改進(jìn)甚至完全整改的勢(shì)頭。同時(shí)，通過PDCA循環(huán)使護(hù)理文書三級(jí)監(jiān)控機(jī)制更加健全，監(jiān)控能力進(jìn)一步提高。

綜上所述，采用PDCA循環(huán)管理法，使得護(hù)理文書質(zhì)量管理更加科學(xué)、計(jì)劃性更強(qiáng)、目標(biāo)更加明確、效果更加明顯，同時(shí)進(jìn)一步健全了三級(jí)監(jiān)控機(jī)制，提高了監(jiān)控與管理水平。因此，PDCA循環(huán)是護(hù)理文書乃至護(hù)理質(zhì)量管理的一種行之有效的管理方法。

[1]陳映雪.護(hù)理文書質(zhì)量控制方法與成效[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9 (18):87-88.

[2]王曉陽.1600份病案質(zhì)控管理前后的對(duì)比分析[J].中國(guó)病案, 2011,12(5):25.

[3]劉婭萍,葉明娟,尹麗霞,等.目標(biāo)管理理論在手術(shù)室-供應(yīng)室一體化管理中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(18):2479-2481.

[4]吳小紅.PDCA循環(huán)在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(3):176-177.

Application of the PDCA cycle in management of the quality of nursing documents.

LIN Li-li,ZHAO Dan.

Department of Nursing,the 187thCentral Hospital of Chinese PLA,Haikou 571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of PDCA cycle in the management of the quality of nursing documents.MethodsFrom Apr 2013 to Dec 2013,PDCA cycle was used in the management of the quality of nursing documents.The cycle contained plan(P),do(D),check(C)and action(A).Quality of medical records and the main defects of nursing records after implement were compared with that before implement(from Jul 2012 to Mar 2013,893 cases).ResultsRate of class A medical records after implement was significantly higher than that before implement(95.64%vs 83.99%,χ2=70.10,P＜0.01).Incidence of the main defects of nursing records after implement were significantly lower than that before implement(P＜0.01).ConclusionPDCA cycle is an effective management method for the quality of nursing documents.

PDCAcycle;Quality of nursing documents;Management

R47

A

1003—6350（2014）24—3740—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1459

2014-04-28)

林莉莉。E-mail：441059605@qq.com