張曉潔，王 瑩，賈慧民，李 娜

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830011）

·醫(yī)院管理·

腫瘤?？漆t(yī)院信息化單病種質(zhì)量管理體系建立與應(yīng)用

張曉潔，王 瑩，賈慧民，李 娜

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830011）

目的探討腫瘤?？漆t(yī)院單病種質(zhì)量管理體系的建立與應(yīng)用效果。方法以原發(fā)性肺癌為例，從單病種質(zhì)量管理前后規(guī)范診療過程、效率指標(biāo)、工作量指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)變化情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果“據(jù)術(shù)后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率”、“術(shù)前、術(shù)后、出院前健康教育執(zhí)行率”和“并發(fā)癥的發(fā)生率”在實施單病種質(zhì)量管理前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，單臺手術(shù)輸血量明顯下降；平均住院日、均次住院費用、均次西藥費用皆有所下降；患者滿意度有所提高。結(jié)論實施信息化單病種質(zhì)量管理，規(guī)范了診療行為，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，有效地控制了不合理醫(yī)療費用，在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科規(guī)范化、專業(yè)化、信息化發(fā)展方面取得了很好的效果。

腫瘤；信息化；單病種；質(zhì)量管理

單病種質(zhì)量管理是一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療管理方法[1]，是以單病種為單位進(jìn)行全程醫(yī)療質(zhì)量管理的方法[2]，是在重點控制醫(yī)療質(zhì)量的前提下通過嚴(yán)格設(shè)計與規(guī)范管理著重規(guī)范各診療環(huán)節(jié)，控制平均住院天數(shù)、平均住院費用以及醫(yī)療成本，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費用、充分利用衛(wèi)生資源增強服務(wù)效益的目的[3]。實行單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的方向，也是必由之路[4]。對于醫(yī)院的質(zhì)量管理部門來說，建立一套規(guī)范的、可遵循、易操作的單病種質(zhì)量控制體系是十分必要的，且具有重要意義。

自2009年起首批包括急性心肌梗死在內(nèi)的6個良性疾病單病種信息均已實現(xiàn)網(wǎng)上直報，但衛(wèi)生部在《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)實施細(xì)則》(以下簡稱實施細(xì)則)第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價的單(特定)病種質(zhì)量指標(biāo)里提到的6個惡性腫瘤(胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、原發(fā)性肺癌、宮頸癌)的單病種質(zhì)控尚未實現(xiàn)網(wǎng)上統(tǒng)一直報。我院以《實施細(xì)則》及各相關(guān)病種衛(wèi)生部治療指南為標(biāo)準(zhǔn)，緊密結(jié)合信息化及結(jié)構(gòu)化病歷建設(shè)，自2012年底正式運行醫(yī)院內(nèi)部的單病種上報信息化平臺，部分信息節(jié)點與結(jié)構(gòu)化病歷節(jié)點實現(xiàn)共享，有效地監(jiān)督全院6個單病種全程執(zhí)行的情況，持續(xù)改進(jìn)，取得了明顯的效果?，F(xiàn)以原發(fā)性肺癌作為范例進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 資料來源 原發(fā)性肺癌單病種病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：必須是有明確診斷依據(jù)的確診原發(fā)性肺癌(ICD-10：C34)并進(jìn)行相關(guān)手術(shù)的病例，對于疑診病例不予選入，包括只有一個出院診斷(可包括該疾病引起的合并癥)的病例；或雖有兩個以上診斷，但當(dāng)次入院只限于治療主要診斷的病例。單病種病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48 h內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。通過病案系統(tǒng)提取2012年相關(guān)數(shù)據(jù)，并與單病種信息上報平臺上2013年上半年原發(fā)性肺癌數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2 信息化單病種質(zhì)量管理體系建設(shè) 醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中植入了《單病種原發(fā)性肺癌患者信息統(tǒng)計表》(以下簡稱統(tǒng)計表)，每份符合要求的病例均需逐份填寫、每月信息系統(tǒng)自動匯總《原發(fā)性肺癌單病種質(zhì)控指標(biāo)匯總表》，科室質(zhì)控小組及醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科對每個病種進(jìn)行分析總結(jié)，查找問題，持續(xù)改進(jìn)?！督y(tǒng)計表》共包括13項內(nèi)容，25處信息節(jié)點，包括了過程質(zhì)控和指標(biāo)質(zhì)控的所有內(nèi)容。《統(tǒng)計表》中的部分節(jié)點與結(jié)構(gòu)化病歷節(jié)點數(shù)據(jù)共享，既減少了醫(yī)生的工作量，又保證了數(shù)據(jù)的真實準(zhǔn)確，此項工作還在持續(xù)完善中。各相關(guān)病種病區(qū)每月對各質(zhì)控病種完成情況分析評價一次，質(zhì)管科每季對全院質(zhì)控病種達(dá)標(biāo)情況定期分析評價總結(jié)，對存在的問題改進(jìn)辦法提出商討等。

1.3 指標(biāo)選取 按照科學(xué)、實用原則以及實際工作的需要，以反映單病種診療規(guī)范性及單病種醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率、費用指標(biāo)變化情況為目標(biāo)來選取分析指標(biāo)，對比單病種質(zhì)量管理前后規(guī)范診療過程情況并對效率指標(biāo)、工作量指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單病種質(zhì)量管理前后規(guī)范診療過程情況 2012年和2013年1～6月“據(jù)術(shù)后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率”和“術(shù)前、術(shù)后、出院前健康教育執(zhí)行率”在實施單病種質(zhì)量管理前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 實施單病種管理前后診療過程情況的比較（%）

2.2 醫(yī)療安全指標(biāo) 2012年和2013年1～6月的“并發(fā)癥發(fā)生率”在實施單病種質(zhì)量管理前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)，單臺手術(shù)平均輸血量從2012年的90 ml下降到2013年1～6月的10 ml。

表2 實施單病種管理前后各種醫(yī)療安全指標(biāo)情況的比較（%）

2.3 醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo) 平均住院日下降。原發(fā)性肺癌的平均住院日由28.32 d降至26.49 d，但較臨床路徑要求天數(shù)仍偏長，仍需重點控制。

2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 實施單病種質(zhì)量管理前后病例次均住院總費用和次均西藥費用下降。原發(fā)性肺癌次均住院總費用由62 354.42元降到49 104.28元，次均西藥費用由19 233.59元降到13 744.29元，西藥占比由30.85%下降到27.99%。

2.5 患者滿意度指標(biāo) 開展單病種質(zhì)量管理得到了患者的肯定和好評，患者和家屬滿意度有所提高。第三方評估數(shù)據(jù)顯示，2013年上半年原發(fā)性肺癌單病種管理患者滿意度為99.46%，高于2012年醫(yī)院滿意度(98.17%)。

3 討論

3.1 實施信息化單病種質(zhì)量管理保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全 通過原發(fā)性肺癌的信息化單病種質(zhì)量管理顯示，醫(yī)院根據(jù)術(shù)后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率，術(shù)前、術(shù)后、出院前健康教育執(zhí)行率，并發(fā)癥發(fā)生率等方面取得了良好的控制效果。信息化單病種質(zhì)量管理對醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用主要體現(xiàn)在以下幾方面：一是規(guī)范了整個診療過程，醫(yī)師必須按要求完成整個診療過程的關(guān)鍵點，保證了必要的醫(yī)療質(zhì)量；二是加強了信息化單病種質(zhì)量管理與控制的可操作性，醫(yī)療安全指標(biāo)中病死率、切口甲級愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)能夠順利提取，有利于促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理。醫(yī)院通過實行信息化單病種質(zhì)量管理，將醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)控制、環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量管理有效地結(jié)合起來。

3.2 實施單病種質(zhì)量管理進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)效率 原發(fā)性肺癌單病種病例平均住院日由28.32 d下降到26.49 d。醫(yī)院和相關(guān)科室對住院時間長的病例均進(jìn)行原因分析。除去患者自身特殊情況，醫(yī)院及科室均從診療規(guī)范方面采取措施消除可能延長患者平均住院日的因素。例如：醫(yī)院通過加強內(nèi)部管理，理順了醫(yī)療服務(wù)流程，縮短了檢查、手術(shù)等候時間等；科室通過規(guī)范診療行為，提高個人技能水平，加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)等措施達(dá)到了縮短患者平均住院日的目的。

3.3 實施單病種管理控制了不合理醫(yī)療費用 實施單病種管理，原發(fā)性肺癌患者次均總費用、次均西藥費均明顯下降，在費用控制領(lǐng)域顯現(xiàn)出有效作用。其主要原因為：一是醫(yī)院通過對原發(fā)性肺癌臨床路徑的管理，基本測定出單病種費用標(biāo)準(zhǔn)的基數(shù)，明確單病種診療費用底數(shù)；二是規(guī)范了診療行為，引導(dǎo)適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用，既達(dá)到了治療疾病的目的，又降低了醫(yī)療費用；三是醫(yī)療費用構(gòu)成更趨合理，藥品構(gòu)成所占比例下降，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的收費所占比例相對上升，如胸腔鏡的廣泛使用，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，引導(dǎo)醫(yī)療向提高技術(shù)價值方向改變。

3.4 實施單病種質(zhì)量管理進(jìn)一步提高了患者滿意度 將患者滿意度作為單病種質(zhì)量管理中的一項鋼性考核指標(biāo)，從而增強了科室及醫(yī)務(wù)人員的重視程度；同時，醫(yī)療服務(wù)趨向透明，促進(jìn)了醫(yī)患溝通，增進(jìn)了醫(yī)患信任，使患者和家屬配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，不斷提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

3.5 信息化平臺與結(jié)構(gòu)化病歷節(jié)點共享有效監(jiān)督單病種執(zhí)行情況 依靠單病種上報信息化平臺建立單病種質(zhì)量管理體系，部分信息節(jié)點與結(jié)構(gòu)化病歷節(jié)點共享。實施單病種質(zhì)量管理在結(jié)構(gòu)化病歷中要求所有病例必須進(jìn)行術(shù)前規(guī)范分期；依據(jù)術(shù)后病理分期制定后續(xù)規(guī)范化治療方案；術(shù)前、術(shù)后、出院前制定專用表單進(jìn)行健康教育，通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫要求，提示醫(yī)師按要求按步驟規(guī)范治療，變被動接受為主動執(zhí)行的過程，所有單病種過程指標(biāo)基本上能100%完成，取得了很好效果。

3.6 單病種質(zhì)量控制在實際操作中更易實施 在單病種質(zhì)量控制的實施過程中還發(fā)現(xiàn)，單病種質(zhì)量控制較臨床路徑管理更容易被臨床醫(yī)師接受，實施過程中更順利、有效。惡性腫瘤患者病情較良性疾病復(fù)雜，在臨床路徑實施過程中變異及退出路徑的情況較良性疾病多，造成了為數(shù)不少的病例未得到有效的監(jiān)控，且對這些變異的處置會大大增加工作量，產(chǎn)生的成本效益可能反而會降低，還部分喪失了臨床路徑管理的意義。單病種質(zhì)量控制是以過程控制為主，每個病例的日程要求沒有臨床路徑那么嚴(yán)格，通過最終數(shù)據(jù)的分析找出不合理的病例進(jìn)行總結(jié)及改進(jìn)，納入的單病種病例數(shù)較全面，能夠反映醫(yī)院此病種的質(zhì)量控制情況，亦更有利于提高醫(yī)院的整體治療水平。同時，培養(yǎng)了科室的質(zhì)控人員，并使科室全體醫(yī)師都積極參與并提高，從而起到品管圈的作用。

3.7 單病種質(zhì)量管理中抗生素合理使用問題 通過對平臺中超時使用抗生素及抗生素使用目的變化病例進(jìn)行追蹤，逐個評價，對抗生素使用不合理的病例進(jìn)行點評并反饋給科室進(jìn)行科內(nèi)分析總結(jié)。此項工作正在逐步開展中，是亟待完善的質(zhì)控內(nèi)容。

4 小 結(jié)

質(zhì)量是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，是醫(yī)院延續(xù)的生命，以質(zhì)量求生存求發(fā)展是醫(yī)院永恒的主題。腫瘤?？漆t(yī)院信息化單病種質(zhì)量管理體系的單病種質(zhì)量管理是提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量水平的有效手段。腫瘤專科醫(yī)院信息化單病種質(zhì)量管理體系建立是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要內(nèi)容，是加強醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理、規(guī)范醫(yī)療行為和診療技術(shù)、確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效手段。分病種進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理統(tǒng)計分析，能夠比較確切地反映醫(yī)療的實際情況和存在的問題，克服或減少醫(yī)療統(tǒng)計評價的局限性和不確定性，有利于進(jìn)行臨床醫(yī)療管理質(zhì)量反饋。我院通過實行單病種質(zhì)量控制，規(guī)范了各單病種的診療過程、效率指標(biāo)、工作量指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，取得了良好成效，基本達(dá)到了為人民群眾提供安全有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的目的[5]。完善信息化平臺，豐富、導(dǎo)入更加符合醫(yī)院實際的工作效率指標(biāo)，將是我們提高單病種質(zhì)量管理體系科學(xué)化的任務(wù)。

[1]范一凡,吳虎兵,夏志偉,等.經(jīng)結(jié)腸鏡切除結(jié)腸息肉患者住院費用影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(12):911-914.

[2]王繼英,孫 薇,張知新.淺談我院單病種質(zhì)量管理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008,22(1):58.

[3]明星辰,王玉貴,方孝梅,等.某三甲醫(yī)院單病種質(zhì)量控制實踐[J].中國病案,2011,12(5):22-23.

[4]解曉明,高卓平,劉立平.單病種質(zhì)量管理的實踐與思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(1):17-19.

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R197.324

C

1003—6350（2014）24—3723—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1450

2014-04-08)

賈慧民。E-mail：108080088@qq.com