廖 彧，巫建芳，龍貴華，馬 梅

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部，廣東 佛山 528000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

PiCCO監(jiān)測指標(biāo)與膿毒性休克患者預(yù)后的相關(guān)性研究

廖 彧，巫建芳，龍貴華，馬 梅

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部，廣東 佛山 528000)

目的探討連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(PiCCO)監(jiān)測指標(biāo)與膿毒性休克患者預(yù)后的相關(guān)性。方法43例膿毒性休克患者采用常規(guī)集束化治療，同時行PiCCO監(jiān)測，比較存活組和死亡組患者首次心臟指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)和肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）等PiCCO指標(biāo)。結(jié)果存活組和死亡組APACHEⅡ的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，入組時兩組CI、EVLWI、PVPI指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，CI與EVLWI的ROC曲線下面積分別為0.853、0.743，兩者水平評估患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)iCCO監(jiān)測能為評估膿毒性休克患者預(yù)后提供依據(jù)，患者的預(yù)后與CI和EVLWI水平密切相關(guān)。

膿毒癥；休克；脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量

膿毒性休克又稱感染性休克，是一種臨床綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，容易并發(fā)器官功能障礙綜合征，給其治療和預(yù)后帶來不利影響[1]。采用合理有效的液體復(fù)蘇治療措施，保證持續(xù)穩(wěn)定的循環(huán)，以達(dá)到改善機(jī)體灌注量以及提高組織的供氧量，是治療膿毒性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。過去傳統(tǒng)的中心靜脈壓(CVP)等監(jiān)測指導(dǎo)對膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療的過程中常常出現(xiàn)肺水腫和組織水腫等不良癥狀，導(dǎo)致臨床治療效果大打折扣。我院將連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(Pulse indicatorcontinuous cardiac output，PiCCO)用于監(jiān)測感染性休克液體復(fù)蘇，探討其臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月入住我院ICU的膿毒性休克患者為研究對象。膿毒性休克的診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除存在股動脈置管禁忌證的患者及操作被患者或家屬拒絕者。本組患者共43例，其中男性24例，女性19例。19例最終好轉(zhuǎn)出院者列入存活組，24例最終死亡者納入死亡組。存活組的APACHE-Ⅱ明顯低于對照組，其他一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較()

表1 兩組患者的一般資料比較()

注：APACHE-Ⅱ，急性生理與慢性健康評分；CVP，中心靜脈壓；MAP，平均動脈血壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 性別(男/女)年齡(歲)感染來源(例)APACHE-Ⅱ(分)CVP(mmHg)MAP(mmHg)肺部 其他存活組死亡組χ2/t值P值10/9 14/10 0.1398＞0.05 67.8±12.4 69.2±11.7 0.3795＞0.05腹部9 12 0.0294 69 0.1637＞0.05 43 0.5692 19.87±3.21 27.68±3.57 7.4439＜0.05 10.78±3.21 10.57±2.78 0.2298＞0.05 72.43±11.24 73.51±10.98 0.317＞0.05

1.2 方法

1.2.1 治療方法 包括液體復(fù)蘇、早期抗生素治療、血管活性藥物、機(jī)械通氣、強(qiáng)化血糖控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，療程4周?；颊叩纳鲜鲋委煼稀?008國際嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南》[4]推薦的早期集束化治療方案。

1.2.2 監(jiān)測方法 行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)及股動脈PiCCO導(dǎo)管(PV2014L16，德國Pulsion公司)置管術(shù)，采用帶PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀(Inteli Vue MP 60，德國Philips公司)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、平均動脈血壓(MAP)，注入0℃生理鹽水進(jìn)行肺熱稀釋測定，心臟指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)(PVPI)，連續(xù)測量3次取平均值。觀察患者治療4周后的生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，PiCCO各指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，采用ROC曲線分析評估預(yù)后的價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時PiCCO各指標(biāo)比較 兩組患者入院時的CI、EVLWI、PVPI指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而ITBVI、SVRI指標(biāo)比較則差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 PiCCO各指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系 以患者4周死亡為研究終點(diǎn)，繪制PiCCO各指標(biāo)水平評估患者預(yù)后的ROC曲線，ROC曲線表明CI、EVLWI水平評估患者預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義(其中CI、EVLWI的ROC曲線下面積分別為0.853及0.743，CI、EVLWI 95%可信區(qū)間分別為 0.839～0.895、0.628～0.847，P＜0.05)，當(dāng) CI=2.19，敏感度為0.877，特異度為0.754；當(dāng)EVLWI=12.23，敏感度為0.797，特異度為0.632，見圖1。

表2 兩組患者入院時的PiCCO各指標(biāo)比較()

表2 兩組患者入院時的PiCCO各指標(biāo)比較()

注：PVPI=血管外肺水指數(shù)(ml/kg)/肺血容量指數(shù)(ml/kg)。

組別存活組(n=19)死亡組(n=24) t值P值PVPI 1.72±0.68 3.24±1.12 2.198＜0.05 CI[L/(min·m2)] 3.52±1.12 1.85±0.21 3.856＜0.05 ITBVI(ml/m2) 967.8±121.5 980.2±135.6 1.273＞0.05 EVLWI(ml/kg) 10.21±3.16 18.27±7.89 2.984＜0.05 SVRI[d/s·m2·cm5] 2145.8±433.7 2235.7±557.8 0.027＞0.05

圖1 CI、EVLWI水平評估患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是誘發(fā)多器官功能不全綜合征的常見原因，也是導(dǎo)致重癥患者死亡的重要原因之一[5]。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者往往出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變，表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量絕對或相對不足，因此積極的液體復(fù)蘇成為防治嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的關(guān)鍵[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的患者流動力學(xué)的波動，與病情發(fā)展呈相關(guān)性，因此在搶救過程中，準(zhǔn)確地監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇對其治療有積極的臨床意義。PiCCO是近年來新出現(xiàn)的一種微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，其將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形技術(shù)結(jié)合起來，從而達(dá)到連續(xù)監(jiān)測心輸出量、胸內(nèi)血容量、全心舒張末期容積、血管外肺水、左心室收縮力指數(shù)、外周血管阻力及其他反映心臟功能和血管阻力變化等各種參數(shù)的目的，能全面反映血流動力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。研究表明，PiCCO能提供的全心舒張末期容積指數(shù)和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)，較傳統(tǒng)的CVP檢測能更準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷，預(yù)測患者對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)，克服了傳統(tǒng)的血容量評估方法單純依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者心率、血壓等外在客觀的生命體征變化情況對其體液復(fù)蘇治療的不足[7]。PiCCO降低和避免了傳統(tǒng)的監(jiān)測過程中對患者肺血管的損傷，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)和低風(fēng)險，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，留置時間延長，特別適用于膿毒性休克較重的危重患者。

本研究中，存活組患者APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，APACHEⅡ能在一定程度上評估患者疾病的嚴(yán)重程度，在臨床診治膿毒性休克的患者的過程中行APACHEⅡ評分能對臨床起到一定的指導(dǎo)作用[8]。本研究結(jié)果顯示，存活組CI明顯高于死亡組，且CI與患者膿毒性休克的患者的預(yù)后有一定的關(guān)系。膿毒性休克越重的患者CI越低，其原因在于膿毒癥對心肌細(xì)胞的毒性作用可能降低心肌功能，導(dǎo)致心功能不全，最終提高死亡率。本研究中ROC曲線分析，當(dāng)CI=2.19時，具有較高的敏感度和特異性，與患者的預(yù)后關(guān)系密切，可以作為判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療的指標(biāo)。而EVLWI是反映肺組織內(nèi)肺血管外液體的量，與肺水腫密切相關(guān)。EVLWI是反映肺組織內(nèi)肺血管外液體的量，與肺水腫密切相關(guān)，也是唯一能定量地反映急性肺損傷造成的毛細(xì)血管損害程度的指標(biāo)，是病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)的獨(dú)立危險因素[9]，患者EVLWI越高，其急性肺損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差。研究對象中，存活組患者EVLWI明顯低于死亡組，ROC曲線分析EVLWI與患者的預(yù)后關(guān)系密切，具有較高的敏感性和特異性。研究對象中兩組患者在年齡、性別、感染來源、CVP和MVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CI、EVLWI及PVPI差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而ITBVI、SVRI之間差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能在于SVRI和ITBVI受到藥物影響，并存在較顯著的相互作用。在EVLWI升高的情況下，結(jié)合觀察PVPI能夠反映肺血管的通透性，本研究顯示死亡組肺血管通透性高于存活組，也反映了膿毒性休克越重的患者急性肺損傷的程度可能越重。

綜上所述，PiCCO能對膿毒性患者的血流動力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確的監(jiān)測，能有效指導(dǎo)對膿毒性患者的治療改善其預(yù)后，CI和EVLWI與患者預(yù)后的關(guān)系密切。

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R631+.2

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1003—6350（2014）24—3678—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1431

2014-07-03)

廖 彧。E-mail：ly528318@126.com