黃 杰，吳梅泉，鄒偉輝

(1.龍川縣鶴市中心衛(wèi)生院內(nèi)科，廣東 龍川 517384；2.龍川縣中醫(yī)院內(nèi)科，廣東 龍川 517300)

簡化臨床肺部感染評分評估無創(chuàng)通氣治療AECOPD呼吸衰竭療效的價值

黃 杰1，吳梅泉2，鄒偉輝2

(1.龍川縣鶴市中心衛(wèi)生院內(nèi)科，廣東 龍川 517384；2.龍川縣中醫(yī)院內(nèi)科，廣東 龍川 517300)

目的探討簡化臨床肺部感染評分在評估無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭療效中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析我院收治的60例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，均接受無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療，根據(jù)治療效果分為有效組與無效組，根據(jù)簡化臨床肺部感染評分(CPIS)將患者分為＞6分與≤6分兩組，比較不同組患者的臨床治療有效率。結(jié)果所有60例患者經(jīng)NIPPV治療后有效者42例，有效組與無效組患者上機前的血氣分析、呼吸、心率等指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但有效組的簡化CPIS明顯低于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；簡化CPIS≤6分者治療有效率為80%，明顯高于＞6分者的50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論簡化CPIS可作為NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效預(yù)測指標，簡化CPIS≤6分提示NPPV療效較好。

臨床肺部感染評分；肺部感染；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一[1]，無創(chuàng)正壓通氣(Non invasive positive pressure ventilation，NIPPV)可以明顯的改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭患者的通氣和換氣功能，降低患者的氣管插管率及死亡率，目前臨床上已廣泛應(yīng)用于AECOPD引起呼吸衰竭的治療。但不少臨床研究發(fā)現(xiàn)部分AECOPD患者即使在無NIPPV治療禁忌且耐受性良好的情況下，仍然對NIPPV治療無效[2]。近年來，有學(xué)者提出NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效與肺部感染的嚴重程度是影響其療效的重要因素[3]。臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)是對感染嚴重程度進行評估的評分系統(tǒng)，評分指標包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)標準等。本研究旨在探討簡化CPIS可否作為預(yù)測NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年6月收治的60例AECOPD合并呼吸衰竭并接受NIPPV治療的患者。納入標準：①符合AECOPD和呼吸衰竭診斷標準[4]；②神志清楚，伴有輔助呼吸肌參與呼吸或出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸的表現(xiàn)；③血氣分析提示pH≤7.35和二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準：①呼吸停止，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②不配合或者分泌物過多、粘稠，不易咳出者；③近期有頭面部創(chuàng)傷、鼻咽部異物或胃食道手術(shù)者；④有肺大泡、氣胸病史者，有消化道出血及咯血；⑤合并嚴重肝、腎功能衰竭者；⑥由于病情嚴重急需進行有創(chuàng)機械通氣治療者。

1.2 治療方法 所有患者均常規(guī)給予抗感染、吸氧、解痙平喘、祛痰等對癥支持治療，并使用美國偉康BiPAP呼吸機，接鼻面罩通氣，注意與面部接觸緊密，以免出現(xiàn)漏氣，控制氧流量在3 L/min，采用S/T模式。方法：吸氣相壓力初始予8～10 cm(1 cmH2O=0.098 kPa)，每次以2～4 cmH2O水平遞增到14～16 cmH2O，呼氣相壓力給予4～6 cmH2O，備用呼吸頻率12～14次/min，在無創(chuàng)通氣治療過程中密切注意監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標

1.3.1 簡化CPIS、血氣分析及生命體征 采集記錄上機前患者體溫、白細胞(WBC)計數(shù)、氣道分泌物性狀、胸片肺部浸潤影和氣管吸取物培養(yǎng)情況，上機前及上機2 h后的動脈血氣分析，呼吸、心率等生命體征，根據(jù)Luna等制定的簡化CPIS標準計算簡化CPIS。

1.3.2 療效判斷及分組 有效：經(jīng)NPPV治療2 h，血氣分析和臨床癥狀明顯改善，后未再因此次呼吸衰竭進行有創(chuàng)機械通氣；無效：NPPV治療2 h后，血氣分析或呼吸衰竭的臨床癥狀出現(xiàn)進行性惡化或者雖2 h內(nèi)實驗室檢查和臨床癥狀改善，但此后又出現(xiàn)惡化仍需行有創(chuàng)機械通氣。根據(jù)此標準將患者分為NPPV有效組和無效組。并根據(jù)文獻[5]以6分為界，分為＞6分與≤6分組，比較兩組治療有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同療效患者簡化CPIS及上機前臨床指標的比較 60例患者經(jīng)NIPPV治療后有效者42例，無效者18例，兩組患者上機前的血氣分析、呼吸、心率等指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但有效組的簡化CPIS明顯低于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同療效患者簡化CPIS及上機前臨床指標的比較()

表1 不同療效患者簡化CPIS及上機前臨床指標的比較()

注：PαO2，血氧分壓；HR，心率；RR，呼吸

組別有效組無效組t值P值例數(shù)42 18簡化CPIS(分) 4.49±0.85 7.24±1.36 9.513 0.000 pH 7.25±0.17 7.23±0.19 0.403 0.688 PaO2(mmHg) 64.13±11.32 62.69±10.81 0.454 0.651 PaCO2(mmHg) 76.52±8.96 80.26±9.95 1.418 0.162 HR(次/min) 122.16±12.35 124.64±13.54 0.693 0.491 RR(次/min) 30.71±3.87 32.28±3.23 1.509 0.137

2.2 不同簡化CPIS評分患者療效的比較 將簡化CPIS以6分為界，其中有＞6分者20例，有效10例，無效10例，有效率為50.0%，≤6分者有40例，有效32例，無效8例，有效率為80.0%，簡化CPIS≤6分者治療有效率明顯高于＞6分者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.714，P=0.017＜0.05)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展為特征的最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，其病理學(xué)改變是累及中央氣道、外周氣道及肺實質(zhì)的慢性炎癥性改變[6]，容易形成動態(tài)肺泡過度充氣，造成呼吸肌疲勞，同時因感染等因素導(dǎo)致急性加重發(fā)作時進一步加重呼吸肌疲勞，引起肺的通氣功能障礙，導(dǎo)致機體缺氧及CO2潴留，發(fā)展為Ⅱ型呼吸衰竭，進一步進展甚至可以并發(fā)肺性腦病等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。無創(chuàng)正壓通氣在治療AECOPD合并呼吸衰竭時既保留了患者呼吸道本身的防御功能，同時不對患者的說話、吞咽、進食和自主咳嗽、咳痰能力造成影響，大大降低了呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷等人工氣道的并發(fā)癥的發(fā)生，降低了死亡率，因而臨床應(yīng)用愈加廣泛[7]。但是文獻報道其有效性為60%～80%[8]，臨床上部分AECOPD合并呼吸衰竭的患者經(jīng)NPPV治療仍然無效，不僅浪費不必要的醫(yī)療資源，并可能延誤氣管插管和機械通氣時機，影響患者的預(yù)后[5]。因此，尋找評判NPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的患者科學(xué)、客觀、可靠的指標以合理的把握無創(chuàng)通氣的最佳時機是成為臨床研究的重點。

臨床上很多研究提示血氣分析指標如pH值、動脈血PaCO2、PaO2以及APACHEⅡ評分可能成為NPPV療效的預(yù)測指標，但是目前尚有很多不同意見，此外，患者的疾病種類、精神意識狀態(tài)、肺功能均有應(yīng)用于預(yù)測NIPPV療效的報道，但均缺乏可操作性及確切的效果[9]。近年來，肺部感染的嚴重程度被認為與NIPPV療效的關(guān)系密切。臨床肺部感染評分最初在1991年由Pugin提出，它是一項綜合了臨床、影像和微生物學(xué)標準等來評估肺部感染嚴重程度、預(yù)測療效和預(yù)后及指導(dǎo)抗生素使用的評分系統(tǒng)，最早應(yīng)用機械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷與預(yù)后評估[10]。但CPIS由于需要痰培養(yǎng)結(jié)果，喪失了早期預(yù)測無創(chuàng)通氣療效的機會，有人對CPIS進行了改良簡化即去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，這樣可以在AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭需要選擇機械通氣方式時獲得簡化CPIS評分。本研究兩組患者上機前的血氣分析、呼吸、心率等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但有效組的簡化CPIS明顯低于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明簡化CPIS可作為NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效預(yù)測指標。我們將簡化CPIS以6分為界，發(fā)現(xiàn)簡化CPIS≤6分者治療有效率明顯高于＞6分者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，故當簡化CPIS＞6時，我們建議不要堅持無創(chuàng)通氣以造成病情貽誤，而應(yīng)立即采用有創(chuàng)機械通氣治療。

綜上所述，NPPV治療AECOPD呼吸衰竭的成功與否與患者呼吸衰竭血氣分析的嚴重程度無明顯相關(guān)性，而與肺部感染的程度有著密切的聯(lián)系，簡化CPIS可作為NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效預(yù)測指標，簡化CPIS≤6分提示NPPV療效較好。

[1]侯 剛,尹 燕,孫麗麗,等.社區(qū)35歲以上人群慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)患病率及危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15 (16):1831-1833.

[2]陳根榮,張國際,侯憲華.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失敗38例原因分析[J].中華實用診斷與治療雜志, 2008,22(12):958-959.

[3]王中超,王海峰,王明航,等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效預(yù)測因素研究進展[J].國際呼吸雜志, 2013,33(5):370-373.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30 (1):8-17.

[5]Singh N,Rogers P,Atwood CW,et al.Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit.A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,162(2 Pt 1):505-511.

[6]覃善芳,張慶團,張 凱.慢性阻塞性肺疾病發(fā)病相關(guān)危險因素Logistic回歸分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(4):597,662.

[7]陸朝強.無創(chuàng)雙水平正壓通氣技術(shù)在老年重癥慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(24):3685-3687.

[8]Keenan SP,Sinuff T,Cook DJ,et al.Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation?A systematic review of the literature[J].Ann Intern Med,2003,138(11):861-870.

[9]徐麗娜,曹 潔,陳寶元.AECOPD呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的相關(guān)因素分析[J].國際呼吸雜志,2010,30(17): 1042-1044.

[10]洪 軍,陳敏華.臨床肺部感染評分評估呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)后的研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011,10(3):289-291.

Clinical value of simplified clinical pulmonary infection score in evaluating the efficacy of noninvasiveventilation therapy in the treatment of patients with AECOPD and respiratory failure.

HUANG Jie1,WUMei-quan2,ZOU Wei-hui2.

1.Department of Internal Medicine,Crane Town Health Center of Longchuan County of Heyuan City,Longchuan 517384,Guangdong,CHINA;2.Department of Internal Medicine,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longchuan County of Heyuan City,Longchuan 517300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of simplified clinical pulmonary infection score(sCPIS)in evaluating the efficacy of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV)in patients with AECOPD and respiratory failure.MethodsThe clinical data of 60 patients with AECOPD and respiratory failure treated by NIPPV were retrospectively analyzed,which were divided into an effective group and ineffective group according to efficacy and sCPIS＞6 group and sCPIS≤6 group based on sCPIS.The clinical efficiency was compared between different groups.ResultsOf the 60 patients,42 patients were found effective to NIPPV.There were no significant difference in effective group and ineffective group in blood gas analysis,breathing,heart rate and other indicators before NIPPV (P＞0.05),but the sCPIS was significantly lower in effective group than ineffective group(P＜0.05).The therapeutically effective rate was 80%in patients with sCPIS≤6,and it was significantly higher than patients with sCPIS＞6(P＜0.05).ConclusionThe sCPIS is an effective predictor of NIPPV treatment in AECOPD combined respiratory failure,and sCPIS≤6 indicates a good effect for NPPV.

Clinical pulmonary infection score;Pulmonary infection;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure

R441.8

A

1003—6350（2014）24—3619—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1412

2014-10-14)

黃 杰。E-mail：lchswsybgs@163.com