曹茂誠(chéng)，張文武，何及夫，牛啟潤(rùn)

1.深圳市寶安人民醫(yī)院　計(jì)算機(jī)管理辦公室，廣東　深圳　518101；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院　信息科，廣東　廣州　510120

數(shù)字化醫(yī)院臨床路徑信息系統(tǒng)的研究與實(shí)現(xiàn)

曹茂誠(chéng)1，張文武1，何及夫1，牛啟潤(rùn)2

1.深圳市寶安人民醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理辦公室，廣東深圳518101；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院信息科，廣東廣州510120

[摘要]目的實(shí)現(xiàn)臨床路徑的信息化，解決傳統(tǒng)紙媒介的臨床路徑管理模式存在的諸多弊端。方法基于現(xiàn)代軟件工程理念，采用Cache、CSP、Extjs等技術(shù)，建立以患者診療計(jì)劃為主線，具有循證功能并支持HL7標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑管理系統(tǒng)。結(jié)果該系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的信息化管理，使病人平均住院時(shí)間和手術(shù)等待時(shí)間得到了明顯改善，例均住院總費(fèi)用和例均藥品費(fèi)用絕大部分下降或持平。結(jié)論規(guī)范了醫(yī)療行為，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]臨床路徑；循證醫(yī)學(xué)；電子病歷；醫(yī)院信息系統(tǒng)

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革地不斷深入，如何優(yōu)化服務(wù)流程、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用，避免“過(guò)度醫(yī)療”，已成為政府、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同研究的內(nèi)容。臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。目前，臨床路徑試點(diǎn)工作正在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院深度和廣度上推廣實(shí)施，由于大部分試點(diǎn)醫(yī)院的信息化建設(shè)特別是臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，臨床路徑實(shí)施仍然停留在紙質(zhì)化管理階段，臨床路徑管理試點(diǎn)工作的信息化程度已成為影響試點(diǎn)工作如期順利開(kāi)展的一個(gè)重要因素。傳統(tǒng)紙媒介的臨床路徑管理模式存在諸多弊端[1]，已不能滿足當(dāng)前醫(yī)療信息化的發(fā)展要求，臨床路徑的電子化已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)過(guò)程中亟須解決的重要問(wèn)題。

我國(guó)的臨床路徑信息化正處于起步階段[2-3]，四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，信息科參加臨床路徑培訓(xùn)班后，將臨床路徑的各項(xiàng)表單信息電子化、標(biāo)準(zhǔn)化。試點(diǎn)科室臨床醫(yī)囑的電子化減輕了臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。上海市第六人民醫(yī)院認(rèn)為臨床路徑與電子病歷集成，形成完整的病人診療過(guò)程電子記錄，是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的重要方向[4]。浙江省綠城醫(yī)院信息中心為配合臨床路徑的開(kāi)展，與浙江某公司合作開(kāi)發(fā)了“基于流程的三維模式”，即時(shí)間（住院天數(shù)）為縱軸，每天的事件（醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、變異處理、支付費(fèi)用、指標(biāo)評(píng)估表、病人評(píng)估等）為二維平面，整合了電子病歷系統(tǒng)的功能。

1　項(xiàng)目簡(jiǎn)介

深圳市寶安人民醫(yī)院始建于1984年，是一家集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、科研、教學(xué)于一體的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。2010年寶安區(qū)科技局下?lián)軐?zhuān)項(xiàng)資金用于我院信息化建設(shè)。2011年7月通過(guò)單一來(lái)源方式選定東華軟件公司實(shí)施我院信息系統(tǒng)改造工程。2013年，寶安區(qū)委區(qū)政府印發(fā)《關(guān)于加快衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，寶安區(qū)委區(qū)政府《關(guān)于加快衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)“1+4”文件》指示寶安區(qū)人民醫(yī)院在信息化建設(shè)方面先行先試，重點(diǎn)開(kāi)展無(wú)線醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等信息化項(xiàng)目建設(shè)，力爭(zhēng)1年內(nèi)將區(qū)人民醫(yī)院打造成全市一流的數(shù)字化醫(yī)院，帶動(dòng)全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息化整體水平提升。截至目前，我院已建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）以及合理用藥、臨床路徑信息系統(tǒng)等，已成為深圳市首家實(shí)現(xiàn)病區(qū)全覆蓋無(wú)線查房功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從目前情況來(lái)看，我院在信息化建設(shè)方面已經(jīng)有了一個(gè)好的開(kāi)端，不論是硬件和軟件投入，還是資金的配備和使用方面，都已經(jīng)初具規(guī)模，但在加速醫(yī)院信息化建設(shè)的過(guò)程中還存在很多問(wèn)題[5-6]。

2011年10月，醫(yī)院成立了臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各專(zhuān)業(yè)科室部分負(fù)責(zé)人任成員。在心血管內(nèi)科、泌尿外科、婦科試點(diǎn)科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，信息化建設(shè)醫(yī)生組、護(hù)理組高級(jí)用戶，臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人任成員，標(biāo)志著我院臨床路徑信息化工作進(jìn)入全面啟動(dòng)階段。

2　臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1臨床路徑關(guān)系圖

臨床路徑管理系統(tǒng)不同于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的其他子系統(tǒng)，它不是一個(gè)獨(dú)立的子系統(tǒng)、是以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺(tái)的組成部分[7],貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不同崗位的人員分步驟、有序地完成。臨床路徑管理系統(tǒng)是以質(zhì)量控制和費(fèi)用控制為核心，在臨床系統(tǒng)、計(jì)費(fèi)系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)基礎(chǔ)上構(gòu)建的業(yè)務(wù)解決方案。臨床路徑關(guān)系圖，見(jiàn)圖1。

2.2系統(tǒng)流程圖

患者的醫(yī)療過(guò)程從入院開(kāi)始就圍繞臨床路徑展開(kāi)，直至患者出院。在路徑執(zhí)行過(guò)程中，定期進(jìn)行變異分析和評(píng)估，確定路徑的適應(yīng)性和合理性，適時(shí)地進(jìn)行調(diào)整、及時(shí)進(jìn)行路徑變更。對(duì)于出現(xiàn)特殊狀況不再適宜采用臨床路徑時(shí)，退出臨床路徑，個(gè)案處理。待患者出院后，臨床路徑管理者要對(duì)路徑進(jìn)行全面匯總、評(píng)估，持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)。系統(tǒng)流程圖，見(jiàn)圖2。

圖1　臨床路徑關(guān)系圖

圖2　系統(tǒng)流程圖

2.3系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)

系統(tǒng)以路徑管理功能為主體，基于單病種以標(biāo)準(zhǔn)路徑為引擎，并結(jié)合臨床知識(shí)庫(kù)[8]，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)路徑執(zhí)行、變異分析、統(tǒng)計(jì)評(píng)估的管理功能；臨床知識(shí)庫(kù)予以輔助藥品知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保用藥目錄庫(kù)，合理用藥及抗生素權(quán)限管理。以醫(yī)囑為主線，將臨床知識(shí)庫(kù)信息貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，通過(guò)醫(yī)護(hù)助手全程對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作進(jìn)行明確、細(xì)致地規(guī)定。主要包括臨床路徑制定、臨床路徑執(zhí)行、臨床路徑管理及統(tǒng)計(jì)分析等3大功能，系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖，見(jiàn)圖3。

圖3　系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖

3　系統(tǒng)演示

3.1臨床路徑維護(hù)

（1）按專(zhuān)業(yè)、病種定義臨床路徑，對(duì)照臨床路徑表單的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的階段、步驟、項(xiàng)目等信息的維護(hù)。維護(hù)臨床路徑知識(shí)庫(kù)（準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、變異及原因分析），根據(jù)數(shù)據(jù)格式要求準(zhǔn)備臨床路徑表單數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的階段、步驟、項(xiàng)目等信息的導(dǎo)入。

（2）維護(hù)臨床路徑診療項(xiàng)目與HIS或電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)，判斷診療項(xiàng)目執(zhí)行情況；可根據(jù)不同分析維度，維護(hù)臨床路徑實(shí)施中常見(jiàn)的變異類(lèi)型、變異原因和出徑原因字典。

（3）對(duì)于各臨床路徑實(shí)施過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的一些關(guān)鍵點(diǎn)，如手術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)囑等，可按維護(hù)監(jiān)控規(guī)則，檢查入徑患者是否在指定時(shí)間完成指定項(xiàng)目。

如分支型臨床路徑維護(hù)演示，見(jiàn)圖4。

3.2臨床操作

（1）符合入徑要求的患者，按照臨床路徑治療方式進(jìn)行治療，醫(yī)生需做入徑操作；在臨床治療過(guò)程中，如遇特殊情況，需要退出臨床路徑治療方式，醫(yī)生需進(jìn)行出徑操作，并填寫(xiě)出徑原因。

（2）路徑表單以日期或階段（如入院評(píng)估、術(shù)前檢查與準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)、出院）為橫軸，以診療項(xiàng)目為縱軸開(kāi)展每日的診療工作。

（3）臨床醫(yī)生可對(duì)入徑患者按照臨床路徑表單項(xiàng)目開(kāi)立醫(yī)囑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的準(zhǔn)確、快速、直觀、方便錄入，并且同步進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施記錄。

（4）非醫(yī)囑項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際診療過(guò)程，對(duì)表單治療項(xiàng)目進(jìn)行執(zhí)行操作，生成臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施記錄，并與HIS的電子病歷系統(tǒng)銜接，自動(dòng)生成部分項(xiàng)目實(shí)施結(jié)果。

3.3查詢與統(tǒng)計(jì)

3.3.1入徑明細(xì)及患者查詢

按入徑、出徑、入院、出院時(shí)間查詢患者出入徑明細(xì)，并可以查詢整個(gè)實(shí)施路徑的項(xiàng)目實(shí)施情況、變異情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。統(tǒng)計(jì)在院患者的出入徑情況，直觀反映在院患者出入徑情況；統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)各科室出院患者的出入徑情況（例數(shù)、比率），直接反應(yīng)路徑各項(xiàng)目完成情況、變異情況、時(shí)限監(jiān)控及用藥監(jiān)控等信息。

3.3.2病情變異分析

對(duì)出入徑患者的出徑原因、變異原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床路徑的改進(jìn)和調(diào)整提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

3.3.3臨床路徑監(jiān)控

對(duì)出入徑患者的項(xiàng)目執(zhí)行情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的管理。監(jiān)控患者各項(xiàng)目完成情況、變異情況、完成時(shí)限及用藥等信息。

3.3.4病種統(tǒng)計(jì)與報(bào)表

統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)各病種出院患者人數(shù)、入徑率、變異率、出徑率，統(tǒng)計(jì)入徑和未入徑患者的住院日、費(fèi)用、藥費(fèi)比的差異。

4　應(yīng)用效果

截止到2013年4月10日，我院臨床路徑信息化管理由上線初期的3個(gè)科室7個(gè)病種增至16個(gè)科室103個(gè)病種；例數(shù)由去年的100例上升到2454例，入徑率和入徑完成率均大幅提升，共涉及1962個(gè)診斷名稱。從開(kāi)展的效果來(lái)看，

圖4　分支型臨床路徑-不穩(wěn)定性心絞痛

病人平均住院日和手術(shù)等待時(shí)間都取得了明顯改善，90%的試點(diǎn)病種平均住院日呈下降趨勢(shì)，如精索靜脈曲張的平均住院日由21.34天降至18.00天，降幅達(dá)15.66%；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速術(shù)前住院日下降了0.14～0.38天。與此同時(shí)，實(shí)施臨床路徑信息化管理的病歷次均住院總費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用絕大部分下降或持平。

5　結(jié)束語(yǔ)

臨床路徑信息化管理已成為一種醫(yī)院質(zhì)量管理的有效工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。主要具有如下目的和意義。

（1）操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、診療標(biāo)準(zhǔn)化，便于確定疾病的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目。

（2）縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，兼顧效益與效率。

（3）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛。

（4）實(shí)時(shí)的路徑過(guò)程跟蹤，便于整體管理。

（5）提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，并能提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

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本文作者：曹茂誠(chéng)，碩士研究生，高級(jí)工程師。

作者郵箱：caomaocheng@126.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.323

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.04.016

[文章編號(hào)]1674-1633(2014)04-0051-03

收稿日期：2013-04-22修回日期：2013-05-15

基金項(xiàng)目：深圳市寶安區(qū)科技局課題(2010191) 資助項(xiàng)目。

Research and Implementation of Clinical Pathway Information System for Digital Hospitals

CAO Mao-cheng1, ZHANG Wen- wu1, HE Ji-fu1, NIU Qi-run2
1.Computer Management Office, The People's Hospital of Baoan, Baoan Shenzhen 518101, China; 2.Department of Information, Sun Yat-sen Memorial Hospital, SunYat-sen University, Guangzhou Guangdong 510120, China

Abstract：ObjectiveTo implement the informatization of clinical pathway to solve various problems exsit in traditional clinical pathway which regards paper as its medium.MethodsBased on the the theory of modern software engineering, advanced technologies including Cache, CSP and Extjs are adopted to establish the clinical pathway management system with evidence-basedfunction which supports HL7 standard and regards diagnosis and treatment plan of patients as itsprincipal line.ResultsThe informatization management of clinical pathway is achieved by applying the system, which has reduced the average hospital stays and operation waiting time for patients. The average hospitalization costs and medicine costs of patients are mostly decreased or flatted.ConclusionMedical behaviors have been standardized by applying the system, which has decreased the medical costs and optimized the medical quality.

Key words：clinical pathway; evidence-based medicine; electronic medical record; hospital information system