何小剛 蔡秋芳 馬海蓉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

涼血通瘀湯治療急性腦梗死昏迷（瘀熱證）臨床觀察

何小剛△蔡秋芳 馬海蓉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

目的 觀察涼血通瘀湯治療急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者的臨床療效。方法 將42例急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組21例采用內(nèi)科常規(guī)方法治療，治療組21例在常規(guī)方法治療的基礎(chǔ)上加用涼血通瘀湯內(nèi)服。兩組療程均為14d。結(jié)果 兩組患者治療后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分較治療前均有明顯的增加（P＜0.05）；涼血通瘀湯治療組治療后清醒時(shí)間短于對(duì)照組，顱內(nèi)水腫狀況減輕（P＜0.05）；臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為90.47％明顯高于對(duì)照組的61.90％（P＜0.05）。結(jié)論 涼血通瘀湯能夠明顯改善急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者的臨床癥狀，提高臨床療效。

急性腦梗死 瘀熱證 涼血通瘀湯 臨床療效

急性腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，其中大面積重癥腦梗死患者昏迷時(shí)間長，并發(fā)癥多，病情危重，醫(yī)療費(fèi)用高，其死亡率和致殘率較高。目前針對(duì)腦梗死的治療已比較成熟，循證依據(jù)充分，但療效仍不盡如人意，尤其對(duì)急性腦梗死昏迷患者的治療仍有較大的探索空間。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死昏迷患者中尤以瘀熱證患者為多，故采用常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，加用涼血通瘀湯治療，以觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 起病在48h內(nèi)，經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年第4屆全國腦血管會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］，全部患者入院時(shí)即存在意識(shí)障礙，入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分在7～10分之間，并適合內(nèi)科保守治療的患者。對(duì)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙及既往腦血管病史者不予以入選，治療過程中顱內(nèi)水腫嚴(yán)重、中線移位超過1cm行外科手術(shù)治療者予以剔除。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組所制的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］。辨證分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)南京中醫(yī)藥大學(xué)過偉峰［3］教授提出的“病機(jī)證素”辨證新方法，采用其指導(dǎo)下制定的“缺血性中風(fēng)急性期病機(jī)證素量化診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷。

1.2 臨床資料 選取2010年6月至2013年10月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的本院42例急性腦梗死昏迷（瘀熱證）住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組21例，男性12例，女性9例；年齡52～84歲，平均（65.21±8.22）歲；治療前GCS評(píng)分（8.14±1.01）分；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分（19.38±2.82）分；額葉梗死2例，基底節(jié)區(qū)梗死10例，腦干梗死1例，小腦梗死2例，半球多部位梗死6例；合并冠心病3例，合并心房顫動(dòng)1例，合并風(fēng)濕性心臟病2例，合并糖尿病2例；同時(shí)合并有冠心病，糖尿病2例。治療組21例，男性11例，女性10例；年齡50～82歲，平均（64.22±4.32）歲；治療前GCS評(píng)分（8.10±0.94）分；NIHSS評(píng)分（19.50±2.52）分；額葉梗死1例，基底節(jié)區(qū)梗死12例，腦干梗死2例，小腦梗死1例，半球多部位梗死5例；合并冠心病3例；同時(shí)合并有冠心病、糖尿病3例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予內(nèi)科基礎(chǔ)治療［4-5］，阿司匹林100mg，每晚1次口服；阿托伐他汀鈣20mg，每晚1次口服；20％甘露醇125mL靜滴，每12小時(shí)1次；0.9％氯化鈉注射液250mL加丹參酮注射液60mg靜滴，每日1次；0.9％氯化鈉注射液250mL加胞二磷膽堿500mg靜滴，每日1次；0.9％氯化鈉注射液100mL加依達(dá)拉奉注射液30mg靜脈滴注，每日2次。治療組加用涼血通瘀湯：熟大黃10g，水牛角片30g（先煎），赤芍15g，生地黃20g，牡丹皮10g，地龍10g，三七5g，石菖蒲10g。每次200mL，每日2次。同時(shí)密切觀察瞳孔、神志及生命體征，防止感染，糾正水/電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。兩組療程均為14d，治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后GCS、治療后兩組清醒時(shí)間，各組于治療前及治療后7、14d分別查頭顱CT評(píng)定顱內(nèi)水腫（中線移位情況，腦干及小腦梗死者不列入統(tǒng)計(jì)），NIHSS評(píng)分、同時(shí)比較兩組患者的臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）制定療效標(biāo)準(zhǔn)［6］，治愈：GOS評(píng)分5分，表現(xiàn)為神經(jīng)系功能恢復(fù)良好，能完全獨(dú)立生活。顯效：GOS評(píng)分4分，表現(xiàn)為有一定的智力和神經(jīng)功能損傷，但生活基本能自理。有效：GOS評(píng)分3分，表現(xiàn)為神志清楚，生活不能完全自理，需要照顧。無效：GOS評(píng)分2分，表現(xiàn)為植物生存，或GOS評(píng)分1分，死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后GCS評(píng)分和清醒時(shí)間比較 見表1。兩組治療后GCS較治療前均有明顯的增加，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后清醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后GCS評(píng)分和清醒時(shí)間比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 治療后清醒時(shí)間（d）治療后n GCS（分）治療前治療組 11.00±1.14△ 9.29±1.19△△21 8.10±0.94對(duì)照組 21 8.14±1.01 10.14±1.30 10.38±1.60

2.2 兩組治療第7日、14日顱內(nèi)水腫中線移位比較 見表2。兩組治療后第14日時(shí)顱內(nèi)水腫中線移位均較治療第7日時(shí)明顯減輕（P＜0.01）；兩組之間在同一時(shí)間點(diǎn)上治療組水腫情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療第7日、14日中線移位比較（mm，±s）

表2 兩組患者治療第7日、14日中線移位比較（mm，±s）

與本組治療第7日比較，**P＜0.01。

組 別 n 治療后第7日 治療后第14日治療組 18 6.61±1.46 3.11±1.37**對(duì)照組 18 6.67±1.72 3.89±1.28**

2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見表3。兩組治療后NIHSS評(píng)分均降低（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后NIH評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后NIH評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

組 別 n 治療前 治療后治療組 21 19.50±2.52 11.71±2.53*對(duì)照組 21 19.38±2.82 13.29±2.39*

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表4。結(jié)果示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。因樣本量限制，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

“瘀熱”一詞為張仲景首先提出，他在《傷寒論·太陽病》篇云“太陽病六、七日是，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”［7］，指出瘀熱為病其病位在里而不在表。外邪隨經(jīng)入里，瘀熱搏結(jié)，可致“下焦蓄血”，治法以抵當(dāng)湯活血逐瘀，蕩滌瘀熱。周仲瑛教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“瘀熱學(xué)說”這一重要學(xué)術(shù)思想［8］，他認(rèn)為瘀熱不同于單純的“瘀”和“熱”，也不是兩者簡單的合病，而是指在急性外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成的一種證型，瘀熱搏結(jié)是許多急、難、重癥的主要病機(jī)之一，中風(fēng)患者血隨氣逆，瘀熱上沖，亦表現(xiàn)有“瘀熱”病理特點(diǎn)。

涼血通瘀湯為周老根據(jù)犀角地黃湯化裁而成。犀角地黃湯出白《備急千金要方》，文中論曰“犀角地黃湯。治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者。及鼻衄吐血不盡。內(nèi)余瘀血，面黃、大便黑，消瘀血方”。孫氏明確指出本方主要是用于傷寒或溫病的消瘀之方。孫氏用此方功用本意是作為涼血化瘀之方劑。但是細(xì)究本方的主治證偏重于“傷寒及溫病”等外感病邪所致病證，而忽視了內(nèi)傷諸因素。周老從臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)到，外感病邪縱然六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀可致“瘀熱”互結(jié)，但內(nèi)傷久病，氣火偏盛，逆亂臟腑，濕熱痰瘀，壅塞脈道，熱郁血瘀而致“瘀熱阻竅”之中風(fēng)也較為常見。由此而擬涼血通瘀方。方用大黃為君，苦寒清熱瀉火，涼血化瘀，通腑泄熱；水牛角為臣，其咸寒之性，功類犀角，長于清熱瀉火，涼血止血。兩藥相合互補(bǔ)，更能加強(qiáng)涼血化瘀作用。佐以生地黃甘寒滋陰生津，清熱涼血，以治瘀熱相搏所致之傷陰耗血。再佐三七、赤芍、牡丹皮，涼血活血，和營泄熱以增藥效；更佐地龍舒筋活絡(luò)通瘀并引諸藥直達(dá)病所。并入石菖蒲為使，芳香走竄，開竅醒神，引藥上行。諸藥配伍具有涼血化瘀、通腑泄熱之功。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，本方的作用機(jī)理是通過增強(qiáng)腦細(xì)胞膜離子泵活性，減輕組織鈉鈣離子濃度異常升高，調(diào)節(jié)TXA2、PGF1α系統(tǒng)，調(diào)節(jié)甲狀腺軸激素水平，清除氧自由基，穩(wěn)定生物膜，保護(hù)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)和功能，從而減輕腦組織損傷，促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬，促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞修補(bǔ)病灶。王氏等［9］和趙氏等［10］分別采用不同誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，運(yùn)用涼血通瘀方干預(yù)后，均能明顯減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度。

急性腦梗死后即表現(xiàn)為意識(shí)障礙者往往多為大面積腦梗死，起病急，病情重，神經(jīng)功能缺失明顯，預(yù)后差。筆者通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)此類患者大多表現(xiàn)為神昏、躁擾不寧、或昏蒙不語、或神志恍惚欠清；半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇；腹脹硬滿，便干便秘；身熱；面色紅或深紫，面部油膩光亮；口氣臭穢；舌質(zhì)深降或紫黯，苔黃；脈弦滑數(shù)或結(jié)等征象，一派瘀熱內(nèi)結(jié)之象。在內(nèi)科常規(guī)治療下，此類征象大多改善不明顯，例如身熱，臨床監(jiān)測(cè)常常體溫稍偏高，但多項(xiàng)檢查炎癥性指標(biāo)多不明顯，多予以抗生素治療，體溫非但不易控制，反導(dǎo)致菌群失調(diào)二重感染，體溫居高久治不下。據(jù)此，筆者受周老［11］學(xué)術(shù)理論啟發(fā)及臨床實(shí)際，從瘀熱立論，認(rèn)為急性腦梗死昏迷患者瘀熱阻竅乃其基本病機(jī)，涼血通瘀法為其基本治法，涼血通瘀湯是其基本治療方劑。

綜上所述，在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合涼血通瘀湯治療，能夠顯著改善急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者的意識(shí)狀況，縮短意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕顱內(nèi)水腫，提高臨床療效，改善預(yù)后和降低致殘率和死亡率。

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R743.3

B

1004-745X（2014）10-1938-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.077

2014-05-06）

△通信作者