王 芳 梁 暉 陳 甦 黃 健 林 卿

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350001）

針刺調(diào)控腦組織代謝治療卒中后輕度認知障礙的磁共振波譜研究

王 芳 梁 暉 陳 甦 黃 健 林 卿

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350001）

目的 觀察針刺治療卒中后輕度認知功能障礙患者海馬氫質(zhì)子磁共振波譜成像（MRS）的影響。方法將60例腦卒中后出現(xiàn)輕度認知功能障礙患者隨機分為兩組，對照組給予尼莫地平治療；治療組在上述基礎上加用醒腦開竅針灸治療。兩組均于治療前及治療12周后行顱腦MRI、MRS檢查，并測定海馬區(qū)N-乙酰天門冬氨酸（NAA）/肌酸（Cr），膽堿（Cho）/Cr的比值及MoCA評分。結(jié)果 治療結(jié)束后，在對照組及治療組中，MoCA評分均較治療前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），NAA/Cr均較治療前升高（P＜0.05），Cho/Cr均較治療前下降（P＜0.05）。治療結(jié)束后，治療組中MoCA評分較對照組上升更為明顯（P＜0.05），NAA/Cr較對照組上升更為明顯（P＜0.05），Cho/Cr較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。結(jié)論 MRS顯示，尼莫地平聯(lián)合“醒腦開竅”針灸治療能改善腦組織的代謝，對卒中后輕度認知功能障礙有一定的治療作用。

腦卒中 認知功能障礙 針刺治療 磁共振波譜成像

血管性認知功能障礙（VCI）是指由于各種血管病變所引起的認知功能障礙，包括從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征。認知功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來嚴重的負擔［1］。腦血管病不但是現(xiàn)今社會成人致殘的主要原因，更是導致血管性認知功能損害的最主要原因［2-3］。輕度VCI具有一定的可逆性，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預治療有助于延緩、逆轉(zhuǎn)癡呆的發(fā)生、發(fā)展。筆者利用磁共振波譜（MRS）成像技術(shù)檢測卒中后輕度認知障礙（MVCI）患者治療前后雙顳葉海馬區(qū)腦組織的N-乙酰天門冬氨酸（NAA），膽堿（Cho），及肌酸（Cr）含量變化，從生化及代謝水平探討卒中后輕度認知障礙患者的影像學變化，同時應用尼莫地平聯(lián)合傳統(tǒng)針灸進行早期干預治療，取得了一定的成效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院2011年12月至2013年12月神經(jīng)內(nèi)科住院的患者60例，其中男性31例，女性29例，年齡45～80歲，中位年齡56歲。西醫(yī)診斷參照Petersen等［4］的MCI診斷及分型標準。痰瘀證中醫(yī)辨證標準符合2002年5月《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》。納入標準：（1）45歲≤年齡≤80歲；（2）缺血性卒中病史3個月以上，6個月以內(nèi)；（3）行3.0T MRI明確新發(fā)腦梗死病灶；（4）患者自愿，并簽定知情同意書。排除標準：（1）患有焦慮癥及其他精神病、精神障礙的患者；（2）目前已經(jīng)應用針刺治療及服用影響認知功能藥物；（3）合并有嚴重的心血管、肝腎功異常、造血系統(tǒng)等疾病，以及其他臟器功能不全等；（4）患有某些疾病干擾認知功能評價；（5）伴有嚴重的神經(jīng)功能缺損的患者，如失語、失認、嚴重偏癱、視聽障礙等；（6）受試者依從性差；（7）對針刺暈針或過敏者。

1.2 治療方法 對照組采用尼莫地平干預治療，每次30mg，每日3次，療程12周。治療組在上述尼莫地平干預治療基礎上加用針刺干預治療。取穴：百會、神庭、四神聰、合谷、太沖、三陰交、豐隆、中脘、足三里；以上各穴均由針灸科主治醫(yī)師專人執(zhí)行，采用平補平瀉手法，留針30min。每日1次，每周6次，療程均為12周。

1.3 觀察方法 （1）認知評估采用中文版蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［5］。有認知功能障礙，受教育年限＜12年者，則在測定分加1分以校正教育偏差。MoCA評估由受過專業(yè)培訓的臨床醫(yī)師在安靜的房間內(nèi)進行。評估時患者情緒穩(wěn)定，無明顯頭痛、頭暈等不適。評估前先用焦慮自評量表和抑郁自評量表排除患者存在焦慮和抑郁，再用MoCA進行第1次評估。治療結(jié)束后進行第2次評估。（2）磁共振氫質(zhì)子波譜檢查，兩組在治療前后行MRI、MRS檢查。使用3.0T GEMSGEMS超導型磁共振成像機，頭頸聯(lián)合線圈。在MRS成像前，所有受檢者均行MRI常規(guī)掃描。三維定位于海馬區(qū)域，采用點分辨自旋回波波譜序列，對其進行多體素波譜采集。PRESS序列采集到的3個主要波峰：NAA峰位于2.02ppm；Cr峰位于3.02 ppm；Cho峰位于3.22 ppm。用測得的各峰下面積分別計算NAA/Cr、Cho/Cr值，進行相對濃度半定量分析。本組研究所采集的波譜均在增強掃描前進行。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。檢驗前對各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗，各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后MoCA評分、NAA/Cr和Cho/Cr值比較見表1。治療前，對照組和治療組MoCA評分及NAA、Cho、Cr等腦代謝產(chǎn)物的濃度和波形無差異（P＞0.05）。治療12周結(jié)束后，在對照組及治療組中，MoCA評分均較治療前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），NAA/Cr均較治療前升高（P＜0.05），Cho/Cr均較治療前下降（P＜0.05）。治療組中MoCA評分較對照組下降更為明顯（P＜0.05），NAA/Cr較對照組上升更為明顯（P＜0.05），Cho/Cr較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后MoCA評分、NAA/Cr、Cho/Cr值比較（±s）

表1 兩組治療前后MoCA評分、NAA/Cr、Cho/Cr值比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別Cho/Cr（n＝30） 治療后 1.14±0.17*治療組 治療前 1.24±0.18（n＝30） 治療后 0.98±0.11*△對照組 治療前 1.25±0.20 MoCA評分 NAA/Cr 24.31±3.98* 1.46±0.26*22.04±3.36 1.37±0.25 27.80±4.68*△ 1.62±0.28*△21.81±2.89 1.33±0.23

3 討論

卒中后輕度認知功能障礙是指那些腦卒中后記憶或認知功能下降但未達到癡呆標準，是于正常老化和癡呆之間的一種過渡階段的認知障礙。早期干預可延緩發(fā)展為中、重度認知功能障礙，有助于維持和改善患者生活質(zhì)量。如果在疾病后期才進行干預，雖可能延緩認知能力衰退的進程，但是已經(jīng)發(fā)生的損害則不可逆轉(zhuǎn)。國外研究發(fā)現(xiàn)，在對照人群中，每年大約有1％～2％轉(zhuǎn)化為癡呆，但在有認知功能障礙的患者中約為12％［6］。因此，早期干預輕度認知功能障礙是目前學術(shù)界比較推崇的防治策略［7］。本研究同時結(jié)合MoCA評分并利用MRS成像技術(shù)，較MRI更為早期檢測出輕度認知功能障礙患者，并予尼莫地平傳統(tǒng)治療上加用針灸進行早期干預治療，取得了一定效果。為將來推廣早診斷、早治療認知功能障礙的方法提供實驗依據(jù)。

腦缺血后，腦白質(zhì)彌漫性和局限性脫髓鞘，同時腦血管病變伴隨的能量代謝障礙，最終導致了血管性認知功能障礙的發(fā)生。Konaka等研究發(fā)現(xiàn)：對于與膠質(zhì)增生有關(guān)的血管性癡呆和Alzheimer癡呆，MRI不能顯示神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的差異，從而低估了神經(jīng)元的缺失（因組織的萎縮被膠質(zhì)增生所削弱），而MRS顯示的NAA及Cr的變化，則比組織萎縮更敏感的顯示神經(jīng)元丟失和反應性膠質(zhì)細胞增生［8］。NAA的降低反映了缺血缺氧或梗死后導致的腦皮層白質(zhì)神經(jīng)元的丟失及功能下降、跨突觸損傷、變性等綜合作用結(jié)果。國內(nèi)劉娟等對無癡呆型血管性認知障礙患者雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉和丘腦進行多體素MRS檢測發(fā)現(xiàn)，其雙側(cè)丘腦NAA/Cr比率較正常對照組顯著降低。而其他區(qū)域與正常對照組無顯著差異［9］。Nitkunan等人的研究顯示VCI患者NAA、NAA/Cr水平降低，卒中后認知正常的患者無神經(jīng)代謝的改變［10］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，VCI患者在MRI有表現(xiàn)之前即有MRS的改變，同時可以較為敏感檢測出治療前后腦代謝產(chǎn)物的微小、量化改變，為傳統(tǒng)治療方法有效性的驗證提供更為科學、量化的直接證據(jù)。由此可見，MRS有助于更早期識別VCI，從而使得血管性癡呆患者在疾病早期就通過適當?shù)闹委?，阻止病情進展，并在一定程度上得到緩解。

中醫(yī)學認為卒中后輕度認知功能障礙致病因素多與痰瘀有關(guān)?；颊叨酁槔夏?，臟腑功能衰竭，氣血運行澀滯，血滯為瘀，津聚成痰；痰瘀交阻，閉塞神竅，神機失用而致本病。腦梗死后認知障礙患者中痰濁阻竅證占54％、瘀血阻絡證占22％；痰瘀互結(jié)，可加速認知下降。侯小兵等［11］發(fā)現(xiàn)針刺能夠激活與執(zhí)行功能有關(guān)的額葉前皮質(zhì)，可改善中風后VCI，且其運動功能的恢復與認知功能的改善密切相關(guān)。本研究取穴百會穴居巔頂，有填髓充腦、熄風開竅、安神益智的功效；研究表明百會有增強記憶力的作用［12］。風府為督脈要穴，可醒腦開竅養(yǎng)髓。四神聰為經(jīng)外奇穴，可醒腦開竅。神庭為腦內(nèi)元神所藏之處，有寧神、開竅、疏郁等功效。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，具有清泄陽明、通經(jīng)開竅的作用。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，能補肝益腎，調(diào)經(jīng)和血、清利腦竅。合谷配太沖古稱“四關(guān)穴”，具有開竅醒神之功。豐隆為足陽明胃經(jīng)絡穴，可健脾和胃化痰，所謂“痰多宜向豐隆尋”，亦有活血祛瘀的作用。足三里為胃經(jīng)下合穴，有健脾化濕、通經(jīng)活絡、調(diào)和氣血作用。豐隆與足三里配伍可祛痰消瘀。中脘為胃的靈魂樞穴，具有健脾和胃、滌痰開竅、理氣活血等功效。

綜上，本研究利用目前較為先進的西醫(yī)無創(chuàng)、定量MRS檢測方法，通過直接檢測腦組織中代謝產(chǎn)物含量的量化指標，對盡早發(fā)現(xiàn)非癡呆的血管性認知障礙，并盡早中西結(jié)合干預治療，逆轉(zhuǎn)不可逆性血管性癡呆有一定的證實意義，同時，通過令人信服的量化指標進一步驗證了傳統(tǒng)針灸治療認知功能障礙的有效性，也為探索其中的治療機制（改善腦組織代謝）提供了實踐線索。

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R743.3

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.072

2014-02-13）