甘 霖 王 婷 閔 捷 王亞冬 王永悅 呂 鋼

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

哺乳期急性乳腺炎患者乳汁細菌培養(yǎng)及藥敏分析

甘 霖 王 婷 閔 捷 王亞冬 王永悅 呂 鋼△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 分析哺乳期乳癰患者的病原菌感染特點及耐藥、敏感情況，為臨床用藥提供有效的參考價值。方法 收集289例哺乳期急性乳腺炎患者乳汁行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。結(jié)果 乳汁分離出致病菌陽性147例，即細菌的感染陽性率為50.86％，主要病原菌為葡萄球菌（占85.0％），57株表皮葡萄球菌（38.8％），金黃色葡萄球菌52株（35.4％）；藥敏結(jié)果顯示葡萄球菌株對利福平、夫西地酸、喹奴普汀/達福普汀、左氧氟沙星和替考拉寧較為敏感，對萬古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素100％敏感。結(jié)論 乳癰治療選擇應(yīng)用抗生素應(yīng)嚴(yán)格遵照藥敏結(jié)果，經(jīng)驗用藥可選擇頭孢一代如頭孢唑林，其在葡萄球菌株中的藥物敏感率較高，對于哺乳期乳腺炎耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的重癥感染者可選用萬古霉素或呋喃妥因。

乳腺炎 乳汁 細菌培養(yǎng) 藥敏分析

急性乳腺炎屬中醫(yī)學(xué)“乳癰”范疇，通常是由熱毒入侵乳房引起的一種急性化膿性疾病，好發(fā)于產(chǎn)后哺乳期婦女，是哺乳期婦女最常見的急性炎癥疾病之一。該病起病較急，局部乳房脹痛明顯，伴有或不伴有局部紅腫，全身炎癥反應(yīng)明顯時常伴有發(fā)熱、乏力等癥狀，容易發(fā)生傳囊。多因排乳不暢、乳汁淤積、乳頭破損或皸裂引起，細菌由乳頭局部經(jīng)乳管逆行侵入腺小葉內(nèi)引起感染。積乳成為最佳的“細菌培養(yǎng)基”［1］，嚴(yán)重者甚至形成局部膿腫，需外科切開引流定期換藥及有效抗菌藥物治療。因此，及時明確該病的致病菌，為及時有效治療急性乳腺炎，給臨床提供合理使用抗菌藥物的依據(jù)至關(guān)重要。筆者總結(jié)了289例哺乳期急性乳腺炎患者乳汁的病原菌的分布及藥敏性狀況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 所選經(jīng)我院乳腺甲狀腺科中醫(yī)診斷為乳癰，辨證為氣滯熱壅證，西醫(yī)診斷為單側(cè)哺乳期急性乳腺炎行治療的住院患者（排除資料收集不全者，如自動出院等），共計289例為研究對象。

1.2 臨床資料 選取2012年1月至2013年12月我院乳腺甲狀腺科哺乳期急性乳腺炎患者289例，年齡21～42歲；發(fā)病時間產(chǎn)后1個月內(nèi)113例，產(chǎn)后1～2月97例，產(chǎn)后2～3月67例，產(chǎn)后3個月以上12例；乳房疼痛時間24h內(nèi)128例，24～48h 73例，48～72h 63例，72h以上25例；臨床不能觸及明確增厚及腫物為118例，能觸及明確增厚及腫物為171例（腫物＜1cm 33例，腫物1～2cm 39例，腫物2～4cm 65例，腫物4～6cm 23例，腫物＞6cm 11例）；局部無紅、腫66例，局部紅、腫223例；最高體溫＜37.3℃：88例，37.4～38.5℃108例，＞38.5℃93例；區(qū)域淋巴結(jié)腫大76例，無淋巴結(jié)腫大213例。

1.3 研究方法 （1）乳汁采集。乳汁細菌培養(yǎng)對289例患者收集乳汁前，先清洗乳頭，按由近及遠端按摩患側(cè)乳腺，進而碘伏消毒乳頭及周圍乳腺組織并脫碘，再由遠及近推壓乳腺根部及發(fā)紅或腫脹區(qū)域，棄去前段乳汁，留取中段乳汁行細菌培養(yǎng)及藥敏檢測。（2）菌種鑒定。使用法國VITEK-ⅡCompact全自動微生物鑒定儀。BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀。所用藥敏紙片及藥敏培養(yǎng)基（水解酪蛋白瓊脂）均為儀器配套產(chǎn)品。嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》根據(jù)說明書進行操作，獲取致病菌株。抗生素敏感試驗如下。（3）質(zhì)控菌株。金黃色葡萄球菌ATCC 25923，金黃色葡萄球菌BAA-977，大腸埃希菌25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853。材料整理：由科室臨床流行病調(diào)查醫(yī)師將患者住院病歷進行整理，細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果全部記錄在案，便于之后的資料統(tǒng)計與分析。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 10種抗生素藥敏試驗采用機器法即用AST-GP61、AST-GN13藥敏卡進行上機操作測定MIC，專家系統(tǒng)給出結(jié)果。結(jié)果判讀參照2010年版美國臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCLSI）出版的指南。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 289例哺乳期急性乳腺炎患者乳汁致病菌分離情況 289例患者乳汁分離出致病菌陽性147例，陽性率為50.86％。哺乳期急性乳腺炎乳汁培養(yǎng)出的致病菌種類較多，主要致病菌為葡萄球菌屬，檢出125株葡萄球菌（85.03％），其中57株表皮葡萄球菌（38.78％），檢出金黃色葡萄球菌52株（35.37％），溶血葡萄球菌5株，產(chǎn)色葡萄球菌5株，路鄧葡萄球菌3株，中間葡萄球菌1株，人葡萄球菌1株，沃氏葡萄球菌1株，木糖葡萄糖球菌1株。無乳鏈球菌2株，屎腸球菌2株，銅綠假單胞菌2株，粘質(zhì)沙雷菌2株，大腸埃希菌1株，化膿性鏈球菌1株。另外，本次研究結(jié)果顯示：12例患者還存在2種及以上細菌混合感染，其中表皮葡萄球菌合并糞腸球菌感染者3例，表皮葡萄球菌全并屎腸球菌感染者2例，表皮葡萄球菌合并產(chǎn)色葡萄球菌感染者2例，表皮葡萄球菌合并金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、肺炎克雷伯肺炎亞種各1例。1例患者為3種細菌同時被檢出為金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌和鮑氏不動桿菌。

2.2 金黃色葡萄球菌的藥敏性分析 見表1。結(jié)果示金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和苯唑西林有較強的耐藥性，耐藥率分別為90.38％、69.23％和51.92％，耐苯唑西林27株，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）達51.92％。對利福平、夫西地酸、喹奴普汀/達福普汀、左氧氟沙星和替考拉寧較為敏感，敏感率率分別為98.07％、96.15％、92.31％和90.38％，對萬古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素100％敏感。

表1 金黃色葡萄球菌的藥敏性情況n（％）

2.3 表皮葡萄球菌的藥敏性分析 見表2。結(jié)果示表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素、苯唑西林和諾氟沙星有較強的耐藥性，耐藥率分別為94.74％、85.96％、85.96％和50.88％、40.35％；耐苯唑西林49株。對利福平、喹奴普汀/達福普汀較為敏感，敏感率率分別為96.49％、94.74％，與金黃色葡萄球菌藥敏類似，對萬古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素100％敏感。

表2 表皮葡萄球菌的藥敏性情況n（％）

2.4 金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌以外的39株細菌藥敏及耐藥性分析 19株葡萄球菌僅有1株木糖葡萄糖球菌對青霉素敏感，其余均對其耐藥；MRSA達84.2％。12例存在2種及以上細菌混合感染者，均對青霉素耐藥；MRSA達58.3％。

3 討論

乳癰按病情發(fā)展中醫(yī)可分為3期：郁滯期、成膿期和潰后期，臨床均有不同程度的炎癥反應(yīng)，伴有或不伴有細菌感染；由各種致病因素引起乳汁郁積，乳絡(luò)阻塞，氣血郁滯，化熱釀毒以致肉腐成膿［2］。近年來，大量的研究證實，中醫(yī)在治療哺乳期乳腺炎中具有顯著的優(yōu)勢［3］，因此，乳癰也成為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一。檢索國內(nèi)近5年培養(yǎng)陽性率，在45～67.5％之間［4-6］。本研究結(jié)果與既往急性乳腺炎的主要致病菌是金黃色葡萄球菌的結(jié)論有所出入，表皮葡萄球菌是人體正常菌群之一，其毒性很弱，哺乳期人體抵抗力降低，是引起其感染的重要原因；另一個原因即是，哺乳期急性乳腺炎初期，使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥治療感染過程中，原有的致病菌被抑制，但耐藥菌株大量繁殖。提示隨著經(jīng)濟、公共衛(wèi)生條件的改變，條件致病菌，如耐藥表皮葡萄球菌引起的哺乳期乳腺感染逐漸增多。

哺乳期女性是一個特殊生理周期的人群，不僅機體抵抗力低下，且現(xiàn)有的所有抗菌藥物幾乎都能夠通過血漿-乳汁屏障進入乳汁，因此，在哺乳期乳腺炎時抗生素的使用必須充分考慮到其對哺乳兒的影響。外科學(xué)（第6版）指出：急性乳腺炎呈蜂窩織炎改變而未形成膿腫之前，應(yīng)用抗生素可以獲得良好的療效，因主要病原菌為金黃色葡萄球菌，應(yīng)用青霉素或耐青霉素酶的苯唑西林，對上述藥物過敏者考慮使用頭孢菌素和紅霉素較為安全［2］。

本研究檢出125株葡萄球菌中，52株金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和苯唑西林有較強的耐藥性。雖然上述這3種抗菌藥物對哺乳期婦女較為安全，但是根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，不應(yīng)作為抗菌的經(jīng)驗用藥。因此，加強耐藥菌感染的治療是乳癰治療中亟待解決的問題，我國中醫(yī)中藥治療本病已有幾千年的歷史，不少中藥具有抗菌活性，而且具有副作用小、很少發(fā)生耐藥現(xiàn)象等優(yōu)點，如董燕等的實驗結(jié)果表明，黃連、黃芩、黃柏、夏枯草、連翹、牡丹皮、虎杖、貫眾和紅藤這9種單藥水煎劑對MRSA有不同程度的抑制作用，其中黃連、黃芩、夏枯草和連翹的抑制性較強［7］；Wang等研究發(fā)現(xiàn)，中藥單體黃連素可干擾表皮葡萄球菌黏附及其生物被膜形成，顯示黃連素除了用于痢疾桿菌感染治療外還可能是治療表皮葡萄球菌感染的潛在藥物［8］。雖然我們未進行中藥抗菌的體內(nèi)試驗研究，但在臨床實踐中亦發(fā)現(xiàn)，中藥用于乳癰治療的安全性和療效較好。由此可見，中藥可作為抗菌劑或藥物增效劑用于哺乳期急性乳腺炎細菌感染的治療。

此外，本研究證實，MRSA即耐甲氧西林/甲氧西林金黃色葡萄球菌達51.9％，略低于其他國家的MRSA耐藥率［9］；由于MRSA菌株具有廣譜耐藥性，因此，臨床抗菌藥物的選擇具有很大限制性。葡萄球菌株對利福平、夫西地酸、喹奴普汀/達福普汀、左氧氟沙星和替考拉寧較為敏感，對萬古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素100％敏感。但利福平、左旋氧氟沙星、喹奴普汀/達福普汀、米諾環(huán)素為哺乳期婦女禁用藥。呋喃妥因可進入乳汁誘發(fā)乳兒溶血性貧血，萬古霉素代謝產(chǎn)物可以通過乳汁排泄，替考拉寧尚無資料證實本藥由乳汁排出或進入胎盤，夫西地酸經(jīng)吸收后能透過胎盤屏障并能泌入乳汁，因此，使用上述藥品應(yīng)停止哺乳［10］。

在臨床治療哺乳期急性乳腺炎的過程中，因為細菌感染率高，建議常規(guī)行乳汁細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，抗生素的使用必須嚴(yán)格遵照藥物敏感試驗結(jié)果，即可避免因抗菌藥物濫用而引起的MRSA院內(nèi)感染暴發(fā)流行，又安全有效；在藥物敏感試驗未出結(jié)果或條件受限無法及時進行時，經(jīng)驗用藥可選擇頭孢一代如頭孢唑林。頭孢唑林在葡萄球菌株中的藥物敏感率較高，分別是86.5％（金黃色葡萄球菌）和77.2％（表皮葡萄球菌），且該藥物乳汁中含量低，24h內(nèi)可排出給藥量的80％～90％［10］，對母乳喂養(yǎng)影響極?。粚τ诓溉槠谌橄傺譓RSA引起的重癥感染或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）可選用萬古霉素或呋喃妥因［11］，同時應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)。此外，在治療該病過程中，亦可單獨或聯(lián)合使用清熱解毒、消癰排膿類中藥，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的抗菌、消炎作用。

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R655.8

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1004-745X（2014）10-1912-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.064

2014-06-26）

△通信作者