曾仲意 劉 磊 王素紅 于海波 熊 廣

（廣州中醫(yī)藥大學深圳附屬醫(yī)院 深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

黃芪注射液足三里穴位注射治療銀環(huán)蛇咬傷致呼吸衰竭臨床研究*

曾仲意 劉 磊 王素紅 于海波 熊 廣

（廣州中醫(yī)藥大學深圳附屬醫(yī)院 深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

目的 觀察黃芪注射液足三里穴位注射對銀環(huán)蛇咬傷引起呼吸衰竭的臨床療效。方法 將患者60例隨機分為治療組和對照組，均給予常規(guī)治療，治療組加用黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射，治療24h后比較兩組動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值，5d后比較兩組療效，所有患者治療結(jié)束后比較兩組療程及使用呼吸機時間。結(jié)果 治療后兩組PaO2、PaCO2水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），pH值相當（P＞0.05）；治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組療程、呼吸機平均使用時間均明顯少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 黃芪注射液足三里穴位注射對銀環(huán)蛇咬傷引起呼吸衰竭有良好療效，能顯著改善通氣，減少呼吸機使用時間，縮短療程。

銀環(huán)蛇咬傷 呼吸衰竭 穴位注射

毒蛇咬傷中毒是我國南方常見的臨床急癥，神經(jīng)毒或混合毒蛇咬傷引起的呼吸衰竭是蛇傷中毒死亡的主要原因之一。呼吸機的發(fā)明、抗蛇毒血清的應用使神經(jīng)毒蛇咬傷引起死亡人數(shù)大為減少。但仍有許多患者出現(xiàn)了呼吸衰竭，而使用呼吸機不但給患者帶來痛苦，可能引起感染、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥，也增添了治療的費用，何況在許多基層醫(yī)院還可能缺乏抗蛇毒血清和呼吸機。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合方法進一步提高毒蛇咬傷引起呼吸衰竭的療效，有重要的現(xiàn)實意義。筆者在臨床上觀察黃芪注射液足三里穴位注射治療以神經(jīng)毒為主的銀環(huán)蛇咬傷所致呼吸衰竭的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2014年4月在本院蛇傷科救治的銀環(huán)蛇咬傷并出現(xiàn)呼吸衰竭的患者60例。診斷標準符合《中藥新藥治療毒蛇咬傷的臨床研究指導原則》［1］和相關(guān)蛇傷文獻［2］標準。納入標準：符合上述診斷標準；年齡在18～65歲者。排除標準：年齡在18歲以下或65歲以上；妊娠或哺乳期婦女；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病患者，或精神病患者；未能按規(guī)定治療，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。根據(jù)《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準》［3］進行病情評分。病例按分層隨機方法分為兩組。治療組30例，男性25例，女性5例；年齡18～61歲，平均（37.20±13.10）歲；被咬傷至出現(xiàn)呼吸衰竭時間（144±96）min，病情評分（2.88±1.24）分。對照組30例，男性24例，女性6例；年齡20～60歲，平均（34.70±11.50）歲；被咬傷至出現(xiàn)呼吸衰竭時間（126±108）min，病情評分（2.75±1.32）分。兩組患者性別和年齡分布、咬傷時間、病情評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療。（1）清創(chuàng)排毒：傷口用3％雙氧水反復沖洗。（2）擴創(chuàng)排毒：以三棱針在牙痕處及周圍針刺以排出毒血。（3）局部封閉：以利多卡因加糜蛋白酶、地塞米松在牙痕中心及周圍封閉，同時在結(jié)扎部位上方作環(huán)形封閉。（4）抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注。（5）常規(guī)使用地塞米松、利尿劑、破傷風抗毒素、抗生素，出現(xiàn)呼吸衰竭者給予吸氧，必要時使用呼吸機輔助呼吸，全部使用有創(chuàng)呼吸機。呼吸機使用和脫機指征參考文獻制定［3］。應用呼吸機指征：（1）呼吸頻率＞28次/min，或＜10次/min，同時出現(xiàn)眼瞼下垂，流涎，吞咽困難，呼吸減弱等神經(jīng)毒中毒癥狀；（2）吸氧后動脈氧分壓（PaO2）＜60mmHg；（3）二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg。滿足上述任一項即可。呼吸機撤離指征：（1）當吸入氧濃度（FiO2）＜40％，患者在指令通氣頻率降至5次/min、呼吸未正壓（PEEP）＜5cm H2O條件下，仍能保持呼吸頻率＜24次/min和良好的氧合狀態(tài)：動脈血氧飽和度（SaO2）＞95％或PaO2＞60mmHg。（2）PaO2/FiO2＞150mmHg。滿足上述任何1項即試行脫機。治療組除給予常規(guī)治療外，加用黃芪注射液雙側(cè)足三里注射。具體操作為：黃芪注射液采用正大青春寶產(chǎn)品。使用5mL注射器，吸入黃芪注射液2mL，排空空氣備用。取穴后常規(guī)皮膚消毒，快速透皮后緩慢進針1～1.5寸，得氣后，回抽無血，即可推入藥物。一側(cè)注射完畢后更換針頭，在另一側(cè)注射同樣劑量，每日1次。治療5d比較療效。提前痊愈者結(jié)束治療，未愈者繼續(xù)治療至痊愈或死亡，療程比較按實際治療天數(shù)。

1.3 觀察指標 觀察各種癥狀、體征的變化；持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、呼吸、血氧飽和度；每天定時查血氣分析監(jiān)測PaO2、PaCO2、pH值等，比較治療24h后兩組患者PaO2、PaCO2及pH值；查血、尿常規(guī)化驗，大便常規(guī)及潛血試驗；心、肝、腎功能，電解質(zhì)；記錄呼吸機治療時間、療程天數(shù)。

1.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］制定。痊愈：全身和局部癥狀、陽性體征消失，呼吸機脫機，且不用吸氧，實驗指標正常，傷口愈合，恢復受傷前健康狀況，不留后遺癥。顯效：全身癥狀大部分消失，呼吸機脫機，但還要吸氧或活動時氣促，局部傷口未完全愈合，但不影響肢體功能，主要實驗室指標恢復；或有部分次要指標未恢復正常。有效：多項指標好轉(zhuǎn)，但呼吸機未能脫機，或肢體功能輕微障礙，或全身健康狀況恢復超過1周以上。無效：全身和局部癥狀無改善，甚至惡化、死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。療效比較采用Ridit分析，年齡、咬傷時間、病情評分、血氣分析、療程、呼吸機使用時間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療24h前后動脈血氣分析比較 見表1。結(jié)果示兩組治療后PaO2、PaCO2較治療前均有改善，以治療組改善為優(yōu)（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療24h前后血氣分析比較（±s）

表1 兩組治療24h前后血氣分析比較（±s）

與對照組治療后比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＞0.05。

組別pH（n＝30） 治療后 7.38±0.27治療組 治療前 7.22±0.24（n＝30） 治療后 7.40±0.31***對照組 治療前 7.25±0.20 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）81.5±17.4 43.6±11.7 49.6±13.5 60.1±13.8 91.2±19.5* 37.5±10.3**50.9±12.3 58.7±16.5

2.2 兩組療效比較 見表2。結(jié)果示治療組痊愈率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療5d療效比較（n）

2.3 兩組患者呼吸機使用時間與療程比較 見表3。結(jié)果示治療組呼吸機使用時間及療程均短于對照組（P＜0.05）。

表3 呼吸機使用時間與療程比較（±s）

表3 呼吸機使用時間與療程比較（±s）

組 別 n 呼吸機使用時間（h） 療程（d）治療組 30 38.9±30.7△ 5.6±3.1△對照組 30 59.5±43.6 7.7±3.8

3 討論

銀環(huán)蛇毒含有α銀環(huán)蛇毒和β銀環(huán)蛇毒，α銀環(huán)蛇毒為突觸后神經(jīng)毒，可與運動終板的乙酰膽堿受體結(jié)合，使乙酰膽堿失去作用，骨骼肌不能興奮收縮；β銀環(huán)蛇毒為突觸前神經(jīng)毒，能抑制運動神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿。銀環(huán)蛇含有兩種神經(jīng)毒，對神經(jīng)肌肉接頭的傳導有雙重阻斷作用，故被銀環(huán)蛇咬傷后，其毒素能很快阻斷神經(jīng)肌肉的接頭，使患者呼吸肌迅速出現(xiàn)弛緩型麻痹，導致急性呼吸衰竭，如搶救不及時，很快即可死亡。

抗蛇毒血清的發(fā)明和使用，極大地降低了蛇傷死亡率。注射抗銀環(huán)蛇毒血清、使用呼吸機輔助通氣，使以前有極高死亡率的銀環(huán)蛇咬傷的救治成功率大為提高，死亡病例已經(jīng)很少，本研究中所有患者最終均治愈，無一例死亡。但是，抗蛇毒血清只對體內(nèi)游離的蛇毒有中和效應，對已經(jīng)與靶器官結(jié)合的蛇毒，以及已經(jīng)產(chǎn)生的中毒效應無能為力。本研究說明，在綜合治療基礎(chǔ)上，加用黃芪注射液足三里注射治療銀環(huán)蛇咬傷所致呼吸衰竭有更好療效，能改善通氣，提高療效，縮短呼吸機使用時間，縮短療程，具有良好現(xiàn)實意義。雖然由于倫理學的限制，本研究未能設(shè)計單用穴位注射治療組（不用抗蛇毒血清）進行對比觀察，但在缺乏血清的基層醫(yī)院，黃芪注射液足三里注射不失為治療蛇傷所致呼吸衰竭的一種可供選擇的特色療法。

足三里為足陽明胃經(jīng)要穴，《素問·痿論》篇有“脾主身之肌肉”和“治痿獨取陽明”之論，中醫(yī)學把足三里作為治療肌肉痿弱不用的要穴。有研究發(fā)現(xiàn)電針足三里可增強大鼠神經(jīng)—肌肉接頭的傳遞功能［5］，針刺足三里可使肺通氣量和耗氧量明顯增加［6］。另一項研究發(fā)現(xiàn)針刺家兔足三里有顯著抗組胺作用［5］，該作用能對抗蛇毒引起的過敏樣反應，緩解蛇毒引起的喉頭水腫和支氣管痙攣，從而改善通氣。而黃芪為補氣之圣藥，也常被用于治療肌肉無力之證?，F(xiàn)代研究顯示黃芪注射液能延長小鼠中樞、神經(jīng)—肌肉接頭和骨骼肌出現(xiàn)疲勞的時間［7］。以上研究說明針刺足三里、注射黃芪注射液，可能對抗和糾正神經(jīng)毒蛇咬傷所致的外周肌肉麻痹和呼吸衰竭。黃芪注射液足三里注射，既有足三里針刺的效應，又有黃芪的藥理作用，綜合療效更好。本研究證實了黃芪注射液足三里注射對銀環(huán)蛇咬傷所致呼吸衰竭的療效，值得推廣應用。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（第3輯）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：47-49.

［2］藍海，陳遠聰.中國毒蛇及蛇傷救治［M］.上海：科學技術(shù)出版社，2008：535-540，579-582.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會蛇傷急救學組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（1）：18.

［4］宋志芳.實用呼吸機治療學［M］.科學技術(shù)文獻出版社，2010：311，358-359.

［5］沈自尹.中醫(yī)理論現(xiàn)代研究［M］.江蘇：江蘇科學技術(shù)出版社，1988：294.

［6］馮起國，馬鐵明.電針足三里對MG大鼠神經(jīng)—肌肉接頭傳遞的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1998，25（2）：92-94.

［7］田吉梅，藺艷.黃芪對小鼠中樞、神經(jīng)-肌接頭和肌疲勞及骨骼肌ATP酶活性的影響［J］.湖北中醫(yī)雜志.2006，28（4）：9-10.

Clinical Study of Astragalus Injection at Zusanli Acupoint Treating Respiratory Failure Caused by Coral Snakebite

ZENG Zhongyi，LIU Lei，WANG Suhong，et al.
Shenzhen Hospital Affiliated to Guangzhou University of TCM，Guangzhou，Shenzhen 518033，China

Objective：To study the clinical effect of astragalus injection at Zusanli acupoint treating respiratory failure caused by coral snakebite.Methods：60 patients were randomly divided into treatment group and control group.The control group was given conventional treatment.In additional to conventional treatment，the treatment group was given astragalus injection at Zusanli acupoint.Changes of arterial blood PaO2，PaCO2，and pH of the two groups were compared after 24 h.Clinical effects of the two groups were also compared 5 d later.The period of treatment and the time of using ventilator were compared after treatment.Results：PaO2and PaCO2of the two groups have obvious differences after treatment（P＜0.05）.There was little difference on pH between both groups（P＞0.05）.The clinical effect of treatment group was better than that of control group（P＜0.05）.The period of treatment and the average time of using ventilator were significantly lower in treatment group than those in control group（P＜0.05）.Conclusion：Astragalus injection at Zusanli acupoint has good effect treating respiratory failure caused by coral snakebite.It can significantly improve ventilation，reduce the time of using ventilator，and shorten the period of treatment.

Respiratory failure；Coral Snakebite；Acupoint injection

R563.8

B

1004-745X（2014）10-1826-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.021

2014-06-27）

廣東省深圳市科技計劃項目（201202153）