張 健，鄧 芳，張世勇，彭其勝，舒德忠，穆 瑤

（重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000）

銅綠假單胞菌是引起院內(nèi)感染的主要條件致病菌之一，在醫(yī)院中分布廣泛。由于該菌具有比較特殊的細胞壁和細胞膜結構，對許多抗菌藥物存在天然耐藥和多種耐藥機制，已成為臨床治療的一大難題。筆者對2007年至2011年間我院細菌室從臨床各種標本中分離的銅綠假單胞菌進行回顧性分析，探討銅綠假單胞菌臨床分布特點及耐藥趨勢，為臨床治療提供科學依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

銅綠假單胞菌來源于2007年至2011年我院細菌室從臨床各種標本中分離的細菌培養(yǎng)標本，主要為痰液、創(chuàng)面分泌物、血液、尿液、胸腔積液、引流液等。對各種標本進行接種、分離均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行，用 Micro Scan A/s-4自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定。藥物敏感性試驗采用美國DADE公司生產(chǎn)的Micro Scan A/s-4型藥敏測試儀，按儀器操作說明進行，儀器自動分析12種抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC），藥物敏感性試驗結果判定符合美國臨床試驗標準化委員會（CLSI）標準，以PAEATCC 27853為質(zhì)控菌株（重慶市臨床檢驗中心）。采用上海金仕達衛(wèi)寧軟件有限公司數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌在臨床菌株中的構成比

2007年至2011年，銅綠假單胞菌在臨床菌株中的構成比逐年升高，但2011年的構成比比前幾年有顯著下降。見表1。

表1 銅綠假單胞菌在臨床菌株中的構成比

2.2 銅綠假單胞菌在標本中的分布

結果見表 2，可見臨床標本以痰為主，連續(xù) 5年分離率占80.0%以上，位居第1，提示感染仍以呼吸道感染為主，其次是創(chuàng)面分泌物、血液及尿液等。

2.3 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2007年至2011年，銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物均產(chǎn)生了不同程度的耐藥。耐藥率最高的是頭孢噻肟，最低的是阿米卡星；除氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率呈遞減之外，其他藥物的耐藥率基本穩(wěn)定，見表3。

表2 銅綠假單胞菌在不同標本中的分布[株（%）]

表3 2007年至2011年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

3 討論

銅綠假單胞菌是非發(fā)酵菌屬中最常見的細菌，在醫(yī)院中分布廣泛，常引起院內(nèi)免疫力低下的患者感染，是醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一。近年來，由于各種器械性、侵入性治療操作較多及抗菌藥物大量不合理地應用，該菌已成為下呼吸道感染、重癥加強護理病房(ICU)感染的首要病原菌。本研究結果顯示，2007年至2011年間我院從各類標本中分離的銅綠假單胞菌菌株數(shù)中，臨床菌株所占比率呈逐年上升趨勢，2011年有顯著性下降。痰液標本中檢出最多，連續(xù)5年分離率都在80.00%以上，位居第1，其次是創(chuàng)面分泌物。結果表明，我院銅綠假單胞菌的感染主要以呼吸道感染和傷口感染為主，與文獻報道一致[1-2]。

銅綠假單胞菌具有比較特殊的細胞壁和細胞膜結構，對許多抗菌藥物存在天然耐藥和多重耐藥性，其耐藥機制較復雜。主要有形成生物被膜、外膜通透性低、外膜孔蛋白缺失、主動外排泵系統(tǒng)等，易產(chǎn)生交叉耐藥和多重耐藥[3]，治療十分棘手。本試驗藥物敏感性試驗結果顯示，5年間，銅綠假單胞菌總體耐藥率處于較高水平。平均耐藥率大于50%的抗菌藥物有頭孢噻肟（67.50%）、頭孢曲松（64.84% ）、妥布霉素（51.82% ）、慶大霉素（51.22% ），其中對頭孢噻肟耐藥率最高，2010年耐藥率高達87.69%；對阿米卡星耐藥率最低，2011年耐藥率為8.33%，其次哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶。除頭孢曲松逐年上升，氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南呈遞減之外，其他藥物的耐藥率基本穩(wěn)定。內(nèi)酰胺類藥物作為CLSI推薦使用治療銅綠假單胞菌最主要的抗菌藥物，由于臨床上大劑量，長期使用或濫用抗生素，導致我院治療銅綠假單胞菌的關鍵藥品均產(chǎn)生了不同程度的耐藥，平均耐藥率均在35%以上，但其耐藥率仍是相對較低的藥物，仍為我院治療銅綠假單胞菌重癥感染的有效藥物。碳青霉烯類是目前抗菌譜最廣的β-內(nèi)酰胺類抗生素，可有效抑制大多數(shù)的革蘭陰性菌的生長，特別是能有效治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌所致的感染[4]，也是治療銅綠假單胞菌重癥感染的首選抗生素之一。由于長期大量使用，呈現(xiàn)較高的耐藥率。本研究顯示，亞胺培南平均耐藥率達到38.45%，過度使用是導致其耐藥增高的主要誘因。因此，臨床嚴格控制該類藥物使用，避免廣泛應用導致耐藥菌株的產(chǎn)生；對于氨基苷類阿米卡星，體外敏感率最高，但對銅綠假單胞菌呼吸道感染者，其療效不佳。因阿米卡星在肺組織中藥物濃度很低，從而限制了其在臨床中的使用；喹諾酮類抗菌藥物對包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌的作用較突出，因其使用方便，在臨床廣泛應用，其代表藥環(huán)丙沙星的平均耐藥率為43.78%，最高達52.00%，臨床應慎重選用。有報道，臨床上單一使用環(huán)丙沙星藥物可導致多重耐藥菌的出現(xiàn)，并且耐藥機制呈現(xiàn)多樣化[5]。這也是銅綠假單胞菌產(chǎn)生高度耐藥和多重耐藥的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，2011年銅綠假單胞菌菌株數(shù)，臨床菌株構成比，針對各種抗菌藥物的耐藥率相對前4年有顯著性下降。其原因一方面可能與加強醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識的培訓，院感意識增強有關；另一方面與我院2010年積極開展《加強抗菌藥物合理應用專項整治》活動，從而更加規(guī)范抗菌藥物的合理使用有關。說明合理使用抗菌藥物可減少耐藥菌株的產(chǎn)生及傳播。與文獻報道抗菌藥物的廣泛及不合理應用是造成細菌耐藥及傳播的主要原因一致[6]。

綜上所述，5年來銅綠假單胞菌菌株數(shù)、菌株構成比逐年增長，對常用抗菌藥物呈現(xiàn)較高的耐藥性。為控制銅綠假單胞菌菌株數(shù)、耐藥性增長，應加強醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識的培訓，嚴格落實醫(yī)院感染控制措施，保護易感人群，定期通報該菌的臨床分布及藥敏狀況，防止耐藥菌的流行。臨床醫(yī)師應依據(jù)藥敏試驗結果選擇有效的抗菌藥物進行治療，提高抗感染療效，降低銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性。

參考文獻：

[1]寧立芬，汪玉珍，謝 彬，等.286株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（4）：458-460.

[2]廖 軼，趙德軍.醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析[J].西南軍醫(yī)，2009，11（3）：468-469.

[3]趙書平，姜梅杰，田 鑫，等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌金屬 -內(nèi)酰胺酶基因研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（11）：1 509-1 511.

[4]周文聰，饒冠利，吳曉燕.耐碳青霉烯類的革蘭陰性桿菌耐藥性及產(chǎn)金屬酶分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20（12）：3 401-3 403.

[5]劉 洋，蔣偉燕，楊錦紅，等.臨床分離銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星體外誘導相關耐藥基因分析[J].中國抗生素雜志，2012，37（7）：528-535.

[6]Yagupsky P.Selection of antibiotic-resitant pathogens in the community[J].Pediatr Infect Dis J，2006，48(8)：161-178.