洪瀾，賀國麗，楊舒盈

(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311)

妊娠合并宮頸癌10例臨床分析

洪瀾，賀國麗，楊舒盈

(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311)

目的總結(jié)妊娠合并宮頸癌的臨床特點及診治經(jīng)驗。方法回顧性分析2002年1月至2012年1月海南省人民醫(yī)院10例妊娠合并宮頸癌患者的臨床特征、診治情況及預后，并結(jié)合文獻復習。結(jié)果10例患者中8例妊娠期診斷合并宮頸癌，2例產(chǎn)后診斷；臨床癥狀表現(xiàn)為接觸性陰道出血及不規(guī)則陰道出血；9例直接行廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中出血量400～800 ml，1例引產(chǎn)后行放療；Ⅰb期4例，Ⅱb期2例，Ⅱa期4例，病理類型均為鱗癌。結(jié)論首次產(chǎn)檢陰道篩查對于及時檢出妊娠合并宮頸癌非常重要，Ⅱb期以下患者及時選擇合理的治療方式可獲得較好的效果。

妊娠；宮頸癌；篩查；治療

妊娠合并宮頸癌是指妊娠期、產(chǎn)時、產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，這一觀點首次由Sood等[1]提議，已被國內(nèi)外婦產(chǎn)科學者所接受.因涉及到孕婦的病情和胎兒存活問題的雙重要求，處理方案較復雜。有學者陸續(xù)探索新的治療思路提高胎兒的生存機會，但目前尚無統(tǒng)一的診療規(guī)范和指南。本文就我院10例妊娠合并宮頸癌患者的治療經(jīng)驗并結(jié)合文獻進行分析，探討其篩查和治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2002年1月至2012年1月10年間海南省人民醫(yī)院婦科收治的10例妊娠合并宮頸癌患者，年齡28～36歲，中位年齡32歲。臨床癥狀表現(xiàn)為接觸性陰道出血或反復不規(guī)則陰道出血。

1.2 輔助檢查對于產(chǎn)檢篩查發(fā)現(xiàn)宮頸表面腫物者，均直接行陰道鏡下宮頸活檢，病理明確診斷，結(jié)合產(chǎn)檢確定臨床分期，制定個性化治療方案。

1.3 治療方法10例患者中孕期診斷8例，產(chǎn)后診斷2例。1例因死胎行剖宮取胎后補充放療；9例直接行廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中7例孕期患者未行剖宮產(chǎn)，直接行子宮根治術(shù)，9例中術(shù)后補充放化療5例，補充放療4例；手術(shù)經(jīng)過順利，出血量400～800 ml。

2 結(jié)果

2.1 病理10例病理類型均為鱗癌，低分化8例，中分化2例。宮頸Ⅱa期4例，其中2例陰道切緣陽性，脈管內(nèi)見癌栓，另2例淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。宮頸Ⅱb期2例，其中1例孕足月死胎剖宮取胎+骶韌帶活檢后行放療，骶韌帶活檢病理陽性。宮頸Ⅰb期4例，浸潤宮頸管壁肌層未超過1/2，未見其他部位轉(zhuǎn)移，見表1。

表1 10例妊娠合并宮頸癌患者的臨床和病理資料

2.2 預后隨訪時間截止至2012年8月1日，結(jié)束治療后隨訪時間為12個月～9年4個月，平均4年。8例存活至今，2例產(chǎn)后診斷Ⅱa期患者均在治療后1年左右出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

3.1 妊娠與宮頸癌的相互影響宮頸癌本身一般不影響胎兒的發(fā)育，但往往因提前終止妊娠可導致早產(chǎn)兒、低體重兒的出生，妊娠期間的手術(shù)治療和化療可引起流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等概率增加，晚期宮頸癌因陰道大出血及惡液質(zhì)影響胎兒發(fā)育。妊娠期婦女血流豐富，體內(nèi)激素的改變抑制了機體的免疫功能，癌細胞相對容易轉(zhuǎn)移擴散，選擇生育而延期治療可能導致預后不良。Nisker等[2]報道妊娠合并宮頸癌患者49例，5年生存率為69.8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.5%，與非妊娠的宮頸癌比較5年生存率降低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高?？梢?，妊娠合并宮頸癌的轉(zhuǎn)移和復發(fā)風險之高。

3.2 妊娠合并宮頸癌的篩查與診斷宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤，Hunter等[3]報道妊娠期宮頸癌的發(fā)生率是每萬次妊娠1.5～12例。劉勇等[4]報道妊娠合并宮頸癌13例其中5例Ⅰa1期均無癥狀，行TCT篩查發(fā)現(xiàn)異常，行陰道鏡檢查及宮頸活檢病理診斷。本組10例中有4例直到出現(xiàn)癥狀時就診才診斷為Ⅰb期。因此，對妊娠期婦女行宮頸癌篩查非常重要。妊娠合并宮頸癌的臨床表現(xiàn)與非妊娠期患者無明顯特異癥狀，早期容易與先兆流產(chǎn)混淆而導致誤診、漏診。筆者認為，對妊娠期出血者行陰道窺鏡檢查，懷疑有宮頸病變時按照宮頸病變?nèi)A梯步驟進行篩查，發(fā)現(xiàn)宮頸明顯病灶則直接行陰道鏡下宮頸活檢，若陰道鏡宮頸活檢仍不能排除宮頸浸潤癌者需行宮頸錐切術(shù)明確診斷，但對有較高的母兒并發(fā)癥者應盡量避免。

3.3 妊娠合并宮頸癌的治療妊娠合并宮頸癌除了遵循非妊娠宮頸癌的治療原則外，還需要結(jié)合胎兒的孕周和孕婦的生育愿望等綜合考慮[5]。目前無統(tǒng)一治療規(guī)范，個性化治療尤為重要，國內(nèi)外學者推薦不耽誤病情的情況下，在提高早中期妊娠胎兒的生存機會方面進行新的探索，其中，延遲治療是常用的策略之一。

3.3.1 保留胎兒患者的處理2011年NCCN指南指出[6]：無論妊娠何時發(fā)現(xiàn)的宮頸錐切切緣陰性的Ⅰa1期妊娠婦女，均可追蹤至妊娠晚期；對Ⅰa2期或更晚期病例，于妊娠20周前一經(jīng)診斷應立即治療；妊娠20～28周診斷的Ⅰa2期和Ⅰb1期和妊娠28周后診斷的Ⅰa2期及更晚期可等待胎兒成熟后予以治療。因此，對孕周＞20周的宮頸癌Ⅰ期、癌腫直徑＜4.0 cm者，可考慮延期治療，等待胎兒至具有體外存活能力時終止妊娠，同時或延后再治療宮頸癌。對Ⅱb期以上的晚期宮頸癌者不建議延期治療。對于早孕期的宮頸癌患者，傳統(tǒng)觀點認為一經(jīng)診斷，立即終止妊娠積極治療。近年有學者的新觀點認為對迫切要求保留胎兒者也可以考慮延期治療。對于Ⅰb期病灶直徑＜2.0 cm的早孕期者，Gemann等[7]認為經(jīng)充分的評估沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也可延遲至胎兒能存活后再治療，他們通過對48例延遲6個月以上再治療患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，延遲治療對預后沒有明顯不良影響。妊娠期行宮頸廣泛切除術(shù)以及新輔助化療的應用增加了早孕期宮頸癌胎兒存活的幾率。0王建六等[8]認為在早孕期間對Ⅰb期前的宮頸癌患者經(jīng)CT、MRI證實無盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如渴望繼續(xù)妊娠并保留生育功能，在妊娠期行廣泛性宮頸切除術(shù)可增加胎兒成活率，但流產(chǎn)率較高。新輔助化療的藥物對胎兒的發(fā)育影響限制了其應用，文獻報道的病例較少，尚處在探索階段。

3.3.2 放棄胎兒患者的處理對宮頸癌Ⅱb期以上者首先放療，早期妊娠者可直接行放療，一般于放療的20～24 d，放療量達34 Gy(25～40 Gy)時，可造成流產(chǎn)，并于流產(chǎn)后3 d繼續(xù)放療；中期妊娠行剖宮取胎術(shù)，術(shù)后2周開始放療。對宮頸癌Ⅱb期以下有手術(shù)治療機會者，早孕期可直接按非孕期處理，中晚期則行引產(chǎn)后或剖宮取胎后按非孕期處理，Watanabe等[9]回顧分析了12例妊娠合并宮頸癌行子宮根治術(shù)的治療策略，其中4例直接手術(shù)，8例剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)，認為孕期無論直接手術(shù)還是剖宮產(chǎn)后再行手術(shù)都是安全的。本報道9例手術(shù)者均為孕中期，直接行根治性子宮切除術(shù)，手術(shù)順利，出血量不多，直接手術(shù)比引產(chǎn)后再手術(shù)可避免引產(chǎn)的痛苦。

綜上所述，妊娠合并宮頸癌的發(fā)病率有上升之勢，孕前的篩查和孕早期陰道檢查在臨床上更容易實施，治療策略方面，制定個性化的治療方案尤為重要。孕早期宮頸癌保留胎兒的治療尚在探索中，放棄胎兒的孕中期且可手術(shù)治療者直接手術(shù)治療，有助于避免引產(chǎn)的痛苦。

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A clinical analysis of 10 cases of cervical cancer complicat pregnancy.

HONG Lan,HE Guo-li,YANG Shu-ying.Department of Gynecology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and experiences in diagnosis and treatment of cervical cancer complicating pregnancy.MethodsClinical characteristics,diagnosis,treatment and prognosis were analyzed in 10 cases of pregnant women with cervical cancer who admitted to People's Hospitalof during January 2002 to January 2012 retrospectively,and the literatures were reviewed.ResultsEight out of 10 cases were diagnosed as pregnancy complicating cervical cancer,among which 2 cases were diagnosed postpartum.Clinical symptoms were characterized as sexual contact vaginal bleeding and irregular vaginal bleeding.9 cases received extensive hysterectomy and bilateral salpingectomy combined with pelvic lymph node cleaning operation with an intraoperative blood loss of 400～800 ml,and another 1 case accepted radiation therapy after induction of labor.4 cases ofⅠb stage, 2 cases ofⅡb stage,and 4 cases ofⅡa stage were further confirmed,where the pathological types were all revealed as squamous cell carcinomas.ConclusionVagina screening in the first prenatal care examination is very important for timely detection of cervical cancer complicating pregnancy,and patients withⅡb stage or below can obtain better effect with a rational treatment in time.

Pregnancy;Cervical cancer;Screening;Treatment

R714.259

A

1003—6350（2014）19—2917—03

2013-08-21)

海南省自然科學基金資助（編號：813209）；海南省衛(wèi)生廳立項課題（編號：2012PT-09）

洪瀾。E-mail：honglan625402542@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1148