查露露，徐恩五，何哲，李俊璞

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣東廣州510010)

記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的術(shù)后疼痛觀察

查露露，徐恩五，何哲，李俊璞

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣東廣州510010)

目的評估多發(fā)肋骨骨折患者應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器行手術(shù)內(nèi)固定后的疼痛改善程度，探討記憶合金環(huán)保器的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性收集2010年10月至2011年4月間我科30例予以記憶合金環(huán)抱器行手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者的相關(guān)資料，并與2009年11月至2010年9月間在我科予以非手術(shù)治療的30例多發(fā)肋骨骨折患者的術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥用量進行比較，對患者進行隨訪，評估其遠期治療效果。結(jié)果手術(shù)組患者術(shù)程順利，均一次手術(shù)成功，全部臨床愈合出院，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)組與非手術(shù)組患者治療后疼痛評分分別為(4.0±1.1)分、(6.5±0.7)分，鎮(zhèn)痛藥用量分別為(37.7±7.2)mg、(65.5±5.3)mg，兩組數(shù)據(jù)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出院后一年隨訪結(jié)果顯示，所有手術(shù)組患者均未出現(xiàn)胸部疼痛及其余不適，非手術(shù)組有6例出現(xiàn)不同程度的胸部疼痛，經(jīng)對癥治療后緩解。結(jié)論應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器固定多發(fā)肋骨骨折可靠易行，可顯著減輕患者疼痛，有助于改善患者預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

多發(fā)肋骨骨折:連枷胸；內(nèi)固定；環(huán)抱式固定器

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見的病情，而多根多處肋骨骨折引起的連枷胸可嚴(yán)重影響患者的呼吸、循環(huán)功能，成為胸部創(chuàng)傷早期死亡的六大原因之一[1]。胸帶固定及呼吸機內(nèi)固定等傳統(tǒng)治療方法均存在治療周期長、疼痛明顯、并發(fā)癥高等缺點[2]，而術(shù)后疼痛無疑是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后的一個重要因素。相關(guān)文獻表明，急診外科系統(tǒng)對手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折的臨床價值認(rèn)識度不高，對手術(shù)內(nèi)固定的時機選擇及適應(yīng)證也未形成共識[3]，多數(shù)醫(yī)生仍然傾向于選擇保守治療。本文擬通過對我科30例予以記憶合金環(huán)抱器行手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者的疼痛改善程度及鎮(zhèn)痛藥用量進行回顧分析，并與既往非手術(shù)治療患者進行比較，評價記憶合金環(huán)抱器的治療優(yōu)勢，為手術(shù)固定多發(fā)肋骨骨折提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年11月至2011年4月我科收治的多發(fā)肋骨骨折患者共60例，均因外傷所致。2009年11月至2010年9月采用非內(nèi)固定手術(shù)治療的30例(非內(nèi)固定組)患者中男性21例，女性9例，年齡(43.4±4.7)歲；合并血氣胸17例，連枷胸應(yīng)用呼吸機8例，術(shù)前疼痛評分(8.2±0.7)分；2010年10月至2011年4月采用記憶合金環(huán)抱器行肋骨內(nèi)固定術(shù)治療的30例(內(nèi)固定組)患者中男性24例，女性6例，年齡(41.1±5.2)歲；合并血氣胸20例，連枷胸應(yīng)用呼吸機7例，術(shù)前疼痛評分(6.9±0.8)分。

1.2 手術(shù)治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備先給予吸氧、制動、止痛、祛痰、預(yù)防感染等常規(guī)處理。有指征者予以胸腔閉式引流。連枷胸[6]造成的反常呼吸者應(yīng)用機械通氣支持治療。

1.2.2 手術(shù)方法氣管插管全麻下手術(shù)，健側(cè)臥位，根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)量以及美容要求選擇相應(yīng)的手術(shù)切口。切開皮膚[4]，鈍性分離肌肉，切開骨膜，游離、顯露骨折斷端兩側(cè)各約3 cm。巾鉗牽引斷端兩側(cè)，解剖復(fù)位后選擇相應(yīng)型號記憶合金環(huán)抱式肋骨固定器(蘭州西脈記憶合金有限公司生產(chǎn))，冰水浸泡后用撐開鉗撐開環(huán)抱器齒臂，迅速置于骨折斷端上方，熱鹽水濕敷，環(huán)抱器自動收緊環(huán)抱骨折斷端，檢查環(huán)抱器固定在位。需要胸腔探查者同期行止血、清除血塊或切除病變肺葉。胸內(nèi)操作結(jié)束后常規(guī)放置胸腔引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 非手術(shù)治療方法綜合應(yīng)用胸骨護板、加壓包扎、機械通氣固定等方法，合并血、氣胸者常規(guī)放置胸腔閉式引流管，常規(guī)抗感染，鼓勵患者咳嗽排痰，嚴(yán)密觀察病情變化并及時處理并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組的疼痛感覺和鎮(zhèn)痛藥用量。疼痛感覺采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)。由患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在疼痛標(biāo)尺(0代表無疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛)上某一點作記號，以從起點至記號處的距離長度表示疼痛的程度。如患者活動困難，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的肢體授意代為標(biāo)記，記錄術(shù)后5 d疼痛主觀評分的平均值。鎮(zhèn)痛藥用量即每例患者鹽酸哌替啶注射液總用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利出院，手術(shù)組病例術(shù)程順利，均一次手術(shù)成功，全部臨床愈合出院，影像學(xué)檢查示胸廓恢復(fù)良好(見圖1～2)，所有患者無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)組患者與非內(nèi)固定組患者術(shù)后VAS評分分別為(4.0±1.1)分、(6.5±0.7)分，鹽酸哌替啶用量分別為(37.7±7.2)mg、(65.5±5.3)mg。與非內(nèi)固定組比較，手術(shù)組術(shù)后疼痛視覺模擬評分低、鎮(zhèn)痛藥用量少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出院后一年進行隨訪，所有手術(shù)組患者均未訴出現(xiàn)胸部疼痛及其余不適，非手術(shù)組有6例出現(xiàn)不同程度的胸部疼痛，經(jīng)對癥治療后可緩解。

圖1 術(shù)前胸部CT示右側(cè)胸廓塌陷

圖2 術(shù)后第1天床邊X片示右側(cè)胸廓重塑良好

3 討論

本組資料結(jié)果顯示，應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器行手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折，患者術(shù)后疼痛輕，鎮(zhèn)痛藥用量少，其在恢復(fù)患者胸廓完整性和穩(wěn)定性的同時消除了骨折斷端的異常刺激，有效緩解了疼痛，有助于患者咳嗽咳痰，減少了肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，患者的預(yù)后得到顯著改善。

目前肋骨骨折的傳統(tǒng)治療方法包括胸帶、胸部護板固定、胸壁外牽引、呼吸機內(nèi)固定等，需要制動、長期臥床，延長住院時間，同時劇烈的疼痛也促進了肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上控制疼痛的方法包括藥物痛、理療、鎮(zhèn)痛泵等，但這些方法療效短、易產(chǎn)生依賴、副作用大，不利于患者的康復(fù)。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對肋骨骨折行手術(shù)內(nèi)固定治療[5]。(1)手術(shù)器械的選擇：目前的手術(shù)內(nèi)固定材料包括接骨板、記憶合金環(huán)抱器、髓內(nèi)釘、A-O鋼板等。臨床經(jīng)驗表明記憶合金環(huán)抱器具有更為牢靠的固定效果，很少發(fā)生松脫偏位、翻轉(zhuǎn)，更適合固定斜行骨折或粉碎性骨折，成為目前臨床上應(yīng)用較多的手術(shù)固定器械。(2)手術(shù)入路：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定骨折部位，設(shè)計手術(shù)切口，置入肋骨固定器。此法定位準(zhǔn)確，切口小，恢復(fù)快。(3)手術(shù)適應(yīng)證：對于疼痛敏感，追求高生活質(zhì)量，不能忍受長時間限制活動的患者，可考慮實行手術(shù)內(nèi)固定治療。

綜上所述，對于多發(fā)肋骨骨折患者，應(yīng)用記憶合金環(huán)抱器行手術(shù)治療具有非手術(shù)治療不可比擬的優(yōu)勢，不僅操作簡單，固定效果可靠，手術(shù)時間短，更能有效降低患者的術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛藥用量顯著降低，明顯改善患者預(yù)后的同時使得患者的主觀感受更加舒適，依從度更高，值得臨床大力推廣。

參考資料：

[1]周甜.心胸外科患者術(shù)后疼痛評估和護理對策[J].現(xiàn)代中西結(jié)合雜,2007,16(13):1846-1847.

[2]Carbognani P,Cattelani L,Bellini G,et al.A technical proposal for the complex flail chest[J].Ann Thorac Surg,2000,70(1):342-343.

[3]顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2003:553-556.

[4]孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:516-519.

[5]孫居仙,徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評價[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(3):275-277.

[6]張沛剛,馬秉靈,賀丕瑞,等.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的綜合治療分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(3):200-202.

R683.1

B

1003—6350（2014）20—3061—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1200

2014-02-28)

廣東省產(chǎn)學(xué)研結(jié)合項目(編號：2012B091100472)

李俊璞。E-mail：LLJJPP112233@163.com