陳小紅，吳桂深，葉晴，梁宏開(kāi)，袁園

（中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、血液凈化中心3，廣東 中山 528403）

不同劑量連續(xù)性血液濾過(guò)治療膿毒癥療效觀察

陳小紅1，吳桂深2，葉晴3，梁宏開(kāi)2，袁園2

（中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、血液凈化中心3，廣東 中山 528403）

目的探討不同劑量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療膿毒癥的效果。方法112例膿毒癥致急性腎損傷(AKI)患者隨機(jī)分為三組，即標(biāo)準(zhǔn)(傳統(tǒng))劑量血液濾過(guò)組34例(A組)、高劑量血液濾過(guò)組36例(B組)和超高劑量血液濾過(guò)組42例(C組)，置換液量分別為35 ml·kg-1·h-1，50·kg-1·h-1，70·kg-1·h-1，血流量為160～250 ml/min，每天持續(xù)進(jìn)行10 h以上。三組于治療前、治療后24 h進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并檢測(cè)和比較其腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、胱抑素C(Cys C)、血清降鈣素原(PCT)水平以及三組患者實(shí)際28 d病死率。結(jié)果B、C組經(jīng)治療24 h后APACHEⅡ評(píng)分值有明顯下降(P＜0.05)，C組較其他兩組下降更明顯(P＜0.05)；A組治療24 h后只有胱抑素C明顯下降(P＜0.05)，B、C組腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6、胱抑素C、血清降鈣素原4項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降(P＜0.05)，治療24 h后三組比較，隨著治療劑量增加，4項(xiàng)指標(biāo)下降幅度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；三組28 d病死率分別為35.3%、27.8%、14.3%，C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論采用超高劑量血液濾過(guò)治療膿毒癥能夠更加有效清除炎性體液介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，緩解病情改善預(yù)后。

膿毒癥；連續(xù)性血液濾過(guò)；治療劑量

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1139

膿毒癥是感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，盡管早期給予嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及積極液體復(fù)蘇、控制感染等集束化治療，仍有許多患者繼發(fā)多器官功能不全綜合征(Multi-organs dysfunction syndrome，MODS)，死亡率居高不下。其中急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)發(fā)生率高達(dá)48%，病死率為73%[1]。血液凈化目前已成為膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但是血液凈化治療膿毒癥的治療時(shí)機(jī)如何把握，選擇哪一種技術(shù)模式，治療中治療劑量的大少、治療時(shí)間的長(zhǎng)短如何確定等問(wèn)題仍存在較大的爭(zhēng)議。本研究擬對(duì)連續(xù)性血液凈化(Continuous venovenous hemofiltration，CVVH)在膿毒癥治療中最佳劑量進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2013年6月中山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的112例由各種病因?qū)е碌哪摱景Y患者，均符合2001年華盛頓“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，有明確或可疑的感染存在，并有SIRS表現(xiàn)中的兩項(xiàng)或以上。所有病例均達(dá)到AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照2005年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組在阿姆斯特丹舉行第一次會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn))，即腎功能在48 h內(nèi)迅速減退，血肌酐升高絕對(duì)值≥26.4μmol/L，或較基礎(chǔ)值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超過(guò)6 h。排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)[3]。112例患者中男性62例，女性50例；年齡18～76歲。原發(fā)病中重癥胰腺炎31例，肝膽道感染16例，重癥肺炎27例，多發(fā)傷8例，彌漫性腹膜炎5例，中毒7例，肝膿腫4例，敗血癥14例。112例患者隨機(jī)分為三組，即標(biāo)準(zhǔn)(傳統(tǒng))劑量血液濾過(guò)組34例(A組)、高劑量血液濾過(guò)組36例(B組)和超高劑量血液濾過(guò)組42例(C組)。

1.2 治療方法所有患者均根據(jù)病情給予積極處理原發(fā)病及控制感染、抗休克、機(jī)械通氣、輸注血制品、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。治療過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝監(jiān)測(cè)；觀察各器官功能情況，定期檢測(cè)血漿炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。所有患者均選擇CVVH治療，每天持續(xù)10 h以上，應(yīng)用不同類型機(jī)器及配套的管路，采用AV600S血濾器，留置頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔導(dǎo)管，采用Port配方的置換液，以前稀釋方式輸入，血流量設(shè)置為(160～250)ml/min，使用普通肝素抗凝，監(jiān)測(cè)活化凝血活酶時(shí)間(APTT)，根據(jù)病情及監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量，定期復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，根據(jù)中心靜脈壓、患者進(jìn)出量調(diào)整超濾量。三組治療劑量(每小時(shí)置換液量)不同，其中A組為35 ml·kg-1·h-1，B組為50 ml·kg-1·h-1，C組為70 ml·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標(biāo)三組于治療前、治療后24 h記錄體溫、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、氧合狀況、腎功能恢復(fù)情況等，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分；檢測(cè)腫瘤壞死因子α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、胱抑素C(Cys C)、血清降鈣素原(PCT)等指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)實(shí)際28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較三組患者的年齡、第一次APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B、C組經(jīng)治療24 h后APACHEⅡ評(píng)分值有明顯下降(P＜0.05)，C組治療24 h后APACHEⅡ評(píng)分較其他兩組下降更明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 三組患者治療前后腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6，胱抑素C、血清降鈣素原比較A組只有胱抑素C明顯下降(P＜0.05)，B、C組4項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降(P＜0.05)；治療后三組比較，隨著治療劑量增加，TNF-α、IL-6、Cys C、PCT下降幅度均有明顯差異(P均＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 三組患者的年齡、治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（，分）

表1 三組患者的年齡、治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（，分）

注：B、C組和A組比較aP＜0.05；C組和B組比較bP＜0.05，同組治療前后比較，cP＜0.05。

組別例數(shù)年齡(歲) A組B組C組治療后16.12±4.8 16.31±3.2c13.61±5.9abc34 36 42 40.37±17.21 43.23±12.18 37.78±15.29 APACHEⅡ評(píng)分治療前17.68±3.6 18.34±5.2 17.92±4.4

表2 三組患者治療前后腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6、胱抑素C、血清降鈣素原下降幅度比較()

表2 三組患者治療前后腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6、胱抑素C、血清降鈣素原下降幅度比較()

注：B、C組和A組比較aP＜0.05；C組和B組比較bP＜0.05，同組治療前后比較，cP＜0.05。

組別(例數(shù)) A組(34) B組(36) C組(42)腫瘤壞死因子α(ng/L)治療前196.8±68.4 199.6±63.9 200.2±72.1治療后180.4±57.6 145.4±83.2ac111.2±70.8abc白細(xì)胞介素-6(ng/L)治療前123.5±49.2 130.4±53.3 112.8±68.1治療后117.3±44.7 94.9±48.1ac74.7±39.2abc胱抑素C(mg/L)治療前3.48±1.36 3.94±1.41 3.76±1.72治療后2.89±0.98c2.31±1.12ac1.74±1.36abc血清降鈣素原(ng/ml)治療前3.65±2.81 3.99±1.98 4.25±2.49治療后2.66±1.73 1.73±1.55ac1.13±1.04abc

2.3 三組患者28 d病死率比較A組28 d死亡12例，病死率為35.3%；B組死亡10例，病死率為27.8%；C組死亡6例，病死率為14.3%；C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

膿毒癥患者是ICU的常見(jiàn)重癥患者，其病死率高達(dá)60%[4]。膿毒癥之所以致原發(fā)病持續(xù)加重及遠(yuǎn)處臟器受損主要是因?yàn)樵诟鞣N病因刺激下,機(jī)體產(chǎn)生了過(guò)度的免疫反應(yīng)，釋放了大量的炎癥介質(zhì)，引起了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。其中：TNF-α、IL-6作為最早釋放的炎癥介質(zhì)之一，可激活單核細(xì)胞等釋放大量的炎癥介質(zhì)，形成逐級(jí)放大的“瀑布樣“連鎖反應(yīng)，TNF-α、IL-6及其介導(dǎo)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)在MODS、SIRS的發(fā)病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用[5]。此外，膿毒血癥患者降鈣素原水平明顯升高，升高水平與膿毒血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)[6]；而半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在AKI中可比血肌酐(sCr)更好地反映腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)變化[7]。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)應(yīng)用于重癥膿毒癥等危重病的療效目前已得到一致認(rèn)可，成為血液凈化治療重癥患者的主要模式。關(guān)于CVVH不同劑量方案與炎癥因子的清除效果、腎功能的恢復(fù)、預(yù)后間的關(guān)系目前研究不多，結(jié)果也不盡相同。有研究認(rèn)為CRRT的治療劑量分為“腎臟替代劑量”和“治療膿毒癥劑量”，前者置換率為1 400～2 400 ml/h(20.0～35.0 ml·kg-1·h-1)，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量；后者＞3 000 ml/h (42.8 ml·kg-1·h-1)，可稱為大劑量，多數(shù)研究結(jié)果支持采用大劑量CRRT治療AKI[8]。本研究采用三種不同劑量CVVH治療膿毒癥并發(fā)AKI患者，采用TNF-α、IL-6、Cys C、PCT為療效觀察指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)APACHEⅡ評(píng)分和28 d病死率，比較疾病危重程度及預(yù)后。

結(jié)果表明：與傳統(tǒng)劑量血液濾過(guò)比較，增加置換液量能夠更加有效地清除炎性體液介質(zhì)，有效地下調(diào)炎癥反應(yīng)；同時(shí)能清除代謝廢物、毒素和毒物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，也保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與藥物使用的輸液空間，以支持和輔助患者渡過(guò)免疫風(fēng)暴和危險(xiǎn)期；能有效緩解病情改善預(yù)后。實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持采用超高劑量血液濾過(guò)(置換液量為70 ml·kg-1·h-1)治療膿毒癥。本研究主要針對(duì)治療早期(CVVH治療第一個(gè)24 h前后)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ的研究，長(zhǎng)時(shí)間超高容量血液濾過(guò)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況還需要進(jìn)一步研究。

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1003—6350（2014）19—2898—02

2013-12-17)

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